章安琦 章耿 王晟昱

摘 要：城乡居民医疗保险制度一体化是否促进了医疗服务利用公平性，目前还有待科学论证。基于安德森医疗服务利用行为模型，评估合并城乡居民医疗保险对医疗卫生服务利用公平性的影响，并检验补充医疗保险对城乡居民医疗卫生服务利用公平性的调节效应。研究发现：（1）城乡居民基本医疗保险相比之前城乡居民二元基本医疗保险制度缩小了城乡居民健康检查项目数的差异，但扩大了不健康群体城乡居民间住院治疗的差异。（2） 对于身体不健康群体而言，城乡居民基本医疗保险合并更有利于城鎮居民住院治疗，进而扩大了城乡医疗卫生服务利用差距。（3）补充医疗保险可以调节不同户口性质居民住院治疗的差异性。因此，应进一步普及补充医疗保险制度，促进建成制度统一、受益公平的城乡居民基本医疗保险制度体系。

关键词：公平;医疗保险;城乡居民;医疗卫生服务

中图分类号：F842;C939 文献标识码：A 文章编号：1003-3890（2024）02-0038-11

建立健全覆盖城乡居民的基本医疗保障制度是我国新医改的主要目标之一。20 世纪90 年代以来，我国在全国范围内逐步建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险，为企业职工、农村居民和城镇非就业居民提供了基本医疗保障。截至2021 年底，全国基本医疗保险参保人数136 297 万人，参保率稳定在95%以上。从参保人数上看，我国已经建立了全民医疗保险制度，医疗保障改革取得了巨大成就。然而，由于城乡双部门模式体制和医疗资源的倒“金字塔”配置格局，城乡居民在医疗服务的公平性和可及性方面的不平衡日益加剧，在医疗服务利用方面的不平等现象愈发严重[1-4] 。从世界各国基本医疗保险制度发展过程来看，促进公民满足基本医疗需求是制度目标，各国始终以公平性作为评价医疗保障的重要指标和基本准则[5] 。因此，解决城乡居民医疗卫生服务利用不公平问题具有非常重要的意义。

为解决城乡居民医疗卫生服务利用不公平，保证居民公平地享受健康权利，国家先后推出多项政策措施，不断完善基本医疗保障体系。2009 年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求有条件的地区积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障体系。然而由于城乡经济水平的差距，大部分地区采取的是一制多档的城乡居民医疗保险模式，该模式直接延续了新型农村合作医疗和以往城镇居民医疗保险的缴费和报销标准，仅仅打破了城乡居民选择保险的边界[6] 。一些经济发达、城乡居民收入差距较小的地区，实行城乡居民一级医疗保险模式，实行统一的缴费和报销标准。个别地区进一步推进了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险的一体化。2016 年发布的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求各地合理确定城乡统一的居民医保筹资标准，城镇居民医保和新型农村合作医疗保险个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2～3 年时间逐步过渡。国家医疗保障局和财政部《关于做好2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求各地做好“六个统一”，即在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理方面做到城乡统一，并进一步要求统一经办服务和信息系统，确保统一的城乡居民医保制度全面建立，实现保障更加公平的目标。党的二十大再次强调推进健康中国建设，要求“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善促进人民健康政策”。以保障医疗服务利用公平性为目的的城乡居民医疗保险制度一体化是否促进了医疗服务利用公平性，目前还有待科学论证。

