唐志铭教授运用“肺主皮毛”理论辨治银屑病临证经验

2024-04-09陈阳唐志铭

中国民族民间医药·下半月 2024年2期

陈阳　唐志铭

【摘要】“肺主皮毛”理论是肺与皮毛关系的高度概括，可用于指导多种皮肤病的诊治。唐志铭教授在银屑病的临床诊治中，运用“肺主皮毛”理论，从肺论治，疗效卓著。笔者通过跟师学习、分析研究唐志铭教授临床治疗银屑病的临床医案，从病机、治法、用药等方面总结唐志铭教授治疗银屑病的临证经验，并遴选验案以佐证。

【关键词】肺主皮毛；银屑病；医案；临证经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）04-0087-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404019

Professor Tang Zhimings Clinical Experience in Treating Psoriasis Using the “Lung Governing Skin and Hair” Theory

Chen Yang1 Tang Zhiming2*

Abstract：The theory of “lung governing skin and hair” is a high generalization of the relationship between the lung and the skin/hair，which can be used to guide the diagnosis and treatment of various skin diseases.In the clinical diagnosis and treatment of psoriasis，Professor Tang Zhiming applies “lung governing skin and hair” theory to treat the diseasestart from the treatment of the lung，the curative effect is significant. By learning from teachers，analyzing and studying the clinical medical cases，the author summarizes the clinical experience of Professor Tang Zhiming in the treatment of psoriasis from the aspects of pathogenesis，treatmentmethods，experience medication，and presents empirical cases for evidence.

Key words：Lung Governing Skin and Hair; Psoriasis; Medical Cases; Clinical Experience

银屑病是一种常见的慢性炎症性皮肤病，以红色丘疹或斑块上覆盖多层银白色鳞屑为临床特征，有一定季节规律，无传染性，其病情顽固，缠绵难愈，且极易复发［1］。据统计本病在我国的发病率逐年增加，其不仅伴有明显瘙痒和影响外貌美观，还可并发自身免疫性疾病、代謝综合征等多系统相关性疾病，且反复发作难愈，对患者的身心健康造成严重损害［2］。西医学对银屑病的病因至今尚不明确，普遍认为遗传、感染、神经紧张、某些药物作用等众多因素与本病发生有关［3］。目前西医治疗本病方法众多，包括各种局部药物治疗、系统治疗、光疗法等，虽取得了一定疗效，但存在不良作用明显，部分患者服药依从性差等弊端［4］。

银屑病属于中医“白疕”范畴，中医药治疗本病历史久远，对病因病机的认识相对全面，副作用小，疗效显著，具有一定的优势。历代医家在银屑病辨证论治方面积累了许多宝贵经验，根据长期的研究和大量临床实践，对银屑病病因病机的认识经过了不断地辨析，深化拓展至今日，形成了以血热、血燥、血瘀、血虚等血分病变理论为主流的观点。目前认为“血分有热”是其主要发病原因，“血热”病机贯穿疾病的全过程，“从血论治”是其基本辨治原则。一般分型多为血热证、血瘀证、血燥证三型，治疗方法多以凉血解毒、养血活血、解毒通络为主，此种分型论治方法虽简单易行，但有些时候所获得的临床疗效却并不尽如人意。现代医家对银屑病的主流辨证论治思路仍是从“血”论治，而从“脏腑”论治没有得到重视，尤其是肺，很少有医家将“肺主皮毛”理论应用于银屑病的辨证论治过程中。唐志铭教授为国家临床重点专科学科带头人，江苏省中医药十佳青年之星，接诊银屑病患者众多，积累了丰富的临床经验，其在银屑病临床诊治中另辟蹊径，以“肺主皮毛”理论为指导，从肺论治，屡获良效。现将唐志铭教授从肺辨治银屑病的临证经验总结如下，以飨同道。

1 理论探源

“肺主皮毛”理论最早源于《黄帝内经》［5］，《素问·咳论》载“肺主身之皮毛”，《素问·经脉别论》载“肺朝百脉，输精于皮毛”，《素问·五脏生成》载“肺之合皮也，其荣毛也”。肺主气司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，肺朝百脉而主治节，为五脏之藩篱。皮毛乃肌肤腠理，为一身之表，是人体抵御外邪的第一道屏障。“肺主皮毛”理论是对二者生理、病理及其相互关系的高度概括［6］。唐志铭教授认为“肺主皮毛”理论对于银屑病的辨证论治具有十分重要的指导意义。

