张天武　鲁双喜　朱建平

【摘 要】 文章介绍湿热瘀毒病机理论及其在肛周疾病治疗中的运用。肛周疾病为临床常见病，临床多采用手术方式治疗。受其解剖结构的影响，术后易发生出血、疼痛等并发症。结合20余年临床及科研实践，提出湿热瘀毒为肛周疾病的基本病机。湿热瘀毒遵循着一定的演变规律，其中湿热为首要因素，瘀血阻滞为关键因素，毒邪为重要因素。拟定清热消瘀，解毒渗湿的基本治法。临证针对病程所处阶段的病机特征，随机更法，调整治疗侧重。合以外治法集中药力、直达病处，内外合治以提高疗效。并强调生活饮食的调摄。

【关键词】 湿热瘀毒；肛周疾病；辨治；病机

【中图分类号】R266 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）04-0009-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.04.zgmzmjyyzz202404003

Damp  HeatStasisToxin  Pathogenesis  Theory and Perianal  Disease Treatment

ZHANG Tianwu LU Shuangxi ZHU Jianping

Abstract：The article introduce the pathogenesis theory of damp-heat stasis and toxin and its application in perianal diseases. Perianal disease is a common clinical disease， which is often treated by surgery. Affected by its anatomical structure， postoperative complications such as bleeding and pain are prone to occur. Combined with more than 20 years of clinical and scientific research practice， it is proposed that damp-heat and stasis-toxin are the basic pathogenesis of perianal diseases. Damp-heat， blood stasis and toxin follow certain evolution rules， among which damp-heat is the primary factor， blood stasis is the key factor， and toxin is the important factor. To formulate the basic treatment of clearing heat and removing blood stasis， detoxification and dampness. Clinically， according to the pathogenesis characteristics of the stage of the course of the disease， the method is changed randomly and the treatment focus is adjusted. Combined with external treatment， concentrated drug force， direct to the disease， internal and external treatment to improve the efficacy. And emphasize the adjustment of life diet.

Key words：Damp Heat Stasis Toxin;Perianal Diseases;Differentiation and Treatment;Pathogenesis

肛周疾病是臨床常见病，每年约数百万人受此类疾病困扰［1］。肛周疾病主要包括肛周脓肿、肛瘘、肛裂、混合痔、直肠脱垂、湿疹等，临床多采用外科手术治疗，能够有效改善患者临床症状。但受肛肠生理结构及术中对血管、神经造成损伤，术后创口呈开放性等诸多因素影响，术后切口易发生感染、出血、疼痛、创面愈合缓慢等并发症［2］。给患者生活质量带来极大影响，造成较大的卫生经济负担。中医学对肛周疾病有着悠久的历史和丰富的诊疗经验，如在《备急千金要方·痔漏方·五痔第三》有：“夫五痔者，一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脉痔，四曰肠痔，五曰血痔。”“牡痔者，肛边如鼠乳，时时溃脓血出”的描述，其中牡痔“如鼠乳”“溃脓血出”的特征与肛瘘症状相似。于书中记载槐子丸、小槐实丸、猬皮丸等方剂及食疗、针刺等治法。笔者团队20余年来致力于研究肛肠疾病的临床与科研工作，总结“湿热瘀毒”为核心的肛周疾病发生发展的病机演变规律，构建基于“湿热瘀毒”理论指导的内外兼治肛周疾病体系。现分述如下，以资借鉴。

1 基于湿热瘀毒理论的肛周疾病病因认识

1.1 饮食不节，酿热生湿《脾胃论·脾胃盛衰论》中记载：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热。”饮食不节导致脾胃运化、收纳异常，迁延益甚。普洱地区饮食偏好以嗜食辛辣、肥甘厚味、醇酒为主，一是易损脾胃，伤及运化功能，水湿内生；二为饮食辛辣炙煿之品，导致胃腑内生燥热，下迫大肠；三则醇酒易酿生湿热。湿热下注，导致局部气血运行不畅，经脉阻滞，结聚为痔、血溃为脓、肉腐为瘘等。

1.2 气候炎热，氤氲生湿《素问·五常政大论》有云：“一州之气，生化寿夭不同……故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭，生化之期，乃可知人之形气矣。”我国地域辽阔，不同地区气候、饮食文化造就了不同区域内的发病特点。普洱市属亚热带季风气候，年均气温15～20.3 ℃，气候炎热，雨水丰沛，易氤氲生湿。机体伤于外湿，同气相求，湿邪困脾，失于健运失职则内生水湿。或是脾虚生湿，两湿相合，备受其扰。