一、文献回顾与研究思路

打破城乡分割和提高城乡居民医疗服务利用公平性是城乡居民医疗保险统筹的重要目标[7] 。在案例研究方面，一些学者分别对我国某一地区城乡统筹医疗保险实践的主要举措、特征、实施效果及存在的问题进行了介绍[8-11] 。在量化研究方面，刘小鲁[3] 、申宇鹏[12] 发现城乡居民基本医疗保险对医疗服务利用水平没有产生显著影响，原因可能是城乡居民医疗保险并未显著缩小医疗保险实际补偿率的城乡差异。马超等[13] 认为应关注实质公平，实质公平相比无政策障碍城乡居民医保统筹模式，更有利于机会平等。朱凤梅[14] 从户籍改革角度分析发现农转非相比户籍未变的城乡居民住院医疗服务支出水平更低，门急诊服务利用可能性更高。刘欢等[15] 从公共服务均等化视角入手，以中国城乡居民基本医疗保险为基础，发现基本医疗保险受益公平性对于不同收入群体存在显著差异。引入医疗保健补偿水平进行验证，结果呈现出低收入群体在医疗保健方面具有显著差异性，而这种差异性并未被商业医疗保险及社会医疗救助的补充作用所抵消，且医疗保健支出增多会降低个体住院等费用支出，而高收入群体具有更多的医疗保健支出，从而形成新的不公平[16] 。朱铭来等[17] 发现转换社会基本医疗保险类型使居民的住院和自付医疗费用显著上升，在排除医疗需求自然释放对医疗支出的影响后，发现医疗机构会诱导过度医疗。

城乡基本医疗保险打破了制度壁垒，从制度上使农村居民和城镇居民能够有平等的机会利用医疗卫生服务，但并未使城乡居民真正达到医疗卫生服务利用公平。城乡户口差异如何影响居民医疗卫生服务利用呢？ Andersen[18] 建立的医疗服务利用行为模型认为，一是倾向因素（predisposing），指疾病发生之前，有哪些特质的人比较倾向使用医疗卫生服务。城乡、性别、年龄和婚姻状况都会影响使用医疗卫生服务[19] 。二是能力因素（enabling），即个人获得医疗卫生服务的能力。经济状况、就医方便程度会显著影响农村居民就医选择。这意味着，即使实施了城乡居民基本医疗保险，农村医疗服务可及性也会偏低。一方面由于认知和选择惯性，居民不会改变就医行为;另一方面农村居民由于距离医疗机构远可能会小病拖大病，由此增加住院治疗的几率，而不会增加预防性保健和门诊治疗[14] 。三是需要因素（need），即个体身体出现不适需要医疗保健时选择就医，慢性病、失能以及身体健康状况都会影响个体的就医需要。城市和农村居民受长时间的二元经济影响，对就医态度有所不同、需要有所不同。

发展完善补充医疗保险可以改善城乡居民在医疗卫生服务利用上的不公平。本文的补充医疗保险采用CHARLS 问卷中的定义，相对于城乡基本医疗保险而言，包括商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。2021 年国家医保局和财政部《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》的出台，明确基本医疗保险待遇支付政策，包括住院、普通门诊、门诊慢特病，医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。在制度层面，我国城乡基本医疗保险制度已经实现统一，不同户口性质居民存在医疗服务利用差异需要通过其他方法来消除。同时，大病医疗保险和商业医疗保险可以促进城乡医疗服务利用公平，提高弱势群体的利用水平。2020 年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，到2030 年全面建成多支柱共同发展的医疗保障制度体系，保障病有所医。本文认为参加补充医疗保险会促进城乡居民医疗服务公平。

图1 展示了本文写作的逻辑思路。根据安德森医疗服务利用行为模型，倾向、能力、需要三类因素会影响人们的医疗卫生服务利用差异。我国城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险二元分立的医疗保障体系扩大了居民间的医疗卫生服务利用差异。针对这个现象，政府整合城乡医疗保险，建立统一的城乡居民基本医疗保险来消除制度不公平并减小城乡差异。本文评估合并城乡居民医疗保险对医疗卫生服务利用公平性的影响，并检验补充医疗保险对城乡居民医疗卫生服务利用公平性的调节效应。

