宋键 厦门市第五医院

引言

DIP 付费模式指的是基于区域点数法总额预算和按病种分值付费模式。从2020 年10 月开始，我国正式开始大范围启动DIP付费改革。医院通过利用DIP 付费模式，能在一定程度上优化其运营管理和诊疗服务，能进一步规范对医疗病案的管理，更好地理顺医院的成本核算与管理行为，降低病患治疗费用，改善患者就医体验。可见，对于公立医院而言，积极研究DIP 医保支付方式的改革能够有助于提高医院的内部管理水平，更好地促进医疗机构实现转型升级。

对于公立医院而言，要完全适应DIP 支付模式的改革，需要一定的时间，也需要在其他方面做出相应的改进。例如，公立医院需要转变管理体系，不仅要转变管理的思维，还要转变管理的模式，对成本的管理不应仅停留在寻求实现合理化，而是要对成本形成管控，以此来实现资源优化配置的目标。对于公立医院而言，需要在多方面共同努力，也需要在多角度进行积极探索，以此来最大限度消解DIP 支付模式改革带来的冲击与挑战，使医院的发展充分地适应改革的趋势，维持自己在行业中的竞争优势。

一、DIP付费模式改革对公立医院财务管理的影响

（一）营收模式发生变化

原来的医保支付模式下，患者需要在就诊时自行支付部分医疗款项，由医院向医保管理机构申请报销医保金额，待医保管理机构审核后，再依据审核的结果来拨付补偿。尽管这种传统的支付模式在支付的流程上较为简便，但是会使得医疗机构忽视自身在提供医疗服务时产生的成本，忽略对成本的管控，在一定程度上造成医疗资源的浪费，甚至可能会降低医疗服务的质量。在实施DIP 付费模式后，医院将基于各类病种数据来对具体的医疗服务进行权重分析，可以促使医疗机构更全面地了解各病种下的运营效益，进一步规范医院的营收行为。在DIP 模式下，要求医院务必在医疗服务产生后及时上报详细数据，如果数据未能及时上报，就会导致医保核算和拨付不能及时进行，严重时可能会对医院的现金流产生直接不利影响，影响到医院的稳定发展。除此之外，在DIP 结算模式下，医保结算模式转变为依赖疾病分组模型来确定结算金额，如果医保结算的金额最终不能够覆盖医院医疗过程中产生的成本，将直接对医院的运营造成影响。

（二）财务风险承担模式发生变化

传统的付费模式下，公立医院不需要承担与成本相关的财务风险，往往只需要专职提供医疗服务。但是在DIP 付费模式下，公立医院需要与医保一同承担财务费用。公立医院不能再延续旧有的扩张模式，需要更突出优势学科，集中力量运营医疗能力强的科室，以此来更好地承担财务风险，为科室、医院创造盈余。正是由于财务风险承担模式的变化，促使医院务必要积极创造盈余资金，用自身的资金积累来进一步做大做强。

（三）财务管理侧重点发生变化

DIP 付费模式的实现对于公立医院财务管理的影响是非常直接的。公立医院不能再采取传统付费模式下的盲目扩张策略，尤其在财务管理方面，不能再一味地付出资金来追求扩大医院面积与床位数量，而是要思考医院的可持续发展。由于在DIP 付费模式下，医保部门对于每类疾病的支付标准都是事先核定好的，只要公立医院的实际开销超出了这个核定的限额，就需要医院自行承担成本。在这种情况下，公立医院就需要将财务管理的侧重点聚焦于成本管控，而不是盲目扩张。[1]

二、DIP付费模式下公立医院财务管理转型的必要性

（一）医院信息化建设不足

DIP 付费模式对公立医院提出了更高的财务管理要求，而医院提高财务管理水平的重要途径就是借助于高水平的信息化平台，信息化建设对于实现各类数据的实时共享、提高各类数据的利用效率至关重要，也是加快医保支付环节审核的关键所在。尽管目前较多医院都强调信息化建设的重要性，但是在信息化建设投入和深化等方面仍有不足。例如，部门医院的门诊系统与住院系统相互割离，不允许医保信息在门诊与住院系统中同时取读与使用，不能很好地进行信息沟通，降低了财务管理的效率。部分医院过度强调信息化的使用，却忽略了建立信息系统的保障机制，导致形成系统风险，给财务管理带来了新的障碍，影响了医院的管理效果。

