吕锐萍 铁明慧 李建洪 陈斌 杨海玲

摘要：目的 观察温针灸联合参苓承气汤治疗腹腔高压的疗效。方法 选取2018年6月—2021年5月昆明市中医医院急诊监护室、重症医学科收治诊断为腹腔高压的患者60例，按1∶1随机分为治疗组和对照组。治疗组给予温针灸治疗，治疗组在温针灸治疗基础上加用参苓承气汤鼻饲，每日2次，每次100mL，疗程7d。比较2组中医症状量化积分、腹腔压力、炎性指标、临床疗效和预后情况的变化。结果 治疗7 d后，治疗组中医症状量化积分较对照组降低（P<0.05）；临床总有效率为100%，高于对照组的86.7%（P<0.01）；治疗组腹内压、C反应蛋白、白介素-6和降钙素原水平均低于对照组（P<0.05）；预后方面，治疗组急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）评分、ICU住院时间、总住院时间低于对照组（P<0.05）。结论 温针灸联合参苓承气汤治疗腹腔高压患者具有较好的疗效，可有效改善患者中医临床症状评分，降低腹腔压力及血清炎症因子，提高临床疗效，改善临床预后。

关键词：腹腔高压；参苓承气汤；温针灸；肠道保护；炎性因子

中图分类号：R246

文献标志码：B

文章编号：1007-2349（2024）01-0074-05

腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）是持续或反复的腹内压（IAP）病理性升高≥12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。当腹内压持续>20 mmHg 并伴有新发的器官功能不全或衰竭时则被 定义为腹腔间室综合征（当炎症、创伤等各种因素导致腹内压急剧升高并持续>20 mmHg，同时伴有新发的器官功能不全或衰竭时则被 定义为腹腔间室综合征）（abdominal compartment syndrome，ACS）。IAH/ACS作为危重症患者常见的严重并发症，在重症监护室（ICU）发生率高达33%（在重症监护室高达三分之一患者可患病），是ICU死亡的独立预测因子，（Wall等研究表明）其与严重的器官衰竭（多器官功能障碍）（尤其是肾脏和呼吸系统衰竭）及ICU住院时间延长显著相关（及增加住院天数有显著相关性）。目前西医治疗主要以胃肠减压、腹腔引流、血液滤过以及手术开腹减压为主（目前西医治疗方式主要以有创减压为主，包括胃肠减压、腹腔引流、血液滤过以及手术开腹减压等），尚无疗效显著的药物。中医方剂以及针灸治疗均能在一定程度上改善 IAH/ACS患者的临床症状。相关研究显示，针灸治疗能改善胃肠功能紊乱，缩短肠鸣音恢复及排气、排便时间。中药方剂则能通过降低全身炎症因子水平，加速内毒物排出等药理作用从而减轻脏器水肿，促进肠蠕动，消除肠麻痹及肠胀气，可阻止腹内压进一步升高。基于此，本研究对IAH患者实施温针灸联合参苓承气汤治疗措施并观察其临床效果，以期为临床治疗提供可靠依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究时间为2018年6月—2021年5月，病例来源于昆明市中医医院急诊监护室、重症医学科收治住院患者。采用随机数字表法按1∶1比例随机分为治疗组和对照组，研究期间共納入60例IAH/ACS患者研究分析。2组患者性别、年龄、病程、APACHE-Ⅱ评分及原发疾病经统计学比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 IAH/ACS诊断标准符合《世界腹腔间隙学会腹内高压和腹腔间隙综合征专家共识》中腹腔高压/腹腔间隙综合征的相关标准；中医辨证参照《中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分》、《中药新药临床研究指导原则》建立脾虚气滞证的中医辨证要素。