从基本医疗保险均等化制度设计入手，关注制度保障对城镇和农村居民医疗服务利用公平性的影响具有重要意义。基本医疗保险制度的均等化，主要是指在统筹区域内，参保者参加相同的制度缴纳相同保费，参保者的受益具有均等性，其中，最重要的应是实现权利均等化。本文研究基本医疗保险的公平性，考察我国居民基本医疗保险制度改革是否有利于不同群体从制度中公平受益。强化对基本医疗保险公平性的评估，有助于进一步优化制度设计。现有文献主要侧重典型案例的介绍和统计描述，鲜有城乡居民基本医疗保险合并对城乡居民医疗服务利用差异改善情况的研究。

本文以中国健康与养老追踪调查（CHARLS）数据为基础，通过二元Logit 和OLS 方法研究不同户口性质参保城乡居民基本医疗保险者利用医疗服务的差异，以及参加不同保险种类医疗卫生服务利用差异，使用双重差分法（DID）检验合并城乡居民基本医疗保险后医疗服务利用情况，最终检验补充医疗保险是否可以调节医疗服务利用公平性。本文与以往研究的不同在于：一是研究合并城乡居民基本医疗保险背景下户口不同可能对城乡居民医疗服务利用产生影响，而非“是否参保”以及“制度差异”的问题;二是利用双重差分法检验制度改革带来的医疗服务使用变化;三是探索补充医疗保险可能对医疗服务利用差异带来的调节效应。

二、数据、变量与方法

（一）数据

本文使用的数据来自北京大学国家发展研究院组织的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）。该数据通过抽样方式主要采集了中国中老年人家庭和个人的微观数据。

由于2015 年后参加居民基本医疗保险的人较多，且城乡居民医疗保险合并主要发生在2016 年以后，本文样本的构建使用了其中的2015 年与2018年全国追踪调查。在医疗保险的相关问卷中详细反映了城乡统筹情况。根据CHARLS 问卷设置的说明，“城乡居民医疗保险”指“一些地区率先将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗合并，推行统一的城乡居民医疗保险制度”。本文删除公共部门以及城镇职工样本，仅保留农村和城镇居民样本，最终在主回归中使用的有效样本量为2 394 个。

（二）变量

1. 主要被解释变量：城乡居民医疗卫生利用。本文使用是否住院作为医疗服务利用的一个指标，来分析居民面对大病的医疗卫生服务利用状况。此外，体检有利于及时发现病情、为医治争取宝贵时间已经成为社会的共识，因此本文选取体检项目数作为医疗服务利用的另一个指标来分析居民对健康预防、疾病诊疗的医疗卫生服务利用状况。在是否接受住院治疗中，将近一年内未接受住院治疗取值为0（hospital =0）、接受住院治疗取值为1（hospital=1）;在检查项目数中，将包括体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂三项、空腹血糖、外科、内科、五官科、心电图、腹部B 超、胸部透视、男女专科等检查项目数进行汇总。

2. 主要解释变量：户口性质和保险类型。在户口性质中，将农业户口者取值为0（hukou = 0），表示农村居民;非农业户口者取值为1（hukou = 1），表示城镇居民。在保险类型中，将参加新型农村合作医疗保险者取值为0（insurance_s =0）， 参加城镇居民基本医疗保险者取值为1（insurance_s =1）。

3. 其他解释变量。根据安德森健康行为模型，个体的个人特征、能力因素、需要因素等影响个人健康并进一步影响医疗卫生服务利用，此模型被广泛用于相关研究中。在个人特征方面，随着年龄增加，人均医疗支出逐步增加，城市相比农村更多地使用医疗卫生服务。此外，性别也会影响医疗卫生服务利用。在能力因素方面，收入越高医疗卫生服务利用越多，且发现教育程度越高，卫生服务利用越多。在需要因素方面，健康状况越差医疗卫生服务利用越多。由于医疗卫生服务满意度可能影响就医，本文将此变量也作为需要因素方面的控制变量。综上，个人特征选取性别（gender）、年龄（age）、婚姻状况（marital）作为解释变量，在能力因素方面选取受教育水平（edu） 、收入（income）、各社區人均收入（income_c）作为解释变量，在需要因素方面选取自评健康（health）、是否喝酒（drink）、对医疗卫生服务的满意度（satisfied_lhcs）作为解释变量。

