陈潇男，鲁旭，陈玲阳（通信作者）

浙江省台州医院 （浙江台州 317000）

全身麻醉诱导期通常采用面罩通气维持患者的氧合和通气。麻醉剂和神经肌肉阻断剂会降低患者咽部和食管括约肌张力，从而降低咽-食管和食管-胃的屏障功能，导致面罩吸氧患者出现胃内胀气[1-2]。胃胀气会增加术中反流的风险，影响腹部手术的视野[3]。降低吸气相气道正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）可避免胃胀气，但IPAP 过低可能产生潮气量不足，导致通气效能下降[4]。因此，探讨既不引起胃胀气又可以维持正常潮气量的IPAP 阈值具有重要的临床意义。本研究旨在探讨麻醉诱导期IPAP 水平对面罩吸氧患者胃胀气的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年3 月至2023 年8 月于我院拟行全身麻醉的120 例择期手术患者，按照随机数字表法分为IPAP 10 组、IPAP 15 组和IPAP 20 组，每组40 例。IPAP 10 组男25 例，女15 例；平均年龄（57.52±6.33）岁；平均体质量指数（25.14± 3.84）kg/cm2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级21 例，Ⅱ级19 例；手术部位：消化系统8 例，呼吸系统12 例，泌尿系 统10 例，妇 科10 例。IPAP 15 组 男22 例，女18 例；平均年龄（58.84±5.36）岁；平均体质量指数（25.98±4.24）kg/cm2；ASA 分级：Ⅰ级23 例，Ⅱ级17 例；手术部位：消化系统7 例，呼吸系统10 例，泌尿系统13 例，妇科10 例。IPAP 20 组男20 例，女20 例；平均年龄（57.43±5.98）岁；平均体质量指数（25.35±4.66）kg/cm2；ASA 分级：Ⅰ级19 例，Ⅱ级21 例；手术部位：消化系统9 例，呼吸系统11 例，泌尿系统14 例，妇科6 例。3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准，患者知情同意且签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥18 岁；ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；拟行全身麻醉手术。排除标准：食管、胃部手术；颈部伸展和/或头部后仰受限；有阻塞性睡眠呼吸暂停史；体质量指数≥35 kg/m2；妊娠女性。

1.2 方法

患者禁食水≥8 h。到达手术室后，常规监护心电图、血氧饱和度和血压。建立静脉通道。面罩给予纯氧6 L/min，自主呼吸3 min 后，给予0.5 mg 阿托品（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021900，规格：1 ml∶0.5 mg）。依次静注舒芬太尼0.4 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）、丙泊酚2 mg/kg（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300，规格：50 ml∶0.5 g）、罗库溴铵0.6 mg/kg（峨眉山通惠制药有限公司，国药准字H20183305，规格：5 ml∶50 mg）。观察患者的意识消失且下颌肌肉松弛后，选择规格合适的面罩，由高年资麻醉科医师以双手抬颌手法行面罩通气，确保面罩与面部吻合良好。采用德尔格麻醉机[德尔格医疗设备（上海）有限公司，型号：Fabius Tiro]设置压力控制模式行面罩通气。设置氧浓度80%，氧流量3 L/min，通气频率12 次/min，呼吸比1∶2，根据患者所在组别分别设置IPAP 值为10、15、20 cmH2O。面罩通气3 min 后经口气管插管，连接呼吸机行机械通气。

在患者麻醉诱导前清醒时和插入气管插管后使用M9 便携式彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）测量胃胀气情况。患者取仰卧位，低频超声探头（2～5 MHz）在肝左叶和胰腺间的矢状面于主动脉水平识别胃窦。在2 次收缩间静止期测量胃窦区截面的长径（D1）和与之垂直的短径（D2）。胃窦横截面积（antrum cross-sectional area，CSA）=（D1×D2）×π×4-1。CSA 的变化（ΔCSA）=（插管后CSA-麻醉诱导前CSA）/麻醉诱导前CSA×100%。ΔCSA ≥30%定义为胃胀气[5]。

1.3 观察指标

（1）比较3 组ΔCSA、胃胀气发生率。（2）通气质量和各时点SpO2和ETCO2水平比较。采集3 组面罩通气开始后30、60、90、120、150、180 s 的潮气量、呼气末CO2分压（partial pressure of endexpiratory CO2，ETCO2）和脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。上述时点的潮气量为8～10 mL/kg 为充分通气，潮气量＜8 mL/kg 为低通气，潮气量＞10 ml/kg 为过度通气。充分通气率=该组所有时点测得的充分通气次数/总测量次数×100%，以此方法计算低通气率和过度通气率。（3）使95%例次的样本产生充分通气所需的有效IPAP 水平（95% effective dose，ED95）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的连续变量以±s表示，采用单因素方差比较组间差异，不符合正态分布的连续变量采用[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney检验比较组间差异，Bonferroni检验进行事后两两比较；分类变量以率表示，采用χ2检验。使用Probit回归分析考察ED95[6]。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组ΔCSA 和胃胀气发生率比较

IPAP 10 组无胃胀气发生。IPAP 15 组和IPAP 20 组ΔCSA 和胃胀气发生率均高于IPAP 10 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 3 组ΔCSA 和胃胀气发生率的比较

2.2 3 组通气质量比较

IPAP 10 组充分通气例次高于IPAP 15 组和IPAP 20 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组通气质量比较[例（%）]