1.3 纳入标准 年龄18～80岁；符合IAH/ACS诊断标准；符合中医脾虚气滞证的证候特点；了解本次研究内容，自愿入组并签署知情同意书。

1.4 排除标准 过敏体质或对本次研究药物已知成分过敏者；合并急性消化道出血，机械性肠梗阻、消化道恶性肿瘤者；不能配合或主动放弃治疗者。

1.5 治疗方法 所有患者在治疗原发疾病的基础上予禁水禁食，胃肠减压，保持内环境平衡及脏器功能支持。对照组给予温针灸：（1）选取穴位：选取足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交、阴陵泉。（2）操作方式：选用1.5寸华佗牌不锈钢针灸针，直刺0.5～1寸，得气后上巨虚、下巨虚、三阴交、阴陵泉平补平泻，足三里用提插捻转补法；留针30 min；然后将1.5 cm长艾条点燃，固定于上述穴位针柄上，每穴共燃2炷。（3）治疗时间：每天1次，7 d为1个疗程。治疗组在温针灸治疗的同时加用参苓承气汤。由本院制剂中心提供。药物组成：人参 10 g，炒白术 12 g，大黄10 g（后下）、枳实 10 g，茯苓 6 g，厚朴 5 g，乌药 6 g，槟榔 6 g，大腹皮 15 g，木香 5 g，大枣 6 g，炙甘草 3 g。煎煮成药液200 mL。鼻饲，每日2次，每次100 mL，连续治疗7 d。

1.6 观察指标

1.6.1 中医症状量化积分 根据中医症状分级量化判定标准采用计分法，分为主症（腹痛、腹胀、大便秘结），次症（发热、嗳气、呕吐、舌象）两种计分方法。主症、次症均分无、轻、中、重4级，主症分别记为 0、2、4、6分，次症分别记为0、1、2、3分。

1.6.2 IAP变化情况 于治疗前、治疗后第1、2、3、7 d通过测量膀胱压间接测量IAP。

1.6.3 炎症因子水平检测 分别于入组前和治疗后7d抽取患者静脉血，送检C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子－α（TNF-α）。

1.6.4 预后情况评价 观察患者APACHE-Ⅱ评分、ICU住院时间、总住院时间及并发症发生率。APACHE-Ⅱ评分系统包括急性生理学评分（APS）、年龄评分、慢性健康状况评分3部分。分值越低提示生命体征越稳定。

1.7 疗效标准 显效：腹腔压力测量 IAP 分级下降2个级别及以上，I 级、Ⅱ级腹腔内压降至<12 mmHg；有效：腹腔压力测量 IAP 分级下降1个级别，I级腹腔内压降至<12 mmHg，但仍有临床症状；无效：腹腔压力测量 IAP 分级无降低，甚至增高。

1.8 统计学方法 数据统计采用SPSS 23.0软件，中医症状量化积分、IAP及炎症因子水平等符合正态分布的计量资料以表示，差异比较使用独立样本t检验；年龄、病程、APACHE-Ⅱ评分、ICU住院时间及总住院时间等不满足正态分布的计量资料以M（QR）表示，差异比较使用Wilcoxon秩和检验；原发疾病分类、性别、中医临床疗效及并发症发生率以频数或百分比表示，非等级分类的计数资料使用 χ检验差异，等级分类的计数资料使用非参数检验；以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医症状量化积分 2组患者治疗前中医症状量化积分相比差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组中医症状均较治疗前显著改善（P<0.05），治疗后，治疗组在腹痛、大便秘结、嗳气方面较对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示治疗组在改善中医症状上效果更优。见表2。

2.2 2组临床疗效比较 治疗7d，治疗组总有效率为100%，对照组总有效率为86.7%，2组比较差异具有统计学意义（P<0.01）。提示治疗组能提高临床疗效。见表3。

2.3 2组治疗前后腹腔压力水平比较 在治疗前及治疗后第1d，2组患者IAP 比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第2、3、7 d，治疗组IAP下降程度显著高于对照组（P<0.05）。见表4，图1。

2.4 2组治疗前后炎症因子水平比较 2组治疗前CRP、IL-6和TNF-α比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗7 d，2组CRP、IL-6和TNF-α水平均明显下降（P<0.05）；治疗组治疗7d后，CRP、IL-6和TNF-α分别为（12.82±3.54）mg/L、（17.60±8.44）pg/mL和（17.32±6.22）pg/mL，明显低于对照组（P<0.05）。提示治疗组能降低IAH/ACS患者炎症因子水平。见表5。

2.5 2组患者预后情况比较 治疗后，治疗组APACHE-Ⅱ评分较对照组降低（P<0.05）；ICU住院天数、总住院天数均较对照组缩短（P<0.05）；2组患者治疗后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。提示治疗组能降低急性胰腺炎患者疾病严重程度，缩短病程。提示治疗组可以降低患者急性生理紊乱程度、并发症发生率及死亡风险，缩短病程。见表6。