（二）财务管理模式与医保支付方式不匹配

DIP 付费模式必然会影响公立医院的财务管理模式。公立医院需要对传统的财务管理模式做出变革，原有的财务管理内容已经无法完全适应DIP 付费模式的管理需求。但是在现实中，仍有较多医院沿用传统的财务管理模式，依靠常规的财务预算编制、财务分析以及财务管理绩效考核等，均已不能够满足DIP医保支付模式的改革要求。DIP 付费模式下，公立医院运营过程中的财务风险与经济压力都有较大程度的增加，常规的资金预算编制方法已经不能够实现对资金的有效分配，旧有的成本管理观念也已经无法达到控制成本的目标。大部分医院都能够充分地认识到DIP 支付改革对财务管理产生的积极影响，但是却忽视了DIP 支付改革对财务管理提出的新要求，没有积极探索改进财务管理模式，无法充分发挥财务管理的效用。

（三）医保支付改革对公立医院绩效管理提出新的要求

由于公立医院往往具有一定的社会公益性质，相比较于普通的经营机构，其所属行业、运营模式以及服务对象，都具有一定的特殊性。所以公立医院在发展过程中，不仅要努力提升自己的医疗救助水平，竭力控制自身的运营成本，同时也不能忽视自身的社会公益特质。DIP 付费模式改革，目的就在于帮助公立医院实现上述目标。所以DIP 付费模式改革下，公立医院务必制定符合目标的绩效管理制度，既不能偏袒于提高医院的运营收益而不顾及承担社会责任，也不能只顾公益贡献而忽视自身的收入增长与资金积累。由此可见，公立医院的绩效管理制度提升与完善，是确保DIP 付费模式实现其改革目的的重中之重，也是公立医院管理的新难点。[2]

（四）财务预算管理执行力不足

DIP 支付模式下，公立医院必须不断地控制成本开支，在不同的医疗环节加强成本控制与管理，同时减少日常运营过程中不必要的费用开支。而对于一个庞大的医疗机构而言，要实现对于成本的精确控制，就不得不依赖于预算管理工作。财务部门需要事先编制预算，明确下一年度的各项开支情况，并且要求其他部门严格执行预算方案。但是，在现实情况下，医院的各个部门对于预算的执行力度是打折扣的，很多时候，预算方案并不能够按照既定的规划来执行，不能发挥预算计划应有的指导作用[3]。这样的结果使得预算管理活动逐渐成为摆设，也无法形成有效的考核结果来衡量与评估绩效目标的实现程度，不利于公立医院实现有效的成本管理。

三、DIP付费模式下公立医院财务管理转型的对策

（一）加强医院信息化建设，充分利用信息技术

DIP 付费模式下，公立医院财务管理信息化不足的缺陷进一步暴露，各医院急需结合自身的运营与管理情况，依据DIP 改革要求，来持续加强自身的信息化建设工作。各公立医院应基于整体进行规划，同时考虑不同科室对于信息化的不同要求。例如，从日常工作与使用需要的角度出发，兼顾医疗科室、行政管理部门、财务管理部门等的需要，在现有信息化基础上统一规划，确保医院的各个不同模块之间能够通过信息系统实现信息交换。再例如，医院应完善现有的信息化系统平台，注重利用平台进行数据与财务风险的分析与管理，推动财务管理在DIP 改革要求下实现转型。各公立医院要善于利用互联网技术、大数据技术等，将医院日常管理中的医保结算数据、财务数据等进行有机整合，实现信息系统的规范化与系统化。在加强信息化建设的同时，医院务必重视对于信息系统的安全维护。医院要充分认识信息化建设可能带来的新风险，例如数据泄露、病毒入侵等，在建设信息化系统的同时，务必成立网络安全小组，对于系统可能产生的一些风险与控制漏洞进行及时的调查与整改，不仅要在管理层面做好风险防范，也要在技术层面做好风险防范[4]。各公立医院要将大数据处理技术充分应用到信息化管理中去，通过信息化技术来辅助实现财务管理转型，不管是医疗案例信息、费用监测，还是具体的财务核算，都尽可能地利用信息系统来提高管理效率，同时利用信息系统还能够减少数据纰漏、降低人为操作的低级失误。

