从脾肾相赞论治慢性肾衰高钾血症的中医治疗策略

2024-04-09江佳丽王晓星

中国民族民间医药·下半月 2024年2期

江佳丽　王晓星

【摘要】慢性肾衰是各类肾脏疾病发展到后期的共同结局，临床上经常合并高钾血症，增加患者死亡风险。王晓星主任饱览医书，结合多年临床经验，将慢性肾衰高钾血症的主要病机归责于脾肾亏虚，瘀毒互结，并从脾肾相赞论治其中医治疗策略，临床运用“健脾补肾，祛瘀泄毒”的治疗原则，取得一定的临床疗效。

【关键词】脾肾相赞；慢性肾衰；高钾血症；治疗策略

【中图分类号】R259 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）04-0091-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404020

Traditional Chinese Medicine Treatment Strategy for Chronic Renal Failure and Hyperkalaemia from the Perspective of Spleen and Kidney Praise Each Other

JIANG Jiali WANG Xiaoxing

Luan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Anhui University

of Traditional Chinese Medicine，Luan 237005，China

Abstract：Chronic renal failure that common outcome in the late development of all kinds of kidney diseases， clinical often merge hyperkalaemia， increase the risk of death. Director wang， who combined with clinical experience for many years， and summarized the main pathogenesis of chronic renal failure，hyperkalemia attributable to the spleen and kidney deficiency， blood stasis poison knot， and the treatment strategy of traditional Chinese medicine based on the spleen and kidney praise each other.The clinical application of “spleen and kidney. Dispelling stasis discharge poison” therapeutic principles， has a certain clinical curative effect.

Key words：Spleen and Kidney Praise Each other; Chronic Renal Failure; Hyperkalaemia; Therapeutic Methods

慢性肾衰竭是原发或继发性肾脏病持续进展到后期的共同结果，以代谢产物潴留、水、电解质紊乱、酸碱中毒为表现的临床综合征。高钾血症是慢性肾衰的并发症之一，可导致恶性心律失常甚至心脏骤停。西药治疗高钾血症有一定的局限性，停药后易反复发生。慢性肾衰患者如果血钾升高至≥6.0 mmol/L或出现心电图改变属于高钾血症急危重症［1］，因此可采用西药紧急降钾甚至血液透析治疗，血钾在6 mmol/L以下时，可酌情运用中药治疗本病。中医结合患者临床症状、舌脉，认为慢性肾衰高钾血症的病机与脾肾二脏密切相关。

王晓星主任医师是安徽省名中医，从事中医药治疗肾脏疾病临床工作二十余载，现将王晓星主任从脾肾相赞论治慢性肾衰高钾血症的中医治疗策略总结如下。

1 中医对“脾肾相赞”的认识

李中梓在《医宗必读》中提出：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生。……二脏有相赞之功能。”［2］脾肾互赞的含义指脾肾二脏之间存在着双向影响的关系，包括生理上脾腎相辅相成，临床治疗上脾肾相求并茂［3］。肾为先天之本，藏先天之精，主生长发育和生殖。脾为后天之本，化水谷之精，濡养脏腑官窍。脾主升清；肾司膀胱开阖，二者共同参与水液代谢的整个过程，调节气血阴阳平衡。如《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾……下输膀胱，水精四布，五经并行。”因此脾肾互资互用，二者协调共济，才能维持水液代谢平衡，促进各脏腑充分发挥生理功能。脾肾相赞，则一身之气升降有司，清浊得分，脏腑协调，机体正气充盛，邪不可侵。

2 脾肾失和造成慢性肾衰高钾血症的理论依据

慢性肾衰在古籍中并无明确的病名，可根据其临床特点，划分至中医“水肿” “腰痛” “癃闭” “虚劳” “关格”等范畴。慢性肾衰病发常伴随高钾血症，因此有学者［4］认为慢性肾衰高钾血症隶属“慢性肾衰”范畴。先天禀赋不足、外邪侵袭、饮食失调、过度劳累等均可引起肾元虚损，无法维持肾脏生理功能而致病。多种内外因夹杂损伤正气，造成脾肾失和，脾不安则土欲乘水，肾不安则水反侮土。王晓星主任认为本病多为本虚标实，虚实夹杂之证。