4. 调节变量：是否有补充保险（insurance_b）。是否具有补充保险影响居民的看病花费进而影响其就医选择，因此将其作为调节变量。

由表1 描述性统计可知，全样本是否接受住院治疗的均值为0. 157，农村样本为0. 152，城镇户口样本为0. 196。城镇样本选择接受住院治疗的均值显著大于农村样本选择接受住院治疗的均值。在检查数目上，全样本均值为4. 265，农村样本均值为

4. 158，城镇样本均值为4. 943。城镇样本检查项目的均值显著大于农村户口样本检查项目的均值。

其他控制变量方面，户口的均值为0. 135，CHARLS 问卷调查的农村样本量显著多于城镇样本量。性别的均值为0. 455，说明男性和女性分布较为平均。年龄的均值为61. 754 岁，最小值18 岁，最大值97 岁，尽管CHARLS 为专业调查45 岁及以上中国中老年人家庭和个人的微观数据，但是为了尽可能多的保留真实的样本，我们保留所有样本。全样本中婚姻状态的均值为0. 788，表明大多数人为已婚或者同居状态，农村和城镇样本差异不大。受教育年限的全样本均值为4. 972 年，其中农村样本为4. 71 年、城镇样本为6. 461 年，城镇样本的受教育年限显著高于农村样本受教育年限。全样本中，是否饮酒的均值为0. 334，农村样本的均值略低于城镇样本均值。全样本中对医疗卫生服务满意度均值为3. 355，农村样本的均值略高于城镇样本均值。全样本中居民个人收入的对数均值为5. 824，农村样本均值为5. 71，城镇样本均值为6. 676。全样本中居民所在社区平均收入的对数均值为9. 044，农村样本均值为8. 953，城镇样本均值为9. 576。全样本中居民健康状况均值为2. 019，农村样本均值为2. 017，城镇样本均值为2. 007，两者差异很小。

在调节变量中，全样本是否有补充医疗保险样本均值为0. 072，农村样本均值为0. 068，城镇样本均值为0. 088。

（三）实证方法

1. 二元Logit 回归。由于住院治疗是二分类变量，这里使用Logit 模型分析户口差异对住院治疗的影响，同理使用该模型分析社会基本医疗保险类别差异对住院治疗的影响。假设Y = 1 即居民接受住院治疗的概率为1，Y = 0 即居民不接受住院治疗的概率为1-P，Logit 模型的具体形式如下：

其中， xit 为第t 个解释变量， ωt 为相应的回归系数。ω0 表示回归截距项。为了比较各解释变量对医疗卫生服务使用影响大小，可将回归系数ωt 进一步转换[Exp（ ωt ）]为优势比（OR）。在汇总时，本文进一步地计算出Logit 模型的平均边际效应。

2. OLS 回归。为检验户口性质对参加城乡居民基本医疗保险者检查医疗项目数的影响，以及社会基本医疗保险类别差异对检查项目数的影响，本文使用OLS 模型分析，模型的具体形式如下：

三、实证结果

为了检验合并后参加城乡居民基本医疗保险的不同户口性质居民中医疗卫生服务利用是否存在实质性差异，本文使用Logit 回归分析参加城乡居民基本医疗保险者不同户口性质间住院治疗差异，使用OLS 回归分析参加城乡居民基本医疗保险者不同户口性质间检查项目数差异。

1. 分析不同户口性质居民住院治疗的差异。表2 为使用Logit 回归分析结果，系数为解释变量的平均边际效应。表2 的（1）列为全样本结果，（2）列为健康状况差的样本结果，（3）列为健康状况一般的样本结果，（4）列为健康状况好的样本结果。