2.3 充分通气IPAP ED95 的确定

使用Probit 回归分析发现，使95%例次的样本产生充分通气所需的有效IPAP 水平的ED95（95%CI）为10.02（9.32～10.44）cmH2O。

2.4 3 组各时点SpO2 和ETCO2 水平比较

3 组各时点SpO2和ETCO2均属正常水平，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3～4。

表3 3 组各时点SpO2 水平比较（±s）

表3 3 组各时点SpO2 水平比较（±s）

注：SpO2 为脉搏血氧饱和度，IPAP 为吸气相气道正压

组别 例数 30 s 60 s 90 s IPAP 10 组 40 97.31±0.83 99.13±0.92 99.34±0.75 IPAP 15 组 40 97.25±0.77 98.08±0.71 99.29±0.53 IPAP 20 组 40 97.24±0.65 99.22±0.66 99.53±0.65 F 0.237 0.582 0.322 P 0.862 0.431 0.721组别 例数 120 s 150 s 180 s IPAP 10 组 40 99.07±1.1 98.74±1.54 98.25±1.61 IPAP 15 组 40 99.28±0.63 99.47±0.72 99.05±1.31 IPAP 20 组 40 99.72±0.52 99.45±0.82 99.25±1.56 F 0.249 0.389 0.293 P 0.809 0.708 0.783

表4 3 组各时点ETCO2 水平比较（±s）

表4 3 组各时点ETCO2 水平比较（±s）

注：ETCO2 为呼气末CO2 分压，IPAP 为吸气相气道正压

组别 例数 30 s 60 s 90 s IPAP 10 组 40 36.43±1.32 37.37±1.83 38.93±1.95 IPAP 15 组 40 36.38±1.62 37.80±2.03 38.23±2.82 IPAP 20 组 40 37.34±2.02 37.35±1.64 37.82±1.82 F 0.328 0.157 0.254 P 0.652 0.822 0.705组别 例数 120 s 150 s 180 s IPAP 10 组 40 40.72±2.12 42.06±2.04 42.46±2.11 IPAP 15 组 40 38.13±2.04 40.43±1.94 41.24±1.45 IPAP 20 组 40 37.21±1.60 38.73±1.55 41.33±1.71 F 0.405 0.351 0.325 P 0.611 0.674 0.687

3 讨论

胃胀气代表胃压力升高，如超过食管下括约肌压力，会导致胃内容物反流。尽管术前患者一般禁食8 h 以上，但在一些高危患者中，如糖尿病患者和孕妇，尽管空腹时间充足，胃内容物仍较多。另外，对于腹部手术，胃胀气还会影响手术视野。研究发现，IPAP 为15 cmH2O 时既可有效降低患者胃胀气的发生率又满足了理想的通气要求[5]。但全身麻醉患者在麻醉剂和肌松药物的作用下，全身肌张力下降，咽-食管和食管-胃的屏障功能大大降低，IPAP 为15 cmH2O 时仍可能使其发生胃胀气。鉴于此，本研究以15 cmH2O 压力作为中间组，比较3 个水平IPAP 导致患者产生胃胀气的情况。

本研究结果发现，全身麻醉诱导期IPAP 为10 cmH2O 时，ΔCSA 仅为7.81%，该组患者均未出现胃胀气，而IPAP 15 组和IPAP 20 组均有不同比例的患者发生胃胀气。分析原因为，全身麻醉药物可抑制中枢神经系统功能，使食道肌肉松弛。肌肉松弛剂作用于肌肉神经末梢，阻断神经冲动传导，导致包括食管和胃平滑肌和括约肌在内的肌肉松弛[7]。因此，当IPAP 为15 cmH2O 时，即使这一水平在非麻醉患者中不会引起胃胀气[5]，在本研究的麻醉诱导期患者中仍会导致患者发生胃胀气。梅玫等[8]研究发现腹腔镜下全子宫切除术患者麻醉诱导期面罩通气采用10～15 cmH2O 压力通气，可使患者在肺通气充足情况下减少胃胀气的发生，但未计算IPAP 水平的ED95，仅根据不同组别胃胀气的发生率得出IPAP 区间，在一定程度上支持了本研究结果。本研究结果发现，麻醉诱导期患者接受IPAP 为10 cmH2O 水平吸氧时，仍能够维持充分通气，且在整个诱导期SpO2和ETCO2均属正常水平。Probit 回归分析发现，产生有效IPAP 水平的ED95为10.02 cmH2O。说明麻醉诱导期患者接受IPAP 为10 cmH2O 水平吸氧时，可在不影响通气质量的前提下有效避免胃胀气的发生。10 cmH2O 可作为面罩吸氧的麻醉诱导期患者的最佳IPAP 值。基于既往研究[5，9-10]，本研究使用ΔCSA ≥30%作为胃胀气的定义，该临界值与听诊方法确诊的胃胀气具有良好的一致性。但相对于听诊方法，采用超声测量的CSA 客观性更强。也有研究将胃部超声的“彗尾征”作为胃胀气的诊断标准，但这一方法只能定性，不能定量[11]。本研究使用ΔCSA 来检测胃胀气，具有客观性和定量性的优越性，除了可以诊断胃胀气，还可观察到胃胀气的严重程度。

本研究同样存在一些局限性：首先，本研究排除了肥胖患者，是因为肥胖患者耐缺氧能力较差，在全麻诱导期易发生低氧血症，同时面罩通气也较正常患者相对困难，因此本研究结果不适用于肥胖患者；其次，本研究在单一中心开展，尚需要多中心研究进一步证实结论。

综上所述，麻醉诱导期面罩吸氧患者IPAP 为10 cmH2O 时，可在不影响通气质量的前提下，避免胃胀气的发生。