李荣慧 黄海平 雷晓明 吴结枝 张国民 刘平安

摘要：绝经后骨质疏松症（PMOP）的发病脏腑多被定位于肝脾肾三脏，而藏象理论作为中医学中重要的基础学说，是阐发机体多种生理及病理功能的理论基础，因此多种藏象功能的协同互制对于绝经后骨质疏松症的发病亦具有重要影响。文章基于藏象理论，分析多种藏象功能对于绝经后骨质疏松症发病过程的影响，并列举现代医家应用藏象理论治疗绝经后骨质疏松症的学术观点以及现代科学研究成果，细化绝经后骨质疏松症发病的中医机制，以期为后期的临床工作及科学研究提供一定的思路。

关键词：中医藏象；绝经后骨质疏松症；发病机制；治疗方法

中图分类号：R271.11+6

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2024）01-0022-03

绝经后骨质疏松症（PMOP）的临床症状以及发病机制与中医学的骨痿及骨痹较为接近。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”《素问》强调外来之邪气侵袭机体阻滞筋骨血脉是痹证发生的关键病机，根据邪气的类别，可将痹证分为寒痹、风痹、湿痹等。并且依据邪气侵袭的机体层面提出骨痹、筋痹、肌痹，其中骨痹以肢体沉重疼痛为主要症状，筋痹以关节屈伸不利，拘挛急迫为主要表现，肌痹则以肌肉麻木不仁，感觉异常为主要表现。PMOP的中医证型主要包括：肝肾阴虚证、肾阴阳两虚证、肾虚血瘀证、脾肾阳虚证等。脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，骨、筋、肌肉对于肢体运动功能具有重要影响，因此肝脾肾对于PMOP的发病具有重要的影响。气血出于中焦而后经过脾气之升清宣发作用，滋养周身肢体之肌肉，则肌肉强劲有力，此即脾胃“灌四傍”的功能体现。肝主筋，又具有疏泄气机之功能，肝气调达则气血调畅疏通，筋得肝血滋养则舒展畅达。肾主藏精，可化生骨髓充养骨骼，维护骨骼的结构及功能。而中医重視藏象理论以及整体观念，多个藏象功能之间的协同作用在机体的生理及病理过程中不可忽视，因此在PMOP的发病及发展过程中亦存在着多种藏象功能的协同及影响。

1 藏象理论与PMOP的发病

肾在PMOP发病中扮演主导地位。《素问·痿论》云：“肾主骨生髓”“肾其充在骨。”在中医理论中“肾主骨”具有丰富的内涵：肾精作为化生阴阳之本源物质，是人体生命活动之原始动力所在，肾精可化生骨髓充养骨骼，骨骼得充则刚劲坚韧而不易发生骨折。同时肾精可化生肾阳，资助一身阳气。肾为先天之本，肾中阳气依赖于肾精之充方可化生有源生生不息，《难经·二十二难》言：“气主煦之。”肾阳充足可温煦肌腠，温养周身之血脉，血得寒则凝，得温则行，肾阳化生充足则血脉调达，气血运行通畅而输布有度。《灵枢·营卫生会》云：“营出于中焦，卫出于下焦”。卫气出于下元，得肾中元阳之温煦出走循行发挥固护腠理，抵御外来之邪气得作用。因此肾精充盈，肾阳充足则血脉调达通畅，腠理充实固密，可避瘀血阻络，邪气侵袭之患。

《素问·上古天真论》曰：“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”冲脉为血海，绝经后骨质疏松发生于太冲脉衰天癸竭尽之后，进一步体现其发病与阴血匮乏的密切关联。脾胃为气血生化之源，水谷入于中焦，经过胃阳之腐熟及脾气之运化升清生成水谷之精，而水谷精微须与肾精进行化合方可形成气血进而濡养肌肉骨骼。而肾对于脾胃之运化升清等功能亦可产生重要影响。《类经》云：“以火土而言，则土中阳气，根于命门。”脾胃之阳需依赖下焦命门之火得充养，而命门之火与肾阳同根互生，故肾阳充足则中焦阳气可得资助进而发挥腐熟水谷、运化精微、输布升清等生理功能，肾阳虚乏，命门火衰则中焦阳气受累，水谷不化精微不生进而影响气血之生成。肝主一身之筋膜，肝血充足则气机调达，筋膜柔和，肝血虚衰则肝木不柔，筋膜拘急，发生拘挛疼痛之症。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”可知肾精实为肝血化生的重要物质基础，肾精充足则可上奉于肝，肝血方可化生有源，肝木得充，一身之筋得养，则无筋膜拘挛疼痛之症。