1.3 体倦劳伤 久站、久坐、远行、负重等均可导致气血郁结下部，血行不畅，血液瘀积，热与血相搏，结滞不散而成。

2 肛周疾病湿热瘀毒的病机认识

2.1 病位认识《难经·四十四难》有云：“七冲门何在？……下极为魄门。”王冰注解云：“魄门，即肛门也。”肛门位于人体消化道末端，为糟粕之物的出口。肛门为后阴，为位置最低的孔窍，乃是“阴阳流通之道”［3］。《丹溪心法·痔疮》亦云：“魄门居下，湿热趋之。”湿邪性本祛下，又是饮食酿生湿热之物，加之气候炎热，湿从热化，蕴结于肛门，阻滞气机运行，血行不畅为瘀；湿热亦能伤血为瘀，瘀血结于此处。邪气益甚，诱成毒邪，亦生于该部。《素问·五脏别论》言：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”强调魄门启闭、大便排泄与心之主宰，肺气之宣降，脾气之升提，胃气之通降，肝气之调达，肾气之固摄密切相关，魄门启闭受五脏之气的调节，与脏腑气机升降协调相关［4］。反之，魄门病损，亦可影响脏腑气机。首先病及脾胃，其次为肝肺、心肾。因此，肛周疾病在肛門，但与五脏关系密切。

2.2 基本病机 肛周疾病包括痔、瘘、痈等疾病，但在病机转化过程中遵循着相同的规律。笔者采用具有清热燥湿、活血祛瘀、止痛止痒功效的中药熏洗方治疗外痔、肛门湿疹、痔瘘术后108例，取得较好疗效［5］，银黄洗剂能够缓解肛肠疾病术后疼痛［6］。由于饮食不节，伤于脾胃生湿；或是感受外湿，加之久站、久行、久坐等，湿热蕴结于肛门，阻滞气机运行，滞留为瘀血，或伤血成瘀。湿浊、热邪、瘀血相互搏结，伤及肛门，导致各类肛周疾病的发病。因此，湿热瘀毒为肛周疾病的基本病机。

2.3 病机演变规律

2.3.1 湿热为肛周疾病发病的首要因素 湿邪为病，重浊、黏滞、趋下。《温病条辨·上焦》篇有云：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”湿邪难祛难除，不易速愈。湿邪致病，少见湿邪单独致病，常夹杂他邪。本地气候偏热、偏湿，与热相合，则湿热蕴蒸；与外湿相合，则加剧湿邪内蕴。湿性重浊趋于下部，蕴久又从热化，湿与热结，使肛门部气机运行不畅，血行滞涩，筋脉纵横，生为痔或息肉等。湿热蕴阻肛门，热盛肉腐，溃生成脓，导致肛周脓肿或肛瘘等疾病。热盛灼伤血络，血溢脉外，导致便血等疾病。湿热下注，又可见肛周脓液渗出，疼痛局部灼热、瘙痒，或见溃口，或见肿物脱出，或是流脓，舌红苔黄腻，脉弦或滑等表现。高玲教授［7］亦认为，湿热下注为混合痔的核心病机。

2.3.2 瘀血阻滞为肛周疾病发病的关键因素 湿热蕴结，胶着黏滞，阻滞气机运行，蕴而化热，更增湿热之势，陈腐黏凝胶裹，影响血液运行，停滞为瘀。更有湿热伤血，损伤络脉为瘀。湿、热、瘀结于局部。湿热瘀三邪阻于肛门，魄门启闭失常，固摄无权，导致肛门内块物脱出，伴见坠胀疼痛。对于痔病等症状反复发作，病久夹瘀。又或是热邪灼伤脉络，离经之血成为瘀血，变生血栓。症见肛内肿物脱出、刺痛，舌质红或暗红、有瘀斑、瘀点，苔白或黄，脉弦细涩等。

2.3.3 毒邪为肛周疾病发病的重要因素 毒邪是湿、热、瘀三邪结聚进一步进展的结果，也是病情加剧、疾病疑难的转归点。毒邪暴戾、炽热，既是致病因素，也是病理产物［8］。毒邪形成，耗伤机体气血阴阳，又阻滞气机运行，湿阻、热盛、血瘀进一步加剧。毒邪形成后致病多势急，致病较重。湿热瘀毒结滞不散，筋脉盘结；或是湿热瘀毒内盛，血败肉腐，导致脓肿、瘘管生成，伴见肛门疼痛剧烈，肛周红肿，触痛明显，皮肤焮热，舌红，苔薄黄，脉数等。邪气渐盛，日益鸱张，最终损及机体正气。

