周力

天门市中医医院 （湖北天门 431700）

终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）在临床较为常见，患者病情早期无明显症状，随着病情进展及体内毒素的蓄积，可出现纳差、恶心、水肿等症状，并可引起贫血等不良反应，降低患者的生存质量[1-2]。现阶段，血液透析是治疗ESRD 的主要手段，可有效清除体内毒素，降低病死率。有研究指出，ESRD 患者心血管事件的发生与微炎症状态及甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）密切相关[3]。骨化三醇胶丸是一种活化维生素D [1，25（OH）2D3]，可补充维生素D3，促进肠钙吸收，抑制甲状旁腺激素（immunoreactive parathyroid hormone，iPTH）分泌，减少甲旁亢[4]。高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）采用的透析器对水、溶质有较高通透性，ESRD 患者实施血液透析时，对于不同分子物质清除效果较好，可有效提高血液透析效果[5]。基于此，本研究对2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的80 例ESRD继发甲旁亢患者进行分析，观察骨化三醇胶丸联合HFHD 的治疗效果，以期为临床治疗提供参考方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照随机数字表法将我院2020年1月至2022年1 月收治的ESRD 继发甲旁亢患者80 例分为两组，每组40 例。试验组男22 例，女18 例；年龄35～69 岁，平均（52.37±4.19）岁；原发病：糖尿病肾病12 例，慢性肾小球肾炎13 例，高血压肾病10 例，其他5 例。对照组男25例，女15例；年龄33～70岁，平均（52.88±4.67）岁；原发病：糖尿病肾病11 例，慢性肾小球肾炎13 例，高血压肾病14 例，其他2 例。两组一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者或家属签署知情同意书。

纳入标准：符合ESRD 的诊断标准[6]；存在甲旁亢；无血液系统疾病。排除标准：存在急慢性感染性疾病；有既往精神病史；合并恶性肿瘤；近1 个月使用免疫抑制剂、非甾体抗炎药等；存在心脏瓣膜钙化、心脑血管疾病；存在严重躯体疾病；有药物滥用史；存在视听觉功能障碍。

1.2 方法

对照组采用骨化三醇胶丸联合常规血液透析治疗：使用REF7103005 贝朗透析机，TF-1.3SD 普通透析器（膜面积1.3 m2），普通肝素抗凝，透析液流量及血流量分别为500 ml/min、200～250 ml/min，4 h/次，3 次/周；透析当晚使用的骨化三醇胶丸（国药准字J20100056，规格：0.25 μg×10 粒），口服（iPTH 水平＜500 pg/ml，1 μg/次，2 次/周；500 pg/ml ≤iPTH＜1 000 pg/ml 者，2 μg/次，2 次/周；iPTH ≥1 000 pg/ml 者，4 μg/次，2 次/周）。

试验组使用骨化三醇胶丸（同对照组）联合HFHD 治疗：使用贝朗透析机，TS-1.6SL 高通透析器（膜面积1.6 m2，碳酸氢盐透析液），透析血流量及透析液流量分别为250～280 ml/min、500 ml/min，4 h/次，3 次/周，根据患者的情况制定肝素用量，若无出血倾向采取普通肝素，首剂1 mg/kg，维持量6～8 mg/kg，结束前30 min，停用肝素，使用低分子肝素对有出血倾向ESRD 患者进行抗凝治疗。

两组均治疗12 个月。

1.3 观察指标

（1）血磷、血钙及iPTH 水平：治疗前后，采集患者的空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min 离心10 min 后取上清液，采用罗氏E170 化学发光仪，使用化学发光法测定血磷、血钙及iPTH 水平。（2）炎性指标：治疗前后，采集患者空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min 离心10 min 后取上清液，采用免疫透射比浊法测定脂蛋白（a）[Lipoprotein (a)，LP（a）]水平，使用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定白细胞介素6（interleukin-6，IL-6）及肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平，采用电化学发光法测定超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。计数资料（性别及原发病）以率表示，采用χ2检验。计量资料均经Shapiro-Wilk 正态性检验，符合正态分布的计量资料[年龄、iPTH、血磷、血钙及hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平]采用±s表示，组间比较用独立样本t检验，组内用配对样本t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。。

2 结果

2.1 血磷、血钙及iPTH 水平

治疗前，两组血磷、血钙、iPTH 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血磷及iPTH 水平均比治疗前低，且试验组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血磷、血钙及iPTH 水平（±s）

表1 两组血磷、血钙及iPTH 水平（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；iPTH 为甲状旁腺激素

组别 例数 血磷（mmol/L）治疗前 治疗后对照组 40 1.59±0.16 1.46±0.16a试验组 40 1.60±0.15 1.22±0.19a t 0.288 6.111 P 0.774 0.000组别 例数 血钙（mmol/L）治疗前 治疗后对照组 40 2.05±0.26 2.13±0.20试验组 40 2.08±0.27 2.15±0.22 t 0.506 0.006 P 0.614 0.995组别 例数 iPTH（nmol/L）治疗前 治疗后对照组 40 71.20±5.16 66.20±6.14a试验组 40 70.28±4.85 30.22±4.37a t 0.822 30.195 P 0.414 0.000