心主血脉，心阳对于血液有赤化作用。《医贯》曰：“阳明胃土随少阴心火而生”从五行角度分析，脾胃之性归属于土，心性归属于火，火为土之母，心火下行可温煦脾胃，助脾胃运化水谷化生精微。水谷精微的化生借助脾胃之腐熟运化生成，方可充养诸脏腑之精，入肾则可充养肾精，助精生髓。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”脾气升清升发水谷精微向上输布于心肺，肺脏吸入自然清气与水谷之气合和形成一身之元气。心阳具有赤化生血的作用，可将上奉之水谷精微赤化为血，渗入血脉进而补充血液。肝主藏血且主筋，血液对于一身之筋具有重要的濡养作用，血液充足则骨正筋柔，血液匮乏，骨髓失充则筋骨衰败，发为骨质疏松症等疾患。

心肾相交，水火互济对于骨质疏松症的发病与发展亦具有重要影响。《素问·刺禁论篇》云：“心布于表，肾治于里”，心阳主表，可将火热之性布散与体表发挥温煦肌腠、调和气血等作用，肾者属水，肾精之性偏于沉降潜藏，蓄积下焦等里位，可流注于骨骼发挥润泽功能。心肾交合则水火既济，心火不亢，肾水不寒，水火有度则寒温有制。《素问·逆调论篇》曰：“肾者水脏，主津液”。周身水液左臂输布流转需借助肾阳之气化功能，心阳潜降交合于肾可发挥温壮肾阳，助其气化的作用，如心阳不足，下行无力心肾失交导滞下焦虚寒则肾气布化无力，水液失于气化而充斥泛溢，凝滞于肌表日久则可累及骨骼，影响骨骼的生长发育以及结构功能的恢复；或肾水不足，上行无源，积聚于内而不得宣发于表，导致骨骼不得肾中精水之滋养，日久则骨髓化生乏源，骨骼失于充养发为骨质疏松症等疾患。

《诸病源候论·虚劳病诸候上》云：“其人苦筋骨痿枯，身体疼痛，此为痿痹之病，皆愁思所致，忧虑所为。”提出情志异常，忧愁思虑亦可导致筋骨结构之痿痹，从而影响肢体活动功能。朱丹溪有言：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。将肝之疏泄与肾之闭藏相关联，为情志影响肝气疏泄进而影响肾所主之骨提供了理论依据。肝气郁结，情志不舒亦常见于围绝经期女性，因此情志异常对PMOP的发病影响是不容忽视的。一方面肝气不舒则气机不畅，痰饮水湿瘀血等病理产物不得气机推动输布则难以施泄周流，进而积聚于经络血脉引发疼痛麻木等症状；肝气疏泄失常，过度升发气机则可导致肾精闭藏不及，肾精过度消耗则不得化生骨髓，骨髓不得充养周身骨骼则可导致骨骼脆性增加，引发骨质疏松症的发生。

《素问·阴阳应象大论篇》“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾”此为“金水相生”的概念雏形，自然清气入肺，体内浊气出于肺此为呼吸的过程，而肾对于气机的潜纳作用是呼吸保持一定深度的重要前提，津液借助肺气的宣发作用输布于一身表位以及上焦，肺气肃降又可将津液下调至膀胱及二阴，而肾主二阴之开阖以及膀胱之气化过程，肺肾在一身水液的循环代谢过程中具有重要的协同互助关系，二者的生理功能以及病理状态具有密切关联。同时肺主皮毛及腠理，司玄府之开阖，腠理玄府可抵御外邪对于骨骼均有保护作用，肺气充足则肌腠致密，邪气不易侵犯体表，肺气亏虚肌腠疏松则骨骼失于庇护则易受外邪侵犯发为骨病。