由表2（1）列可知，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗概率高51. 7%，在0. 05 的水平上显著。在控制变量上，不同性别、婚姻状态、教育程度、饮酒状况、对医疗卫生服务的满意度、社区层面的平均收入在住院治疗方面无显著差异;年龄越大越可能住院治疗;收入高的个体更可能不住院治疗，健康状况好的人更可能住院治疗。

由表2 第（2） ～（4）列可知，在健康状况差的样本中，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗概率高76. 2%，在0. 01 的水平上显著。在健康状况一般的样本中，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗概率高15. 2%，但不显著。在健康状况好的样本中，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗概率高10. 9%，但不显著。

2. 分析不同户口性质居民检查项目的差异。由表3 第一列可知，城镇居民检查项目数比农村居民低13. 5%，但不显著。在控制变量上，不同性别、健康状况对不同户口居民检查项目数无显著影响;年龄越大越可能进行更多的健康项目检查;在婚群体比非在婚群体进行更多的健康项目检查;教育程度越高越可能进行更多的项目检查;饮酒居民相比非饮酒居民进行更少的项目检查;对医疗卫生服务越满意越可能进行更多的项目检查;个人收入越高越可能进行更多的项目检查，社区人均收入越高越可能进行更多的项目检查。

由表3（2） ～（4）列可知，在健康状况差的样本中，城镇居民健康项目检查数比农村居民健康项目检查数高26. 5%，不显著。在健康状况一般的样本中，城镇居民健康项目检查数比农村居民健康项目检查数低67. 2%，不显著。在健康状况好的样本中，城镇居民健康项目检查数比农村居民健康项目检查数高54. 0%，不显著。

四、进一步分析

本部分主要分析城乡居民医疗卫生服务利用差异变化，以及如何缩小差异。首先分析2015 年和2018 年参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的居民在医疗卫生服务利用上的差异，并与参加城乡居民基本醫疗保险中城乡居民医疗卫生服务利用的差异作对比。其次，分析居民从参加新型农村合作医疗保险转变为城乡居民基本医疗保险医疗卫生服务利用变化，以及城镇居民由参保城镇居民基本医疗保险转变为参保城乡居民基本医疗保险后医疗卫生服务利用变化。再次，本文以是否参加补充医疗保险为调节变量，检验补充医疗保险对城乡医疗卫生服务利用差异的调节作用。最后，删减小于45 岁的样本，做稳健性检验。

（一）新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险医疗服务使用差异

表4 为使用Logit 回归的分析结果。（1） ～（4）列分别表示全样本、健康状况不好的样本、健康状况一般的样本和健康状况好的样本。由表4 可知，2015 年和2018 年全样本中，参保不同医疗保险种类住院治疗情况有显著差异，参加城镇居民基本医疗保险的居民住院治疗的概率要显著高于参加新型农村居民医疗保险者。但是在不同健康类别中，参加不同医疗保险种类，在住院治疗方面没有显著差异。且2018 年相比2015 年，无论是全样本还是各个分样本中，参加不同医疗保险住院治疗方面的差异都在变小。

将这里的结果与主回归中的结果相比可以发现，城乡居民基本医疗保险合并之后，两类居民间住院治疗差异变大，尤其是对于健康状况差的居民而言，农业户口居民在住院治疗上变得更加不公平。表5 为使用OLS 回归的分析结果，（1） ～（4）列分别表示全样本、健康状况不好的样本、健康状况一般的样本和健康状况好的样本。由表5 可知，2015 年和2018 年全样本中，参保不同医疗保险种类会显著影响健康检查项目数，参加城镇居民基本医疗保险的居民健康检查项目数要显著高于参加新型农村居民医疗保险者。2018 年相比2015 年，参加不同医疗保险对健康检查项目数影响在变小，但依然显著。在不同健康类别中，参加不同类型的医疗保险对不健康的居民检查项目数影响差异小于健康一般群体和健康状况好的群体，且总体上看，差异均较为显著。