（二）创新财务管理模式，提高财务管理适应性

在DIP 付费模式下，公立医院需要对财务核算工作、财务预算管理工作、财务分析工作及绩效考核工作等进行一定程度的革新。为了实现该目标，公立医院有必要深入分析DIP 付费模式改革对财务管理工作提出的新要求。例如，在预算管理工作上，由于DIP 医保支付改革，医院的财务预算控制指标相应发生变化，需要对影响的指标进行分析与落实，从而更新预算管理的指标体系，提高预算管理的有效性。公立医院有必要对传统的财务管理流程进行梳理，综合分析新的财务管理要求，并根据新要求对财务管理业务流程进行分析与再造，从而实现对现有财务管理模式、财务管理内容、财务管理方法、财务管理制度等的一系列革新，使得新的财务管理模式能够与DIP 支付模式相匹配。

（三）调整绩效管理模式，提高自身管理水平

在DIP 付费模式下，公立医院务必切实提高自身管理水平。由于医院整体的发展目标与各个职能部门的目标之间往往存在一定的不相容性，只有消除这些不相容性，公立医院才能够真正适应医保支付改革的现状。调整绩效管理模式，正是消除该类不相容性的重要途径。各公立医院需要分析最新的经营形势，根据医院在新形势下制定的发展目标来确定新的管理体系[5]。同时，要依据各个部门相关岗位的具体工作内容来制定全面、系统、具体、可行的绩效考核标准，合并实施必要的奖惩措施，保障绩效管理的相关政策能够被严格执行，确保考核过程公开、透明、公正。但是，在调整绩效管理模式时，医院也需要充分认识到不同部门、不同岗位之间工作方式的差异性，使得各个岗位的工作人员在转变工作方式时能够更为合理，从而更加充分地调动起工作的主动性与积极性，共同来推进医院的长远发展。

（四）加强风险管理，注重监督预算执行

公立医院要加强风险管理，运用现代化的管理思维与手段来进行风险分析与应对，要设定风险管理的目标，形成风险管理报告制度，定期要求财务管理人员共同召开风险管理会议，共同参与财务风险管理。医院内部要善于使用更多的财务数据与信息来预测风险、发现风险，通过系统监测财务状况的变化，降低财务管理中的相关风险。同时，公立医院在财务转型过程中需要加强财务预算管理，确保预算能够被有效执行，从而达到控制成本的目的。公立医院应当结合自身运营的特征，来深入分析DIP 支付模式下，不同阶段的财务使用需求，结合成本控制的总体目标与各级子目标，组建专业的财务预算管理团队来编制预算，并制定严格的落实制度与细则，要求相关部门或岗位人员在日常工作中落实到位。为了确保预算能够得到有力执行，医院需要将预算管理的长期目标分割成不同的短期目标，提高预算计划的科学性与可行性，要兼顾DIP 支付模式下的技术变化与影响。同时，医院应组织专业的岗位人员或管理团队，对预算管理的执行做好动态监测，及时地分析预算执行结果与预算方案出现差异的详细原因，确保不与最初的预算管理目标发生偏移。

结语

随着医疗体系综合改革的不断推进与深入，医保支付改革在加强医疗资源整合配置方面的作用也愈来愈明显。DIP 支付模式改革，进一步推进了分级诊疗体系的构建与完善，降低了就诊者的医药开支与负担，为推进医疗事业的振兴与发展作出了重要贡献。在新的改革形势下，各公立医院要积极强化信息建设，建立更加统一、规范的信息共享平台。尤其是财务管理部门，应提高对碎片化信息的整合与使用能力，为医保支付制度的改革积累充足的数据基础，同时利用信息化手段不断优化算法与模型，为医疗机构的整体管理决策提供有效的支持。只有这样，公立医院才能够在激烈的行业竞争中维持稳定的行业地位，同时也更好地发挥其公益价值，履行好社会责任。