2.2 炎性指标

治疗后，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平均比治疗前低，且试验组比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性指标比较（±s）

表2 两组炎性指标比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；hs-CRP 为超敏C 反应蛋白，IL-6 为白细胞介素6，TNF-α 为瘤坏死因子α，LP（a）为脂蛋白（a）

组别 例数 hs-CRP（mg/L） IL-6（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 16.27±2.35 13.18±2.67a 145.37±16.32 122.38±14.41a试验组 40 16.22±2.37 5.10±1.60a 143.88±15.69 78.60±8.89a t 0.095 16.417 0.416 16.353 P 0.925 0.000 0.678 0.000组别 例数 TNF-α（nmg/L） LP（a）（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 1.69±0.38 1.24±0.33a 472.37±105.20 335.16±80.38a试验组 40 1.65±0.35 0.85±0.26a 470.16±98.26 230.44±75.60a t 0.490 5.871 0.097 6.002 P 0.626 0.000 0.923 0.000

3 讨论

ESRD 继发甲旁亢患者多存在不同程度的钙磷代谢异常及器官系统并发症，患者经血液透析治疗可有效净化血液和去除毒素，维持内环境稳态，缓解临床急性症状[7-8]。但常规血液透析无法清除ESRD 继发甲旁亢患者血液中的大分子毒素，会加剧机体炎症反应，且透析膜生物相容性相对较差，是引起脑血管疾病的重要原因[9]。因此，寻找可有效治疗ESRD 继发甲旁亢的方法十分重要。骨化三醇胶丸在肾性骨病的病理环节可通过多种途径发挥作用，预防或延缓肾性骨病，并可补充ESRD 继发甲旁亢患者维生素D3，有效缓解患者的低钙血症情况，抑制iPTH 过度分泌，降低iPTH 的基因转录，继而增加D 受体数量，降低甲状旁腺细胞的增殖，有效避免甲旁亢[10-11]。

HFHD 为高通量透析器，具有高超滤系数、大透析膜孔径，通过对流、吸附及弥散等方式清除溶质，可有效提高ESRD 继发甲旁亢患者的中、大分子毒素的清除率[12]。ESRD 继发甲旁亢患者存在微炎症状态，具有持续性及相对隐匿的特点，与感染、营养不良、心血管并发症及甲旁亢有关，且脂质代谢与微炎症状态相互作用，加重脂质代谢紊乱，增加心血管并发症风险[13]。IL-6、TNF-α 为细胞炎性因子，可直接在组织细胞作用；hs-CRP 为特异性炎症标志物，可有效反映机体炎症状态；LP（a）为炎症反映指标，可通过氧化、促炎症机制导致肾损害；上述指标均在ESRD继发甲旁亢患者中过表达[14]。本研究结果显示，治疗后，试验组血磷及iPTH 水平，hs-CRP、IL-6、LP（a）及TNF-α 水平均比对照组低，说明ESRD 继发甲旁亢患者采用骨化三醇胶丸联合HFHD 可清除血磷，调节iPTH 水平，改善炎性指标。分析原因为：作为一种选择性维生素D 受体激动剂，骨化三醇胶丸可降低甲状旁腺相关基因的转录，抑制甲状旁腺细胞的增殖，并抑制iPTH的分泌及合成，对iPTH 的生成有反馈性抑制的作用，并可提高患者的血钙水平，促进肠道内钙离子吸收；同时骨化三醇胶丸可抑制炎性细胞活性，减少炎性组织的分泌，并减轻细胞外基质沉积，对进行性损伤的肾小球有保护作用，减少蛋白尿的分泌，改善炎性指标。HFHD 可通过吸附、弥散、对流作用清除毒素，提高对大分子毒素的清除，利于纠正水钠失衡、脂类及蛋白质代谢紊乱，改善肾脏状态，继而改善机体的炎症状态，调节hs-CRP、IL-6、TNF-α 及LP（a）水平，与骨化三醇胶丸联合使用可进一步改善ESRD 甲旁亢患者的iPTH 水平[15]。

综上所述，采用骨化三醇胶丸联合HFHD 治疗ESRD 继发甲旁亢患者，可清除血磷，调节iPTH水平，改善炎性指标，具有临床应用价值。但同时本研究随访时间较短，研究选取ESRD 继发甲旁亢患者的样本量较小，可能对研究结果或结论造成一定的影响，后续研究还需延长随访时间，增加样本量，进一步探讨ESRD 继发甲旁亢患者采用该方案治疗的效果，以指导临床科学拟定干预措施，改善患者的生命质量。