将这里的结果与主回归中的结果相比可以发现，城镇和农村居民基本医疗保险合并之后，城市居民和农村居民之间健康检查项目数的差异在变小，尤其是对于健康状况好的居民而言，农业户口居民享受的检查项目数和非农业户口居民相比差异在显著缩小。这说明，农业户口居民和非农业户口居民在健康预防及诊断上享受的医疗服务更加公平。

（二） 新型农村合作医疗保险以及城镇居民醫保转变成城乡居民医保后医疗卫生使用变化状况

由表6（1） ～ （4）列可知对于不健康群体和健康状况一般群体，新型农村合作医疗保险转成城乡居民基本医疗保险提高了农业户口居民住院治疗可能性，城镇居民基本医疗保险转成城乡居民基本医疗保险也增加了非农业户口居民住院治疗可能性，且城镇居民相比农村居民住院治疗可能性增加的幅度更大。由表6（5） ～ （6）列可知健康一般的组别，从参加新型农村合作医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险减少了农业户口居民住院治疗率，城镇居民基本医疗保险转成城乡居民基本医疗保险增加了非农业户口居民住院治疗率。总体来看，合并城乡居民基本保险更有利于城镇居民的住院治疗，使城乡居民间的住院差异变大。

由表7（1） ～（6）列可知对于不健康群体、健康一般群体和健康群体，新型农村合作医疗保险转成城乡居民基本医疗保险提升了农业户口居民检查项目数，城镇居民基本医疗保险转成城乡居民基本医疗保险也增加了非农业户口居民检查项目数。对于不健康和很健康群体，城镇居民医保转为城乡居民医保相比农业户口居民转为城乡居民医保更有利于检查项目数的增加，即新制度更有利于城镇居民。对于健康状况一般的群体，农业户口居民转为城乡居民医疗保险显著提升了检查项目数，城镇居民转为城乡居民医疗保险提升了项目检查数，但不显著，即新制度更有利于农村居民。

（三）调节效应检验

本文选取是否具有补充医疗保险作为调节变量进行调节效应检验，检验补充医疗保险是否可以调节伴随着户口不同而来的医疗服务利用差异。具体模型设置如下：

Health_use = α0 +α1hukou +α2M +α3hukou ×M +α4Xi +εi （5）

Health_use 表示被解释变量，即医疗服务使用情况，α0 为常数项，hukou 表示户口性质，M 表示调节变量，hukou×M 表示调节变量与户口的交乘项，其系数反映调节效应情况， Xi 表示一系列的控制变量，εi 为随机误差。具体进行调节效应分析时，将自变量和调节变量做中心化处理。

由表8 可知，补充医疗保险可以调节城乡居民住院治疗差异，使城乡居民住院治疗更公平。但对健康检查项目数差异的调节作用不显著，即补充医疗保险不会造成城乡居民间健康检查项目数上新的不公平。

（四）稳健性检验

为了检验结果的稳健性，本文删除年龄小于45岁的样本，对主回归做稳健性检验。

由表9 可知，删除45 岁以下样本后，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗可能性高42. 7%，在0. 05 的水平上显著。根据表9（2） ～（4）列，在健康状况差的样本中，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗可能性高82. 0%，在0. 01 的水平上显著。在健康状况一般的样本中，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗可能性高13. 7%，不显著。在健康状况好的样本中，城镇居民住院治疗比农村居民住院治疗可能性高28. 4%，不显著。结果与主回归结果在显著性水平上完全相同，在代表影响差异的系数上也十分接近，结果非常稳健。