“肺”与“皮毛”不仅在生理上相辅相成，相互协调，而且在病理上亦相互影响。在生理上，首先肺朝百脉，主宣发肃降，可通过宣发功能输布津液到皮毛，以滋润、温养皮毛；其次肺起着宣发卫气的生理功能，卫气由水谷精微所化生，行于脉外，通过肺的宣发作用，充于皮肉，起着温养皮肤，维持皮肤温度的重要作用，同时卫气控制汗孔之开合，并助皮毛抵御外邪，是抵御外邪入侵内部的重要防御措施；并且皮毛之汗孔具散气之功，其与肺互相协调，共同主司呼吸功能。此外，肺主通调水道，皮毛汗孔之开合可控制汗液排泄，肺与皮毛合和，共同调节水液代谢。由此可见，肺与皮毛在生理功能上联系密切，互相为用，不可分割而论。

在病理方面，肺之病变易累及皮毛，皮毛之病也可传于肺。就银屑病而言，秋主燥，为肺当令，燥易伤肺，肺气不宣，不能布津于肌肤腠理，以致皮肤失于润泽而干裂脱屑，因此银屑病通常会在秋季发病或加重，《外科证治全书》载：“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥，坼裂血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒……因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证。”［7］另外，肺为娇脏，不耐寒热，易被外邪侵扰，致气机壅滞，腠理闭塞，肺气失宣，营卫气血不能外达皮毛，以致肌肤失养，因此大多数银屑病患者会在感受外邪后诱发或病情加重；银屑病常因素体内热，感受外邪，郁阻于肌表而发，因“肺合皮毛”，二者在病理上相互影响，进而累及肺脏，肺脏受累则气血津液难以外荣，皮肤失养，从而加重皮损，形成恶性循环，以致本病缠绵难愈［8］。因此在银屑病的辨证论治上，应当重视从肺论治，审察病机，以使疾病迎刃而解。

2 辨证论治

根据“肺主皮毛”理论，肺与皮毛在治疗上亦相互为用，不但肺之病证可从皮毛而治，而且皮毛疾患亦可从肺而治。对于银屑病之诊治，唐志铭教授常按风寒袭肺、肺经风热、肺热壅盛、肺燥伤阴、肺胃津伤等5个证型从肺论治［9］。

2.1 风寒袭肺证此证型好发于秋冬季节，而夏季消退或缓解，多因外感风寒引起，皮损颜色暗红，覆银白色鳞屑，常遇寒加重，可伴恶寒、鼻塞、咽痒、咳嗽、小便清长等。舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治宜宣肺解表，疏风散寒，方选麻黄汤加减，药用麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、防风、生姜、炙甘草、桑白皮、桔梗等。

2.2 肺经风热证此证型疾病多处于进行期，以儿童多见，皮损呈点滴状散在分布，颜色暗红或鲜红，炎性浸润明显，表面有细碎白色鳞屑，可伴咽干或咽痛，溲赤便干。舌质红，苔薄黄，脉浮数。治宜疏风宣肺，凉血清热，方选银翘散加减，药用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、竹叶、桔梗、甘草等。

2.3 肺热壅盛证此证型疾病处于进行期，不断有新皮损出现，原皮损面积逐渐增大，颜色鲜红，炎性浸润明显，鳞屑不能覆盖红斑，皮损泛发，有发展为红皮病之倾向，伴小便黄赤，大便干结。舌质红，苔黄，脉滑数。治宜清肺泄火，解毒凉血，方选枇杷清肺饮加减，药用黄芩、桑白皮、枇杷叶、地骨皮、黄连、黄柏、甘草、銀花、连翘、野菊花、生槐花等。

2.4 肺燥伤阴证此证型疾病处于退行期或静止期，皮损粗糙干燥，颜色淡红，表面有较多白色鳞屑，可有皲裂，常感瘙痒，伴咽燥口干，大便秘结。舌质淡红，苔薄白或少苔，脉细或缓。治宜燥润清肺，养阴生津，方选清燥救肺汤加减，药用生石膏、石斛、薄荷、紫菀、枇杷叶、胡麻仁、麦冬、桑叶、杏仁、桔梗等。

