许文雅，袁园

浙江省台州医院 （浙江台州 318050）

痉挛型脑瘫（spastic cerebral palsy，SCP）是脑瘫最常见的类型，主要表现为肌张力升高、运动能力下降及姿势异常等，可导致患儿日常活动受限，影响其运动能力[1]。物理疗法是治疗SCP 的最常用手段。核心肌群训练被临床广泛应用，但单一的核心肌群训练治疗效果不甚理想[2]。重复经颅磁刺激仪（repetitive transcranial magnetic stimulatior，RTMS）是一种新型的无创中枢刺激仪器，可产生磁场刺激中枢产生感应电流，具有强化大脑功能的作用，用于SCP 患者治疗具有一定的效果。但国内外有关RTMS 联合核心肌群训练治疗SCP 患儿的报道较少[3-4]。基于此，本研究探讨RTMS 联合核心肌群训练在SCP 患儿中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年12 月我院收治的90 例SCP 患儿，以随机数字表法分为试验组和对照组，每组45 例。试验组男26 例，女19 例；年龄3～14 岁，平均（7.76±0.84）岁；粗大运动功能分级系统（gross motor function classification system，GM-FCS） 分 级： Ⅱ级25 例， Ⅲ级20 例。 对照 组 男24 例， 女21 例； 年 龄4～13 岁， 平 均（7.98±0.78）岁；GMFCS 分级：Ⅱ级27 例，Ⅲ级18 例。两组性别、年龄分布及GMFCS 分级等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《 赫尔辛基宣言》的相关要求，患儿家长均自愿参与研究且已签署知情同意书。

纳入标准：符合SCP 相关诊断标准[5]；年龄3～14 岁；智力测试正常，且GMFCS 分级为Ⅱ级或Ⅲ级。排除标准：患有其他运动功能下降疾病；重度智力、语言、听力或视力障碍。

1.2 方法

对照组予核心肌群训练：包括“地面”动静态训练、搭桥训练、手膝支撑训练、平衡训练、俯卧位肘支撑训练和Bobath 球训练等，30 min/次，1 次/d，5 次/周。

试验组在对照组基础上采用RTMS（南京伟思医疗公司，型号：Magneuro60）治疗：患儿取仰卧位，将8 字形线圈与头皮相切，刺激部位定位于两侧运动皮层区，设置磁场强度0.8 T、频率5.0 Hz、运动阈值为100%，13 s/次，间隔2 s，共20 min，1 次/d，5 d/周。

两组均治疗12 周。

1.3 评价指标

（1）血清神经生长因子（nerve growth factor，NGF）和神经元特异性烯醇化酶（serum neuronspecific enolase，NSE）水平：采集患儿静脉血3～5 ml，以2 500 r/min 离心10 min 后取上清，采用酶联免疫吸附法测定NGF 和NSE 水平；（2）肌肉痉挛程度估[6-7]：采用综合痉挛量表（compopsite-spasticity scale， CSS）及改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）联合评估，其中CSS 总分16 分，MAS 分6 个等级，评分0～5 分，CSS 评分和MAS 评分越高表明肌痉挛越明显。（3）运动功能[8-9]：采用粗大运动发育评估表（gross motor function measure，GMFM）及Peabody 精细运动发育评估表（Peabody developmental motor scale，PDMS） 联合评估，GMFM 总分264 分，PDMS 总分196 分，GMFM 评分和PDMS 评分越高表明精细运动功能越好。（4）平衡功能[10-11]：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）评分和Rivermead 活动指数（Rivermead mobility index，RMI）评分联合评估，BBS 总分56 分，RMI 总分15 分，BBS 评分和RMI 评分越高表明平衡控制功能越好。（5）步行功能：采用10 m 最大步行速度（10 meters maximum walking speed，MWS）评估，MWS 是从起点前2 m 开始以最快速度步行10 m 至终点后2 m 停止期间的步行速度。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清NGF 和NSE 水平比较

治疗后，两组血清NGF 水平高于治疗前，血清NSE 水平低于治疗前，且试验组血清NGF 水平高于对照组，NSE 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清NGF 和NSE 水平比较（±s）

表1 两组血清NGF 和NSE 水平比较（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；NGF 为神经生长因子，NSE 为神经元特异性烯醇化酶

组别 例数 NGF（ng/L） NSE（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 30.73±4.78 44.47±8.12a 14.16±2.54 7.12±0.82a对照组 45 31.04±5.09 37.46±7.78a 13.81±2.60 9.24±1.54a t 0.241 2.345 0.251 2.570 P 0.772 0.028 0.764 0.015

2.2 两组肌肉痉挛程度比较

治疗后，两组CSS 评分和MAS 评分低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组CSS 评分和MAS 评分比较（分，±s）

表2 两组CSS 评分和MAS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；CSS 为综合痉挛量表，MAS 为改良Ashworth 量表