3 基于湿热瘀毒病机的肛周疾病治法

3.1 治疗原则 基于前文所述，湿热瘀毒为肛周疾病的基本病机，故治疗总以清热消瘀，解毒渗湿为法。临证针对病程所处阶段的病机特征，治疗有所侧重。临床常内外治同用，以提高治疗效果。

3.2 内治之法，随其所得，辨证施治

3.2.1 湿热缓急，随机更法 湿热胶结难解，需分湿热轻重缓急，随机更法。对于湿邪偏盛，见脾虚湿盛，当健脾以运水湿，利湿以助邪去。诚如程钟龄《医学心悟·八法》所言：“治湿不利小便，非其治也。”常以四妙散合香砂六君子汤、平胃散加减，审慎其湿热偏重、脾胃虚实，加减四妙散药味及其剂量。见湿邪内蕴，脾虚不著，法以渗湿清热、芳香化浊之法，渗湿清热合以参苓白术散加减，更以淡竹叶、瞿麦等助利湿清热。湿热之邪易阻遏中焦气机，可用芳香之药醒脾开胃，加以藿香、佩兰、木香等药相须为用，芳香化浊。对于热邪偏胜，须知湿热相依，湿去则热无所依。因此在清热的基础上，强调利湿之要。常以四妙散加以泽泻、车前子等清热利湿之药，给湿热之邪通路，使湿热邪气从小便而走。但若见舌红少津、苔少而干等伤阴之象，需减苦燥，增以滋阴，而能湿热并祛。

四妙散其方，临床运用甚为广泛。肛周疾病见湿热下注，或以湿热下注为先导，均能加减用之。其中黄柏、苦参味苦性寒，功能清热燥湿，擅清湿热；苍术温燥，健脾以绝生湿之源；三药合用又能寒温互制，牛膝补益肝肾，引药下行，直达下部。全方寒温并用，辛温得宜，能湿热并治。于本方中常加以荆芥等风药，一取风能胜湿，制湿邪流溢；二来风药升提，与牛膝合用一升一降，疏解中焦困遏。

3.2.2 湿热瘀结，清热、利湿、消瘀并举 审视湿热蕴结到湿热瘀结的病机转变，知湿热在前而瘀血在后，故治湿热兼以消瘀。故在四妙散基础上加丹参等药活血化瘀。若瘀血较轻，活血化瘀即可；若瘀血较重，则需加以祛瘀消癥之药，如三棱、莪术、水蛭等。上述药物可入血分，善于走散，但忌过量峻猛，慎防耗气伤血动血。若是便血量多，或是久见此症，血虚征象已显，稍加当归、鸡血藤等养血活血化瘀。

3.2.3 湿热瘀毒，清化湿热、化瘀解毒 根据毒邪生成的特点，须以清热、利湿、消瘀，兼加解毒之法。《医宗金鉴》记载：“腐者，坏肉也。腐不去则新肉不生。盖以腐能浸淫好肉也，当速去之。”肛周脓肿、瘘管已成，此时须配合手术予以治疗。但其腐肉虽去，邪实仍存，腐生不绝，腐肉不去，则新肉不生。常在四妙散基础上加蒲公英、金银花、马齿苋等清解热毒。

毒邪久羁，常会损及正气，伤及气血阴阳。损及阴者，常伴见有手足心热、潮热、口干等征象，加以生地黄、玄参等滋阴清热。损及气者，伴见气短乏力、创口久不收敛，溃液清稀等，加黄芪、党参、白术等健脾益气。损及血者，伴见头晕乏力，口唇、指甲色淡，加当归、川芎等养血生肌收口。损及阳者，则是一派阳虚之候，手足寒冷，溃口难敛，则以温阳之法，予桂枝、肉桂等药，或合用阳和汤加减。

3.2.4 脾胃得顾，生机得存 从湿热瘀毒证用药看：针对本证用药多是苦寒之物，多用则有败胃之弊。而服药入于胃，需胃将药力布散达于病所。正所谓“留得一分胃气，就有一份生机。”重视顾护脾胃为临床提高疗效之妙法。从肛门与脏腑关系看：魄门与五脏功能密切相关，五脏之中，又有“脾为孤脏，中央土以灌四傍”（见《素问·玉机真藏论》）之说。因此，重视顾护脾胃也是守中央而“灌四傍”之法。从脾胃为气机升降出入之枢看：饮食伤于脾胃，氤氲生湿困阻中焦，中焦枢机不利，升降失调，脾不升清，胃不降浊，清浊混杂，导致大肠传导失司，湿热气血凝滞不畅，导致血络受损。久则肉腐血败，壅滞成脓。顾护脾胃之法，若见脾虚生湿，治以健脾渗湿，常用香砂六君子汤及平胃散加减。使用清热利湿解毒药物，重视处方寒温配伍，不至败胃。或是方中加以砂仁、茯苓等顾护胃气。