2.5 肺胃津伤证此证型见于红皮病型及泛发性脓疱型银屑病后期，即稳定恢复期，此时红斑、脓疱大部消退，皮肤干燥，出现大量脱屑，呈现细嫩柔润外观，伴有低热，口干唇燥，神疲肢软，胃纳不香，夜眠不安，头昏眼花等，舌质红，少苔或光剥无苔，脉细。治宜养阴润肺，益胃生津。方选益胃汤合沙参麦冬汤加减，药用沙参、麦冬、生地黄、玉竹、扁豆、生甘草、天花粉、桑叶、知母等。

3 病案举隅

3.1 病案1 患者女性，39岁。初诊：2020年10月21日。主诉：全身皮肤反复起红斑、鳞屑伴瘙痒4年，复发加重5日。患者自诉有银屑病史4年。平素皮损不多，以四肢为主，见红斑丘疹，上覆鳞屑，瘙痒不显，病情时有好转，但于秋冬季节易反复发作，经中西医治疗均效果不佳。5日前患者外出时不慎淋雨受寒，四肢出现大量大小不均的红斑丘疹，继而蔓延全身，脱屑瘙痒严重，遂就诊于本科。刻下患者无发热，偶有咳嗽，精神欠佳，食纳可，夜寐欠安，大便稀，小便清长。查体：全身泛发皮疹及红斑，皮损皮肤增厚色红，皮损表面附着多层银白色鳞屑，部分抓破、脱屑，有点状出血现象。舌淡红，苔白，脉浮紧。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕（风寒袭肺证）。治法：解表发汗，宣肺散寒。方选麻黄汤加减：麻黄10 g，桂枝6 g，杏仁15 g，桑白皮15 g，荆芥10 g，防风10 g，生姜10 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，每天1剂。

2020年11月5日复诊：患者皮疹大部分消退，瘙痒明显减轻，守方继服14剂。1月后皮损已完全消退，随访至今未复发。

按：《本草纲目》云：“然风寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者，肺之合也，肺主卫气，包罗一身，天之象也。夫寒伤营，营血内涩，不能外通于卫。盖皮毛外闭，则邪热内攻，而肺气膹郁。”［11］患者因外受风寒之邪，致肺气失宣，营卫失和，腠理闭塞，邪气不得疏泄，发为红斑鳞屑。方中麻黄辛苦性温，既可解表发汗，祛除表邪，又可开郁闭之肺气，宣通气血；桂枝解肌发表，透营达卫，可助麻黄发汗祛邪之效倍增；杏仁，桑白皮与麻黄配伍，宣降合用，以利肺气；荆芥、防风合用助祛风止痒；生姜温肺散寒止咳；甘草调和药性，诸药合用，疗效显著。

3.2 病案2 患者男性，44岁。初诊：2021年1月12日。主诉：全身反复起皮疹红斑鳞屑2年，复发加重1月。患者自诉2年前躯干及四肢出现少量红色皮疹，表面覆盖鳞屑，并感轻度瘙痒不适，无明显自觉症状，未重视，后逐渐增多，延及周身，于外院就诊后诊断为“银屑病”，予内服、外用药物，具体不详，治疗后好转，2年来病情稳定，未曾用药治疗。1月前患者四肢皮疹复发，继而蔓延全身，脱屑瘙痒严重，遂就诊于本科。刻下患者无发热，精神欠佳，食纳可，夜寐欠安，大便偏干，小便黄。查体：躯干、四肢、头项部泛发皮疹及红斑，皮损表面附着多层银白色鳞屑，周围有明显红晕，基底呈红色浸润，刮除鳞屑有薄膜现象及点状出血。舌质红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕（肺热壅盛证）。治法：清肺凉血，通腑泄热。方选枇杷清肺饮加减：桑白皮15 g，银花15 g，生槐花30 g，连翘15 g，枇杷叶15 g，黄连6 g，黄柏10 g，黄芩15 g，荆芥10 g，防风10 g，生甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2021年1月26日复诊，患者皮损减轻，红色变淡，瘙痒感明显减轻，时感口干，大小便正常，自觉皮肤干燥粗糙。舌质淡红，苔薄白，脉弦数。原方去黄连、荆芥、防风，加生地15 g、麦冬15 g，21剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱外用乳液保湿。