慢性肾衰高钾血症继发于慢性肾衰。慢性肾衰疾病早期，患者血钾升高不明显。随着疾病进展，脾肾亏虚加重，水液运化代谢失司，气血阴阳失调，导致脏腑功能受损严重，内生痰湿、瘀血、浊毒，瘀毒互结，阻塞脉道，久之则邪毒内蕴，出现高钾血症。因此，慢性肾衰高钾血症的病机可归为脾肾亏虚，瘀毒互结，临床治则也应围绕“脾肾”治本，兼以祛邪治标。

3 中医药治疗慢性肾衰高钾血症的药理研究

慢性肾衰患者，肾小球滤过率下降，无法发挥正常的排毒代谢作用而出现高钾血症。有研究［5］表明部分中药汤剂的运用会加重慢性肾衰患者的高钾血症，这成为临床上中医药治疗慢性肾衰高钾血症的一大阻碍。因此临床治疗慢性肾衰高钾血症时应结合现代药理研究，规避中药的副作用。在诊治患者时，辨证分析，用功效相近、含钾量少的中药替换，以防肾衰患者在服用中药汤剂后出现高钾血症。如化湿药中避免钾含量高的砂仁、砂壳，选用钾含量低的厚朴；升举阳气可选柴胡而避免使用升麻；温里药则选择吴茱萸、附子，去小茴香［6］。王宇暉等［7］通过对中药水煎剂的测量发现全草、花、叶水煎剂含钾量居多，而根、茎、动物昆虫、矿物类含钾量较低；花草类含钾量较高的中药浸泡液中含钾量明显低于久煎及煎煮2次的；后下10 min水煎剂含钾量明显低于旺火30 min。临床医师在治疗过程中应当结合中药药理，有理有据地选取恰当的中药及煎煮方法，尽可能避免中药的副作用。多方病例［8-10］显示甘草制剂有降低血钾的作用。甘草酸苷是甘草中主要成分，通过激活醛固酮，减少钠的排出，促进钾的排泄，而降低血钾水平［11］。故王晓星主任提出临床运用中医治疗慢性肾衰高钾血症时应当考虑中药的副作用，在立方时应避免使用含钾量高的中药，注意煎煮时间及次数，同时可以结合甘草的降钾作用，使中药的运用更加安全、有效。

4 脾肾相赞论治慢性肾衰高钾血症

脾肾相赞，意为先后天之本互促互助，同舟共济，王晓星主任结合中医辨证论治认为此病病机主要为脾肾亏虚，瘀毒互结，临床运用“健脾补肾，祛瘀泄毒”之法治疗本病。

4.1 健脾益胃，协调升降王晓星主任认为治疗慢性肾衰高钾血症时，理应治脾。肾水不温，阳虚水泛，上犯中焦，致脾土不燥，则运化失司，水液停聚，则见纳差、恶心、腹胀。脾与胃相表里，居中焦之位，上达心肺，下通肝肾，调节机体阴阳。脾胃虚弱，则气机升降枢纽失于运转，从而清阳不升，浊阴不降，邪久蕴于内，毒不泄于外，出现高钾血症。临床上常用白术、山药、党参、砂仁等健脾燥湿，助运胃气。白术，归脾胃经，有调和脾土，助土胜湿之用，为补气健脾第一要药。《景岳全书》记载：“白术味甘辛，气温，气味俱厚，可升可降，阳中有阴，气中有血。其性温燥，故能益气和中，补阳生血……实脾胃。”山药性甘味平，补脾气，养脾阴；党参补气生津、气血双补，治脾气虚弱，升降失司；砂仁辛温化湿，行气除痞，防湿阻中焦伤脾；诸药合用，脾胃之气得顺，正气存内，邪不可干。