组别 例数 CSS 评分 MAS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 11.45±1.78 9.21±1.30a 3.56±0.58 2.54±0.44a对照组 45 11.38±1.82 10.41±1.63a 3.61±0.60 3.01±0.47a t 0.238 2.351 0.228 2.395 P 0.779 0.023 0.791 0.019

2.3 两组运动功能比较

治疗后，两组GMFM 评分和PDMS 评分高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组GMFM 评分和PDMS 评分比较（分，±s）

表3 两组GMFM 评分和PDMS 评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；GMFM 为粗大运动功能评估量表，PDMS 为Peabody 精细运动发育量表分

组别 例数 GMFM 评分 PDMS 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后试验组 45 143.07±27.14 220.37±37.42a 80.23±12.07 130.56±20.15a对照组 45 145.54±25.94 183.27±30.16a 79.57±13.06 108.23±17.89a t 0.478 2.451 0.417 2.331 P 0.615 0.017 0.657 0.024

2.4 两组平衡功能和步行功能比较

治疗后，两组BBS 评分、RMI 评分和MWS 高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组BBS 评分、RMI 评分和MWS 指标比较（±s）

表4 两组BBS 评分、RMI 评分和MWS 指标比较（±s）

注：与同组治疗前相比，aP＜0.05；BBS 为Berg 平衡量表，RMI 为Rivermead 活动指数，MWS 为10 m 最大步行速度

组别 例数 BBS 评分（分）治疗前 治疗后试验组 45 36.12±8.07 46.53±9.05a对照组 45 35.87±7.68 41.72±8.16a t 0.308 2.211 P 0.745 0.034组别 例数 RMI 评分（分）治疗前 治疗后试验组 45 8.16±1.35 10.24±2.07a对照组 45 8.07±1.24 9.46±1.35a t 0.201 2.243 P 0.795 0.031组别 例数 MWS（m/min）治疗前 治疗后试验组 45 35.03±6.17 42.94±6.42对照组 45 34.83±5.28 39.53±6.03 t 0.247 2.187 P 0.776 0.037

3 讨论

脑瘫是一种发生于胎儿或婴幼儿发育时期的非进行性脑损伤综合征，其中SCP 是最常见的类型，其致残率高达40%～48%，可引起肢体肌肉痉挛、肢体内旋及肌张力增高等，导致平衡及运动障碍，影响患儿的正常生长发育及生活质量[12]。SCP 患儿的脑损伤处于初期，运动功能障碍还未完全固化，此时如加强康复干预训练，代偿性较高。核心肌群是人体躯干和四肢运动的基础，能有效维持人体的运动和平衡能力[13]。核心肌群训练通过锻炼SCP患儿的腰腹部相关核心肌群，可增加运动控制及协调能力，为运动功能发育、平衡及步行功能的发展奠定基础[14-15]。但单纯的核心肌群训练具有一定的局限性和缺陷，对中枢神经的刺激相对有限，难以重建大脑功能，影响整体康复的效果。RTMS能刺激深部的周围神经、大脑及脊髓，对提高中枢神经的兴奋性，导致运动诱发电位的产生，对神经损伤性疾病具有一定的治疗作用[16-18]。

本研究结果发现，治疗后，试验组血清NGF水平高于对照组，血清NSE 水平低于对照组，提示RTMS 联合核心肌群训练治疗SCP 患儿较单纯的核心肌群训练能更明显升高血清NGF 水平，降低血清NSE 水平。NGF 是一类具有营养神经元及促进神经突起生长作用的蛋白质。NSE 是一种由大脑神经元及神经内分泌细胞释放的蛋白质。NGF 和NSE 是目前判断神经元损伤的敏感血清指标[19-20]。RTMS 联合核心肌群训练可调节SCP 患儿机体分泌NGF 和NSE，减轻中枢神经损伤，促进神经功能恢复。本研究结果发现，治疗后，试验组CSS 评分和MAS 评分低于对照组，GMFM 评分、PDMS 评分、BBS 评分、RMI 评分和MWS 高于对照组，提示RTMS 联合核心肌群训练能更明显减轻SCP 患儿的肌肉痉挛程度，改善SCP 患儿的运动、平衡和行走功能。分析原因为，RTMS 可对核心肌群训练起到较好的强化作用，不仅可提高大脑重组功能激活中枢神经促进大脑重建和代偿，还能强化患儿运动、平衡和行走功能的恢复。RTMS 联合核心肌群训练是一种融合“中枢神经+外周肌肉”的治疗手段[21-22]。

综上所述，SCP 患儿接受RTMS 联合核心肌群训练治疗，能减轻肌肉痉挛情况，改善运动、平衡及行走功能，调节NGF 和NSE 的分泌，减轻中枢神经损伤，促进神经功能恢复。