曾科学　罗　力

关键词：碎石排出；ESWL术后推拿促进

上尿路结石是泌尿外科常见的疾病之一，目前大多数上尿路结石采用体外震波碎石(ESWL)方法治疗，治疗后的残留结石及碎石屑排出的时间是非手术治疗结石方法中最常见的术后问题。临床上应用推拿按摩手法可有效的促进结石排出，现将观察结果报道如下：

1、临床资料

1.1一般资料：全部病例均来自于作者医院行ESWL治疗上尿路结石的80例患者，采用随机数字表随机分为治疗组和对照组。其中治疗组40例，男22例，女18例；年龄最小2l岁，最大67岁，平均32.08+2.34岁。对照组40例，男19例，女21例；年龄最小17岁，最大72岁，平均31.69+1.98岁。

1.2诊断依据：采用《2005年欧洲泌尿外科年会泌尿系结石诊疗指南》(陈志强、谢立平编译)诊断标准。

1.3纳入标准：本实验选择上尿路结石ESWL术后的病人，所选病例均系简单结石，不涉及体积大和多发的复杂结石。主要是因为这样有利于实验分组和疗效对比的均衡性，使观察结果更加客观。再者，对复杂结石。尤其是碎石前置双“J”管和形成“石街”的病人尚缺乏推拿手法指导依据，未能形成指导意见，这也限制了对病例的选择。对复杂结石的推拿手法干预方式还有待于进一步研究和探讨，故病例的选择同时具备以下条件：

①首次发病；②病程<3个月；③单发结石；④碎石前无明显肾及输尿管积水或仅有轻度积水；⑤单次碎石成功，X线下最大颗粒不超过3mm；⑥无ESWL禁忌证。

1.4排除标准：①合并心血管、肝、肾、血液系统疾病等严重疾病，肝肾功能异常者。②不能随访者。

2、治疗方法

两组碎石后均休息6h，然后开始治疗，治疗组和对照组疗程均为两周。

2.1治疗组：实验组由指定医生按以下推拿手法对病人进行治疗：

2-1患者取俯卧位，顺、逆时针轻揉摩肾区各20次。

2-2推抚肾体表区5～8次。

2-3点、按肾俞、三焦俞、膀胱俞、三阴交各1分钟。

2-4双掌由上至下推擦腰大肌处。

2-5双掌轻揉腰骶处。

2-6单掌较快而重的揉摩八髋穴——骶骨处。

2-7患者改仰卧位，由上至下轻揉下腹部。

2-8点按关元、中极。

2-9拇指沿病变处的输尿管体表由上揉滑而下。

2-10再次点按三阴交穴2分钟结束。

每次治疗要求在30min左右，每天治疗2次，上午、下午各1次。由指定护士监督完成。

2.2对照组：对照组按一般常规护理，采用常规运动方式，上午、下午各1次。

2.3注意事项：治疗前先了解肾功能和结石部位以下有无梗阻。于ESWL术前1日服用缓泻剂，次日凌晨禁食水。两组均采用同一型号碎石机碎石，X线定位。肾结石和输尿管上、中段结石采用平卧位，输尿管下段结石采用俯卧位。ESWL冲击波电压3.0～9.8kV，放电次数根据结石大小、硬度、部位、冲击后监视器观察结石裂解情况而定，一般肾结石不超过4000次，输尿管结石不超过4500次。冲击频率为每分钟60次左右。单次碎石成功的判断标准为x线下结石最大颗粒直径不超过3mm。ESWL过程中给予心电监护和无创血压监护。碎石后病人日饮水量指定为2000ml，均服用尿石通颗粒1袋／次，3次／d。

2.4检测方法：病人于碎石后第3天和第7天各拍1次泌尿系平片(KUB)或B超检查，并与碎石前KUB对照以判断治疗效果。

2.5统计学处理：统计分析采用SPSS 12.0统计软件包进行。所得数据经统计学处理，组间疗效比较采用等级资料秩和检验，P<0.05认为差别有统计学意义，P<0.01认为差别有高度统计学意义。

3、疗效观察

3.1疗效评定标准

3.1.1治愈：眼见尿液中有大量结石排出，B超或KUB平片复查结石排净。

3.1.2显效：眼见尿液中有部分结石排出，B超或KUB平片复查结石明显变少，残余结石小于原结石的50％，伴或不伴位置下移。

3.1.3有效：眼见尿液中有少量结石排出B超或KUB平片复查结石变少，残余结石大于原结石的50％。肉眼可分辨出体积减小，或有明显的位置下移。

3.1.4无效：未见尿液中有结石排出，B超或KUB平片复查结石无明显变化者。

3.2治疗结果：治疗组总有效率为87.5％，对照组总有效率为67.5％，经卡方检验，两组差异有显著性意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

4、讨论

祖国医学把泌尿系结石归为淋证中之石淋、血淋、热淋等范畴，其病因病机是由于饮食不节、膏粱厚味，湿热之物，或烧酒炙脔过多，或房劳过度或喜怒不时，导致五脏功能失调、气血失和、阴阳失衡，影响到肾脏调节水液和膀胱气化功能，湿热下注或虚热内生，煎熬尿液，致尿液中晶体物质析出，沉积于肾、输尿管、膀胱等形成结石。肾虚而膀胱生热是其主要病机。如隋·巢元方《诸病源候论·淋病诸候》日：“诸淋由肾虚膀胱生热也，……饮食不节，喜怒不时，虚实不调，则脏腑不和，致肾虚而膀胱热也，”清·何梦瑶《医碥·淋》日：“淋证大概是肾虚膀胱生热，……砂淋。尿为热煎熬成砂石，如煮海水成盐。”目前中医界亦普遍认为肾虚湿热是泌尿系统结石的主要发病机制。由于湿热内阻于下焦，气机受阻，血行不畅，气滞血瘀，津液不行，则可致绞痛、积水；湿热之邪损伤血络，可导致尿血。其治疗以清热利湿，通淋化瘀，扶正排石为法。

推拿按摩腰腹部等穴位经络有改善泌尿系统微循环，促进利尿排石，并能促进输尿管蠕动频率加快，增大蠕动波幅的生物信息效应、经络腧穴等作用，还可有解痉止痛，改善肾功等效果。推拿使结石受到尽可能大的活动，使碎石互相分离，并借助自身重力顺利排出。推拿手法应根据不同部位结石的受力特点以及尿路自然走行的曲线特征，应用科学的推拿方法来促进结石排出。实践证明推拿手法能明显提高结石的排净率缩短治疗时间，并能明显减少和治疗ESWL术后并发症，大大提高了泌尿系结石的治愈率，值得在临床中推广运用。