4.2 补肾益气，温肾助阳肾气由肾精化生而来，是化生脏腑之气的根本。肾与膀胱相表里，膀胱的气化隶属肾的蒸腾气化，肾气亏虚，气化失权，则致癃闭等症。肾气中温煦、兴奋之气便是肾阳。肾阳温煦五脏六腑之阳，促进精血津液化生及运行。肾阳虚，温助脾阳无力，脾阳不振，水湿过泛，聚于皮肤，则见下肢、眼睑水肿，停于下焦，则见尿少。肾阳不足，内寒始生，常见畏寒肢冷、四肢不温等症；寒客脉络，气血停滞不行，则生瘀血，故时有腰部刺痛，舌有瘀斑。王晓星主任认为温补肾脏的重要作用，便在于增强脏腑生理功能，调节气血阴阳。临床配伍多用肉桂、淫羊藿、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等温补阳气。肉桂辛散温通，能益阳消阴，引火归源。《本草汇言》记载：“此味厚甘辛大热，下行走里之物，壮命门之阳……使阳长而阴自消。”常与淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉同用治疗肾阳虚遗精，发挥补肾壮阳的作用。

4.3 祛瘀生新，通脉活血慢性肾衰患者疾病后期，水湿胶着，气机不利，痰、湿、浊等内邪聚而不散，渐生瘀血，则见腰部刺痛，肢体麻木，舌质暗。若瘀不得散，气血行而无路，精微物质上不能濡养五脏官窍，下失于固摄而外泄，污垢之物却久藏五脏六腑，无门可泄通，长此既往，则阴阳失调，机体功能衰败，直至枯竭。王晓星主任坚守统一辨证，重视标本兼治，因此在治疗慢性肾衰高钾血症时，除健脾补肾，同等重视活血化瘀。常采用丹参、川芎、桃仁、牛膝、泽兰等活血化瘀。丹参苦寒，入血分，有活血通脉之妙用，《本草纲目》言其“破宿血，补新血”；川芎辛温，为血中气药，通利血脉，调达气机，主治气滞血瘀证；桃仁善治血滞，破瘀阻之路，促血畅行，是瘀血阻滞证之要药；牛膝苦泄下行，长逐瘀通经，常与川芎、桃仁等合用共起通达气血，祛瘀生新之效。

4.4 泄毒排浊，疏布气血慢性肾衰高钾血症患者脾肾不和，正气亏虚，邪气入里，致脉络受损、气机不畅，水液疏于布散而内停三焦，痰湿内阻，痰瘀互结而生毒。浊毒上扰于心，则见心悸，甚至心脏骤停。邪毒壅塞于内，致使气血不能行，气血疏布不均，脏腑失于濡养，久之则五脏皆衰，药石难医。临床上大多选取大黄、萆薢、石菖蒲等中药泄毒排浊。大黄有将军之称，主攻积，通腑泄热。《神农本草经》言：“大黄，味苦寒，破癥瘕积聚……荡涤肠胃……通利水谷道。慢性肾衰患者常小便不畅，浊毒尚不能完全从溺出，故而加强通腑之效，助毒从便消。”萆薢为祛湿化浊之要药，石菖蒲辛香苦温祛膀胱之寒，助萆薢分清化浊。王晓星主任也常用茯苓、猪苓、泽泻、车前草、木通、萹蓄、海金沙等渗湿利尿。饮停三焦，浊毒稽留，故治以运湿布津，利尿泄浊，使湿毒从小便去。

5 病案举隅

患者杨某，女，59岁，2022年11月2日初诊。患者2021年因出现周身乏力、纳差、恶心、泡沫尿等不适于当地医院就诊，查肾功能示：血肌酐：359 μmoL/L，经住院治疗完善相关检查后考虑诊断“慢性肾衰竭”。予以保肾排毒治疗（具体用药不详）后，患者自觉症状无明显缓解，故为求进一步治疗，前来就诊。刻下症见：腰酸乏力，偶有头晕，畏寒怕冷，小便泡沫较多，双下肢轻度凹陷性水肿，纳差，眠欠佳，大便正常，小便如前，舌暗红，苔白腻，脉沉细。辅助检查：尿常规：尿蛋白（++）。肾功能：尿素12.44 mmoL/L，肌酐197.19 μmoL/L，尿酸210.76 μmoL/L、β2微球蛋白10.44 mg/L。电解质：钾5.96 mmoL/L。心电图：窦性心律。中医诊断：慢性肾衰病（脾肾亏虚，瘀毒互结证）。西医诊断：慢性肾衰竭（CKD 4期），高钾血症。西医予常规治疗，中医治以健脾补肾，祛瘀泄毒。处方：潞党参15 g，川丹参15 g，怀山药15 g，广藿香9 g（后下），淫羊藿15 g，六月雪30 g，制大黄6 g，炙黄芪20 g，炙甘草15 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚2次温服。嘱患者低盐低脂优质蛋白饮食，平素少服用含钾高的食物。