3.3 内外兼治，殊途同归 《素问·至真要大论》提出：“内者内治，外者外治。”即痔的中医药疗法主要分为内治法和外治法两大类。吴师机于《理瀹骈文》中写道：“内治之法即外治之法，内治之理即外治之理。” “外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”指出内外治法有异，但其理法相同，殊途同归。所谓“有诸内者，必形诸外”，机体的外在表现往往是脏腑病理变化的体现。对于肛周疾病症见肛门潮湿、瘙痒、脓肿、瘘管等，正是湿热瘀毒结聚的表现。针对此种情况，常结合外治法将药物施于病变部位，直达病所，药力集中，直接发挥治疗作用。在湿热瘀毒理论体系指导下，自拟银黄洗液，临床疗效明显。本方由苦参、白鲜皮、金银花、黄柏、大黄、白芷、花椒组成，具有清热解毒、化瘀通络、祛腐生肌法功效［6］。经临床研究证实，对未行手术者具有清热解毒、消肿止痛、除湿止痒功效，术后者有促进术后肛门创口愈合、止痛、改善肛缘水肿等功效。

3.4 肛周疾病临证强调防治结合 肛周疾病临证如是上法，易主张防治结合，“瘥后防复”。日常通过调节生活方式，以达到预防疾病的目的。①保持规律作息：避免长时间久坐、久站和久蹲，以减轻肛门区域的压力；②养成良好的排便习惯：定时排便，以早上5～7点及饭后30 min为宜，最佳排便时间为8 min内；③饮食调整：多吃蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物，以增加粪便体积，软化粪便，使其易于排出。同时，要尽量少吃辛辣刺激性食物和油腻煎炸食品;④保持个人卫生：经常清洗肛门区域，以保持清洁和干燥；⑤勤做提肛运动：每天进行适当的提肛运动，以促进肛門区域的血液循环，预防肛周疾病的发生。

4 小结

肛周疾病临床多见，且手术后并发症多。肛周疾病虽然包括多种疾病，但在病机转化上有着相似的演变规律。基于临床及科研实践的总结，提出湿热瘀毒病机理论，探讨了肛周疾病的病机演变规律，把握病机演变不同阶段的主要病机特征，随病机拟定相应治法，强调内外治结合与防治结合，为肛周疾病的临床诊疗提供借鉴和参考。

参考文献

［1］MOSA H E S，SHEHATA H S I. Effect of life style modifications nursing program on post-operative outcomes of patients with selected benign perianal diseases［J］.Journal of Health，Medicine and Nursing，2019（60）：106-115.

［2］梁彪，高家治，施展.肛肠疾病术后并发症的预后因素研究进展［J］.亚太传统医药，2022，18（9）：191-196.

［3］谢君艳，邓小敏.从《脾胃论》“脾胃虚则九窍不通”论治便秘［J］.辽宁中医杂志，2018，45（11）：2311-2313.

［4］曾译贤，谢维，赖素玉，等.从脏腑气机升降论治大便失禁［J］.中医杂志，2022，63（20）：1997-2000.

［5］张天武.中药熏洗方治疗痔瘘疾病108例［J］.中国民间疗法，2008（11）：18.

［6］张天武，李莎莎.自拟银黄洗液熏洗治疗痔疮术后疼痛的效果研究［J］.中国民间疗法，2016，24（10）：30.

［7］鲁春爱，高玲.中医药联合手术治疗湿热下注型混合痔经验撷英［J］.中国民族民间医药，2023，32（1）：77-80.

［8］李占鹰，郭晓强，蔡鸿杰，等.蕴毒理论浅析［J］.中国民族民间医药，2020，29（11）：6-9.

（收稿日期：2023-05-28 编辑：刘 斌）

基金项目：云南省科技厅中医联合面上项目［2019FF002（-046）］；云南省中医联合专项－重点项目（202101AF 070084）。

作者简介：张天武（1972—），男，彝族，本科，主任医师，研究方向为中医治疗肛肠病。E-mail：ztwzygc@sina.com