2 藏象理论与PMOP的治疗

李威等学者基于肾主生髓养骨，天癸促进生长发育，冲任通畅骨骼得滋等观点，提出肾-天癸-冲任-骨轴概念，并认为肾气充盛是激发女性天癸分泌的关键，天癸分泌充足可注入冲任二脉，而后入于骨髓，滋养骨骼，冲脉之血以及任脉之阴精作用于骨髓，濡养骨骼则骨骼强健，如肾气虚衰，天癸分泌不足，任脉不充，气血阻滞则发为PMOP。有医家提出玄府与PMOP的发病密切相关，肝脾肾三脏可通过统摄玄府开阖调节人体水液代谢、津液输布、气血运行等过程，肝肾不足则玄府气衰，推动无力，气血津液等精微物质无法输布于骨导致骨骼失养；脾胃虚弱则水谷运化失常，后天之精化生不足则玄府之气失充，对于骨骼濡养作用不足发为骨质疏松症。同时提出通过健运脾胃，促进水谷精微化生，滋阴补肾促进肾精化合，可使玄府输布津液、流通气血、灌溉骨肉等功能得以正常发挥。脾失运化，肾阳失煦均可导致水液不化积聚成饮，而就骨微环境而言，水饮为患可打破成骨—成脂分化的平衡状态，即促进BMSCs的成脂分化，抑制成骨分化。亦有医家将“脾肾为本、血瘀为标”作为PMOP的基本病机，并且仙灵骨葆胶囊、右归丸、金匮肾气丸多用于治疗脾肾阳虚型PMOP，青蛾丸多用于治疗肾虚血瘀型PMOP，左归丸及六味地黄丸适用于治疗肝肾阴虚型PMOP。相关研究显示，右归丸对于骨髓间充质干细胞的成骨分化具有较为明显的促进作用，可有效改善PMOP患者的骨代谢，提高其髋关节及腰椎的骨密度，减轻患者的临床症状，提高生活质量。金匮肾气丸与补中益气汤的联合服用可降低PMOP患者的骨转换率和骨吸收标志物水平，并促进破骨细胞的凋亡，并对T细胞亚群进行调控，维护Th17/Treg的平衡状态，提升机体免疫，对促炎因子形成抑制，进而抑制骨吸收，减少骨流失，增加骨重量。麥聪英等的研究结果显示，左归丸对于下丘脑神经肽SP及其mRNA、受体蛋白的表达水平均具有上调作用，并可能借此作用过程提高PMOP合并关节炎模型大鼠软骨下骨的骨密度，进而平衡骨代谢过程。仙灵骨葆胶囊与骨化三醇、碳酸钙进行联用可显著提高PMOP患者椎体骨折PVP术后不同位置的骨密度，下调血清IL-1β、IL-17水平。

3 小结

习总书记指出：“中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。”中医学具有悠久的历史和极为丰富的内涵，中医藏象学说作为其中重要的一部分，在中医药临床诊疗以及科学研究工作中均发挥着重要的作用，PMOP作为临床中常见的老年性疾病，通过中医藏象学说对其进行解读，有助于细化其发病机制，拓展诊疗思路。

参考文献：

［1］陈嘉杰，李玉颖，王一凡，等.金元时期中医不同学术流派痹证诊疗学术思想探析［J］.西部中医药，2023，36（1）：42-44.

［2］谢雁鸣，刘峘，姜俊杰，等.绝经后骨质疏松症中医临床实践指南（征求意见稿）［J］.中国中药杂志，2021，46（22）：5992-5998.

［3］岳登程，邹云涛，隋云龙.张伦忠治疗女性围绝经期情绪调节障碍的临证经验［J］.河北中医，2021，43（9）：1427-1430.

［4］李威，叶佰盛，黄振，等.从肾-天癸-冲任-骨轴论益气温经法改善绝经后骨质疏松症［J］.中国骨质疏松杂志，2023，29（1）：70-73+118.

［5］万东平，昝强.从玄府论治绝经后骨质疏松症［J］.江苏中医药，2023，55（1）：13-17.

［6］朱伟，周广文，吴永贵.“肾痰”在绝经后骨质疏松症发病中的内涵初探［J］.时珍国医国药，2021，32（10）：2468.

［7］徐芳园，张文超，赵峥嵘，等.“脾肾为本、血瘀为标”论绝经后骨质疏松症的病机及防治［J］.中国骨质疏松杂志，2022，28（12）：1833-1837.

［8］钟于科，董博，袁普卫，等.右归丸对绝经期骨质疏松症患者骨密度、骨代谢及生活质量的影响［J］.吉林中医药，2021，41（10）：1322-1324.

［9］安玉兰，曹昌霞，田玉梅，等.金匮肾气丸合补中益气汤加减治疗绝经后骨质疏松症的疗效及对免疫炎症因子的调节作用［J］.中国实验方剂学杂志，2021，27（6）：69-75.

［10］麦聪英，谭峰，李星，等.左归丸对绝经后骨质疏松症合并骨关节炎模型大鼠下丘脑神经肽P物质及其受体的影响［J］.中医杂志，2021，62（14）：1259-1265.

［11］张妍妍，苏坤智，秦小燕.仙灵骨葆胶囊联合碳酸钙、骨化三醇对绝经后骨质疏松椎体压缩骨折PVP术后患者的临床疗效［J］.中成药，2022，44（2）：683-685.

（收稿日期：2023-09-21）