李雪松

目前老年糖尿病患者的治疗主要存在两种情况：一是怕吃药。一讲到“药”，很多老年人会去抗拒，怕吃药会有副作用不敢吃，怕产生药物依赖拒绝正规治疗；二是多病共存。老年人常常伴有糖尿病以外的其他慢性疾病，常常需要联合口服多种药物。那么，如何遴选出最适合老年人，安全有效的药物呢？

老年患者面臨风险更复杂

老年糖尿病患者在日常生活和治疗中面临的风险更加复杂。一是糖尿病会显著增加缺血性心脏病、卒中、慢性肝病、肿瘤、感染的死亡风险；二是患者常常伴随增龄相关的组合性问题，包括智能和体能缺失、跌倒和骨折风险增加、认知障碍和抑郁、用药过多等，这些都造成了老年糖尿病患者自我管理或家庭照护的障碍；三是因为味觉和嗅觉的改变、咀嚼和吞咽困难，老年人更容易出现饮食结构单一、精制碳水化合物比例过大，从而发生营养不良和微量元素缺乏。因此，老年患者长期热量摄入超标而营养素不足常见，表现为内脏脂肪增加伴肌肉衰减性肥胖，部分老年患者出现体重过低伴肌肉衰减和骨质疏松；四是老年患者由于生理功能改变，药物的吸收分布代谢受影响，低血糖风险高且感知低血糖的能力差、合并用药多、机体跌倒风险高、认知障碍抑郁增加，使老年人在药物选择方面有其特殊性。

即使面临这些风险，老年糖友也不必惊慌，只要掌握合理服药知识，定期复诊，就可以有效降低糖尿病并发症，避免一些药源性损害的风险。

常用降糖药物可分8类

二甲双胍 老年糖尿病患者的首选（无年龄限制），且可长期应用（除外肾功能不全）的降糖药，双胍类药物没有肝肾毒性。二甲双胍的禁忌：肾小球滤过率<45ml/（min·1.73m2）、缺氧或接受大手术时。影像学检查使用碘化造影剂时，提前停用并在结束造影后48小时根据肾功能情况恢复二甲双胍治疗。

磺脲类 格列美脲因其引起老年人严重和长期低血糖的风险较大，已被2019年版（美国老年患者潜在不适当用药）Beers标准列入慎用名单。肾功能不全的老年糖尿病患者可以选择格列喹酮。提醒：当磺脲类降糖药与氟康唑、胺碘酮合用时，会增加低血糖风险。

格列奈类 这类降糖药低血糖风险较磺脲类低，需餐前15分钟内服用，对患者自理能力要求较高。提醒：合并心脏疾病患者，当与氯吡格雷合用时，瑞格列奈血药浓度升高3.9～5.1倍，显著增加严重低血糖风险，应避免合用。

α糖苷酶抑制剂 比较适合以碳水化合物类食物为主要能量来源的中国老年糖尿病患者。该类药物单独使用，低血糖风险较低。提醒：合并正在抗凝治疗的老年患者，阿卡波糖与华法林合用时，凝血酶原国际标准化比值（INR）升高，出血风险增加，需要及时调整华法林剂量。

噻唑烷二酮类 该类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折和心力衰竭的风险增加，有充血性心力衰竭、骨质疏松、跌倒或骨折风险的老年患者应谨慎使用。

二肽基肽酶Ⅳ抑制剂DPP-4抑制剂是近年来国内外指南和共识推荐的老年糖尿病一线降糖药之一。该类药物单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。提醒：沙格列汀与CYP3A4/5强抑制剂（如酮康唑、克拉霉素、伊曲康唑、利托那韦和泰利霉素）合用时，能显著升高沙格列汀血浆浓度，应减量到≤2.5mg/日，且需注意因心衰住院事件的风险。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i抑制剂）SGLT2i的应用和获益不受年龄和糖尿病病程长短的影响，尤其在合并心衰和老年肾功能不全患者获益更多。常见的不良反应为泌尿生殖系统感染，老年患者使用时风险有可能更高，需注意。提醒：肾小球滤过率eGFR<45（min·1.73m2）的老年人慎用。SGLT2抑制剂类药物经细胞色素酶CYP450代谢较少，药物的相互作用较少。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1受体激动剂） 在老年人群（≥65岁）中的安全性和有效性与成人相似。GLP-1受体激动剂主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，且有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年糖尿病患者营养不良、肌少症以及衰弱。

老年糖友共患疾病治疗应注意

睡眠和认知障碍 认知障碍与低血糖风险之间存在双向关联，低血糖增加痴呆发生风险，包括血管性痴呆和阿尔茨海默症。另一方面，认知障碍使老年糖尿病患者很难执行复杂的自我管理任务，更易发生低血糖。老年人应避免3种以上中枢神经系统治疗药物联用（抗抑郁药、抗癫痫药、抗精神病药、苯二氮类和阿片类药物）。提醒：老年糖尿病患者常用的阿普唑仑、三唑仑，需要细胞色素氧化酶CYP3A4代谢，与伏立康唑、红霉素、克拉霉素等合用显著减慢其代谢，加强镇静催眠作用。

骨质疏松和肌少症 骨质疏松是一种与增龄相关的疾病，糖尿病患者的骨折风险明显超过非糖尿病人群，老年糖尿病患者是骨质疏松性骨折的高危人群。提醒：当合并抗感染治疗时，碳酸钙或其他钙补充剂中的钙离子能够和氟喹诺酮类药物，如莫西沙星发生络合，导致药物吸收障碍，容易造成抗感染治疗失败。

感染 糖尿病患者易并发细菌、真菌、病毒以及非典型致病菌感染。绝大多数β内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢类、碳青霉烯类）和氨基糖苷类药物水溶性强，一般不存在临床意义的药物相互作用。提醒：利奈唑胺是非选择性单胺氧化酶抑制剂（MAOI），与单胺类药物、5-羟色胺药物（如麦角碱类、氟西汀、帕罗西汀等）合用可能导致5-羟色胺综合征，严重者可危及生命。

此外，葡萄柚汁（西柚汁）含有的呋喃香豆素成分，能显著抑制肠道CYP3A4和P-gp，减少药物在肠道的代谢和已经吸收药物的外排，提高口服药物的生物利用度，可能诱发药物的相互作用。所以，当口服非洛地平、阿托伐他汀、胺碘酮、布地奈德、环孢素、阿利吉仑时，应避免饮用葡萄柚汁。

常言道“是药三分毒”，有一定道理但存在时代局限性。在充分了解药物的作用机制后，就能更好利用药物的治疗作用而规避副作用。希望老年糖友摈弃讳疾忌医的思想，了解更多糖尿病风险因素和用药的相关知识，以降低用药风险，提高生活质量，过上舒适惬意的生活，尽享人生美好。