3 讨论

腹腔属于密闭式腔隙，腹腔内压力在正常情况下接近于零（腹腔与外界不相通，生理状态下腹腔内压力接近于零）。急性重症胰腺炎、肠梗阻、腹主动脉瘤、腹部和腹膜后肿瘤、各种严重感染、休克、重度烧伤、大量液体复苏、腹部创伤及术后和大量输血等各种危重症病因均可引起IAH的发生。当IAP发展为ACS，其死亡率将高达70%。因此，早期干預和创伤小、安全有效的治疗方法具有重要意义。危重病症导致机体组织缺血缺氧，刺激炎性细胞因子的释放和氧自由基的生成显著增加，造成肠道黏膜毛细血管通透性增加，肠道水肿和IAP增加，随着IAP的增加肠道组织血流灌注减少，从而导致患者肠道黏膜屏障损伤、细菌移位（可加重肠道黏膜屏障损伤，导致细菌移位、腹腔感染），并且过度炎症反应会进一步引起脓毒症及MODS的发生、发展，形成恶性循环。现阶段西医治疗IAP主要通过持续监测腹腔内压力，纠正原发病因，改善器官灌注等针对性的减压手段，很难把握降低腹腔内压力与降低腹腔灌注的平衡，故临床疗效有限。目前中医药广泛运用于治疗IAH/ACS。这些中药一方面通过促进通便和缓解腹胀来发挥作用，另一方面也可能是通过降低机体内毒素水平，并减弱促氧化剂－抗氧化物失衡，实现肠道屏障和肠道功能的保护作用。

祖国医学没有IAH/ACS的疾病病名，但根据该病的主要临床特征及文献查阅，IAH/ACS 临床表现为腹胀、发热、便秘、少尿、嗳气、呕吐等症状，可归属于中医学的腹胀、鼓胀及痞满等范畴。脾胃居于中焦，脾主运化，主统血，以升为健，胃主受纳、腐熟水谷，主通降，为气机升降之枢纽。胃肠对饮食物进行消化、吸收，通过脾气将其精微物质输布于全身的主要脏器，维持人体正常生命活动以及脏腑正常生理功能。（脾胃居于中焦，脾宜升则健，胃宜降则和，脾气升清与胃气降浊相互为用，相反相成，将水谷化生精微，进而化生精气血津液，输布供养全身，然消化腐熟后的食糜糟粕有序下传；若脾胃虚衰或受损，则会导致水精输布、气血化生、脏腑经络等病变），重症患者机体及脏腑功能严重耗损，气血大伤，脾胃衰败。如《素问·半人气象论》曰：“平人之常气禀于胃，胃者人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。” 脾虚则运化不利，胃虚则通降不利，水湿与糟粕内积胃肠（水湿、糟粕停聚中焦），可见心下痞满、呕吐，脾胃失司，肝胆疏泄失常，气机阻滞不通则发为腹胀、腹痛，腑气不通，升降失常，可见呕吐、便秘，水湿与淤血蕴结中焦，可见发热。因此，对于IAH/ACS患者，脾胃亏虚，积滞内阻，因虚致实。本研究运用之参苓承气汤，方中人参扶正鼓邪外出，白术健脾除湿，益气助运，二者为君药，重在健补脾胃之气，兼助运化。大黄、枳实、厚朴仿大黄厚朴汤之意，为虚人所设，以汗后腹胀满，津液不足，气滞不通，壅而为满，为其指证。方中添乌药、槟榔、大腹皮、木香，调畅脾胃、肝胆之逆气，宽中止痛、行滞消胀，茯苓健脾渗湿共为佐药，大枣之甘，补脾之不足；甘草之甘，以缓其中者。紧扣疾病病机，攻补兼施，奏益气健脾、通腑行气之功。

由于重症患者通常存在胃肠吸收障碍，中药通过胃肠道给药的方式起效较慢，可能难以阻止腹腔内高压的发展，因温针灸治疗操作安全方便、副作用小、价格低廉、可以避免药物经口后经肝肠循环被代谢灭活的缺点，且在既往的多项研究中发现针灸对肠道菌群的调节疗效显著，并且能改善肠道黏膜的屏障功能，因此，本研究通过研究观察参苓承气汤联合温针灸治疗脾虚气滞型腹胀满病，以期针药同治的协同作用。

本研究结果显示，温针灸联合参苓承气汤治疗腹腔高压患者具有较好的疗效，可有效改善患者中医临床症状评分，降低腹腔压力及血清炎症因子，提高临床疗效，改善临床预后，值得临床治疗进一步推广。

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（收稿日期：2023-08-24）