2022年11月16日二诊。患者诉服上方后乏力、怕冷改善，小便泡沫减少，仍有腰酸，腰部刺痛，程度不剧，双下肢轻度凹陷性水肿，大便调，小便如前，舌暗红，苔白腻，脉沉细。复查肾功能：尿素11.3 mmoL/L、肌酐191.46 μmoL/L、β2微球蛋白9.07 mg/L。电解质：钾5.68 mmoL/L。患者现诉腰部刺痛，予初诊方加川芎10 g以增强活血化瘀之效，予14剂，用法如前。

2022年12月2日三诊。患者乏力畏寒明顯好转，无头晕腰痛，小便可见少许泡沫，双下肢无明显水肿，二便正常，舌质略暗，苔薄白，脉沉细。辅助检查示肾功能：尿素9.92 mmoL/L，肌酐167.84 μmoL/L，β2微球蛋白9.36 mg/L，电解质：钾4.22 mmoL/L。患者服用二诊方后，症状改善明显，故效不更方，予21剂，用法如前。患者病情平稳，血肌酐水平下降并保持稳定，血钾降至正常，嘱患者定期门诊随访，之后随证加减服药3～6个月以资巩固。

按：患者为中老年女性，久病体虚，加上劳倦过度、饮食失节，造成脾肾不和，脏腑功能失调。肾气亏损，气不摄津，精微物质失于固摄而外泄，故见蛋白尿。气损及阳，肾阳不足，一身之气得不到温煦，故畏寒怕冷；膀胱气化失权，水液停于下焦，则发为双下肢水肿。肾病久之及脾，脾气虚衰，运化功能减退，湿阻中焦，湿性粘滞，则见纳差、乏力、头晕。脾肾亏虚，水液输布失职，气机不畅，痰湿壅盛，易生瘀血，则见腰部刺痛。久病正气渐虚，痰瘀难化，化生浊毒，淤积体内，则见高钾血症。舌暗红，苔白腻，脉沉细，为脾肾亏虚，瘀毒互结之候。故治以健脾补肾，祛瘀泄毒。方中以党参、山药、淫羊藿为君，健脾补肾助阳；臣以黄芪，加强升举阳气之功，丹参活血祛瘀，制大黄通腑泄毒，助丹参活血之用；佐以六月雪清热解毒，藿香芳香化湿，防湿瘀之毒伤正；炙甘草为使药，调和诸药，并发挥降钾作用。患者服药后2022年11月16日二诊，脾肾相赞，脾肾之气渐升，故乏力、怕冷症状好转，血肌酐水平稍下降，血钾下降，但感腰部刺痛，故予以川芎活血行气。2022年12月2日三诊，乏力、畏寒症状、舌象明显改善，血肌酐水平持续下降，血钾降至正常。本案整个治疗过程以健脾补肾，祛瘀泄毒为基本法则，既治本以养脾肾，又治标以祛瘀毒，诸不适得止，脾肾得固，获得了良好临床疗效。

6 小结

慢性肾衰已成为社会不可忽视的民生健康问题，高钾血症是慢性肾衰的常见危急并发症，易引发心律失常，增加心血管死亡的风险。文章总结王晓星主任多年临床经验，从“脾肾相赞”立意，分析了慢性肾衰高钾血症的中医病因病机、治则，并结合药理学探讨了本病临床的具体治法及立方依据，旨在提高临床效果，降低中药运用过程中的副作用，为临床上中医治疗本病提供一定的理论依据。

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