由表10（1）列可知，删除45 岁以下样本后，城镇居民检查项目数比农村居民检查项目低9. 8%，不显著。根据表10（2）～（4）列，在健康状况差的样本中，城镇居民接受健康项目检查数比农村居民接受健康项目检查数高34. 9%，不显著。在健康状况一般的样本中，城镇居民接受健康项目检查数比农村居民接受健康项目检查数低69. 8%，在0. 1 的水平上显著。在健康状况好的样本中，城镇居民接受健康项目检查数比农村居民接受健康项目检查数高70. 9%，不显著。结果与主回归结果在显著性水平上完全相同，在代表影响差异的系数上也较为接近，结果稳健。

五、结论和启示

本文基于2015 年与2018 年CHARLS 数据，采用 OLS 模型、Logit 模型、双重差分模型以及调节效应模型重点考察了合并城乡居民基本医疗保险后户口性质与医疗卫生服务利用的关系，同时分组讨论了不同健康群体的情况。在此基础上分析了参加新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险居民间利用医疗卫生服务的差异，以及参加新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险的居民转变为城乡居民基本医疗保险后医疗卫生服务利用的变化，并寻找了可能调节不同户口利用医疗卫生服务差异的因素。研究发现：在参加城乡居民基本医疗保险的人群中，城镇居民利用住院治疗显著高于农村居民，不健康群体中的这种差异更大。一方面，医疗水平较高的医院一般分布在城镇地区，农村地区往往很难针对大病进行有效的住院治疗，这会增加农村地区居民前往城市医疗机构看病的路费、家属随同护理费以及较多的时间成本。所以城镇居民利用住院治疗会高于农村居民。另一方面，农村居民长久形成的“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”的疾病观念以及农村居民相比城市居民收入更低等原因也影响了农业居民比城镇居民享受更多的住院治疗。

参加新型农村合作医疗保险利用住院治疗与参加城乡居民医保之间没有显著差异。合并后的城乡居民基本医疗保险制度相比城乡二元医疗保险制度拉大了城乡居民间住院治疗的差异，尤其是对于不健康群体而言。使用双重差分法进行检验发现，这种变化可能是由于对于身体不健康群体，从城镇居民医疗保险转为城乡居民医疗保险带来的住院治疗增加远大于由新型农村合作医疗保险转为城乡居民医疗保险带来的住院治疗增加。因此有必要通过补充保险等其他保障措施，使城乡居民间的医疗卫生服务利用公平度更高。

参加城乡居民基本医疗保险的人群中，城镇居民健康检查项目数与农村居民没有显著差异。从没有合并城乡居民医疗保险的样本看，参加新型农村合作医疗保险健康检查项目数显著低于参加城居保的居民。使用双重差分法进一步检验发现，由新型农村合作医疗保险转为城乡居民医疗保险和由城镇居民医疗保险转为城乡居民医疗保险均增加了居民的检查项目数，对于健康状况一般的群体而言，对农村居民的检查项目数提升作用尤为显著。可见，城乡居民医疗保险制度合并改变了农村居民对于疾病的态度，使农村居民更加积极地了解自己的身体健康状况。我国城乡居民基本医疗保险制度对于促进不同户口性质居民医疗卫生服务利用公平效果显著，需继续促进城乡居民基本医疗保险一体化改革。

补充医疗保险可以调节不同户口居民住院治疗的差异性。补充医疗保险中最重要的是大病医疗保险。大病保险对农村居民更为有利，农村居民报销总费用比城镇居民要高，农村居民相比于城镇居民价格弹性高，偏好花费少、报销比例高的医疗卫生服务项目，这会降低农村居民医疗卫生费用。一些地方的大病保险为了能有效减轻农村居民医疗负担，设置“二次报销”起付线、超额累计标准时会对农村居民有倾斜（起付线农村低于城镇），这样大病保险使更多农村居民受益。农村居民从补充医疗保险中受益更大，它调节了参加城乡居民医疗保险的居民户籍差异所造成的住院治疗差异。