2021年2月10日三诊：患者皮疹基本消退，无新皮损出现，遗留少许色素沉着。嘱二诊方继服 7 剂以收合功。随访两月未见复发。

按：患者因邪气犯肺，致肺失清肃，郁闭肺气，郁久则气血不畅，肺热壅盛，熏灼肌肤而发为银屑病，法当清肺凉血，通腑泄热，予枇杷清肺饮加减。方中桑白皮、枇杷叶宣利肺气；黄连、黄柏清利湿热；加用金银花、连翘、黄芩，可清宣肺热、发散透邪；另患者大便干小便黄，加用槐花清肠热兼凉血；瘙痒明显，加荆芥、防风祛风止痒；甘草调和药性，诸药合用，疗效显著。二诊时患者皮损好转，瘙痒消失，但出现阴液耗伤的症状，故去黄连、荆芥、防风，加生地、麦冬，以养阴生津，巩固疗效。

3.3 病案3 患者男性，39岁。初诊：2021年6月14日。主诉：全身散在红斑鳞屑伴瘙痒1周。患者1周前躯干部出现粟粒至黄豆大小不等红斑，无明显自觉症状，后逐渐增多，延及周身，遂来我院就诊。患者既往有咽炎病史，本次上呼吸道感染后症状加重，现仍有轻微痒痛不适。查体：躯干、四肢散在点滴状斑块，覆有银白色鳞屑，易剥脱，刮除可见薄膜现象及点状出血。舌红，苔薄黄，脉浮数，口干咽痛，夜寐安，大便干结，小便正常。西医诊断：寻常型银屑病。中医诊断：白疕（肺经风热证）。治法：清泻肺经风热。方选银翘散加减：金银花15 g，连翘15 g，淡竹叶10 g，荆芥10 g，牛蒡子10 g，淡豆豉15 g，薄荷10 g，芦根12 g，丹参10 g，石膏30 g，知母10 g，山豆根10 g，火麻仁10 g，甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2021年6月27日复诊，患者周身皮疹颜色转淡，鳞屑减少，部分消退，咽痛及便干症状消失，予初诊方去山豆根、火麻仁，14剂，煎服法同前。

2021年6月30日三诊：患者皮疹大部分已缩小或变扁平，炎症基本消退，部分遗留色素沉着，无其他不适，予二诊方14剂水煎服，随访至今未复发。

按：患者为首次发病，诱发因素为上呼吸道感染，就诊时仍有咽喉痒痛不适，皮损表现为点滴型，口干，舌红，苔薄黄，脉浮数。其病机为风热外袭，邪侵上焦肺经，致肺气不宣，郁闭肌肤而发红斑丘疹。故本例辨证为肺经风热，治宜辛凉宣肺，疏风解毒，方选银翘散加减。患者口干，加用石膏、知母，增强清热作用及生津止咳；山豆根清热解毒、消肿利咽以治咽痛；火麻仁助润肠通便；再辅以丹参凉血活血，疗效显著。二诊患者咽痛、便干症状消失，去山豆根、火麻仁，其余不变。全方从肺论治，在选方用药上以轻灵透达、清解发散之剂为主，内得疏泄，外能透达，使邪从表解，清热凉血但又凉而不遏。

4 结语

银屑病的病理因素虽与血分密切相关，但其起病于肺而终结亦在肺，因此在临床治疗上应多考虑从肺论治。唐志铭教授精于学术，工于临床，诊治银屑病的经验丰富，对于治疗银屑病有着独到的见解，运用肺主皮毛理论对不同患者辨证论治，在方剂组成及药物用量上进行灵活化裁，故常获良效。不同于传统观点，唐志铭教授认为银屑病的从肺论治可以是在血分论治基础上结合清肺、宣肺、润肺的药物，也可以是以肺脏辨证论治为主，不应拘泥顽化，随证化裁应贯穿治疗始终，切忌一方一法不变。重视整体辨证，随证治之，治疗方能游刃有余，取得满意疗效。在日常生活保养方面，唐志铭教授常嘱患者注意饮食，忌食辛辣、油腻、牛奶制品、甜食等；洗浴次数不可过勤，减少沐浴露、肥皂的使用，洗浴后可涂抹保湿乳液保持皮肤滋润；平素注重锻炼身体，提高免疫力；调畅情志，保持良好心情。吾辈应勤读经典，善于学习，平素注重积累临床经验，方能成为一名合格的医者。

参考文献

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（收稿日期：2023-06-02 编辑：徐雯）