整体上，城乡居民医疗保险统筹促进了城乡居民有更公平的看病机会，但使城乡间不健康群体的住院治疗差异扩大。上述发现有利于在城乡居民基本医疗保险公平视角下更加充分地认识到我国城乡居民医疗保障的进步与不足，为构建更加完善的医疗保障制度提供可靠的依据。本文建议，在城乡居民基本医疗保险制度一体化的基础上，大力普及补充医疗保险制度，构建多层次医疗保障体系，重点建设老年人长期护理制度、大病医疗保障制度和医疗服务体系，推动建立制度统一、待遇公平的居民基本医疗保险制度。

参考文献：

[1]周钦，田森，潘杰. 均等下的不公———城镇居民基本医疗保险受益公平性的理论与实证研究 [J]. 经济研究，2016， 51 （6）： 172-185.

[2]解垩. 与收入相关的健康及医疗服务利用不平等研究[J]. 经济研究，2009，44（2）：92-105.

[3]刘小鲁. 中国城乡居民医疗保险与医疗服务利用水平的经验研究[J]. 世界经济， 2017， 40（3）：169-192.

[4]熊跃根，黄静. 我国城乡医疗服务利用的不平等研究———一项于CHARLS 数据的实证分析[J]. 人口学刊，2016，38（6）：62-76.

[5]WAGSTAFF A. Poverty and health sector inequalities[J].Bulletin of the world health organization， 2002， 80（2）：97-105.

[6]孙淑云，郎杰燕. 中国城乡医保“碎片化”建制的路径依赖及其突破之道[J]. 中国行政管理，2018（10）：73-77.

[7]胡宏伟，张小燕，赵英丽. 社会医疗保险对老年人卫生服务利用的影响———基于倾向得分匹配的反事实估计[J]. 中国人口科学，2012（2）：57-66.

[8]李长远. 我国城乡医疗保障制度整合的典型实践模式及优化策略[J]. 经济与管理， 2015， 29（5）：37-41.

[9]陈建胜，王小章. 由“城乡统筹”邁向“城乡一体化”———基于德清县基本医疗保障制度的研究[J]. 浙江社会科学，2011 （1）：141-147.

[10]侯明喜. 统筹城乡医疗保险体制：重庆市的初步实践及发展路径[J]. 经济体制改革， 2008 （1）： 117-120.

[11]马万超，李辉. 从新型农村合作医疗到城乡居民基本医疗保险：城乡医保统筹的政策效应分析 [J]. 中国经济问题， 2021（4）： 146-157.

[12]申宇鹏. 医保统筹层次、医疗服务利用与健康福利———兼论省级统筹下医疗费用上涨的中介机制[J]. 社会保障评论， 2022， 6（4）：83-101.

[13]马超，顾海，孙徐辉. 医保统筹模式对城乡居民医疗服务利用和健康实质公平的影响———基于机会平等理论的分析[J]. 公共管理学报，2017，14（2）：97-109.

[14]朱凤梅. 户籍类型与城乡居民医疗服务利用———基于Andersen 模型的经验分析[J]. 南方人口， 2020， 35（4）：1-16.

[15]刘欢，戴卫东，向运华. 公共服务均等化视角下城乡居民基本医疗保障受益公平性研究[J]. 保险研究， 2020（5）：110-127.

[16]陈钰晓，赵绍阳，卢历祺. 医保扶贫政策对农村低收入人口医疗服务利用的影响研究[J]. 中国农村观察，2022（6）：122-141.

[17]朱铭来，王恩楠. 医疗需求释放、患者道德风险还是供方诱导需求？ ———基本医疗保险类型转换后医疗费用上涨的路径研究[J]. 经济科学， 2021（2）：110-122.

[18]ANOERSEN R M. Revisiting the behavioral model and accessto medical care： does it matter[J]. Journal of healthand social behavior， 1995， 36（1）：1-10.

[19]李华，俞卫. 政府卫生支出对中国农村居民健康的影响[J]. 中国社会科学， 2013（10）：41-60.

责任编辑：张 然