张 研, 张 茜, 哈小琴, 吴 涛, 李 刚

(1. 甘肃中医药大学第一临床医学院, 甘肃 兰州, 730000;2. 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院, 甘肃 兰州, 730050;3. 甘肃省干细胞与基因药物重点实验室, 甘肃 兰州, 730050)

再生障碍性贫血(AA)是一种以全血细胞减少和骨髓功能低下为特征的血液系统疾病,根据疾病严重程度分为非重型再生障碍性贫血(NSAA)、重型再生障碍性贫血(SAA)和极重型再生障碍性贫血(VSAA)[1-2]。SAA、VSAA患者的病情更加凶险,危害性极大,具有随时发生严重性出血、重型感染等并发症风险,需要及时诊治。AA发病机制虽未明确,但大部分学者认为造血干细胞增殖分化异常、免疫紊乱、造血紊乱、骨髓基质细胞、微环境异常等为发病原因[3]。本研究结合国内外相关文献对AA患者治疗新进展进行相关综述。

1 免疫抑制剂与AA

1.1 传统免疫抑制治疗

免疫抑制疗法(IST)是老年患者和缺乏血缘匹配患者的一线治疗,抗胸腺球蛋白(ATG)和环孢素(CsA)的组合(即经典免疫抑制疗法)适用于有输血依赖、感染、复发性出血或改善NSAA患者的生活质量,没有合适供者或35～50岁的SAA、VSAA患者。兔抗胸腺球蛋白(rATG)较马胸腺球蛋白(hATG)治疗效果差,在使用rATG后CD4细胞和T调节细胞被严重消耗[4]。经典免疫抑制疗法对SAA患者的有效率(RR)为60%～80%[5]。在一项关于180例2岁或以上的SAA患者使用IST(hATG+CSA)联合血小板生成素受体激动剂艾曲波帕(EPAG)治疗SAA的前瞻性研究显示, SAA患者6个月时完全缓解率(CR)为44.0%,总缓解率(ORR)为80.0%, 4年总生存期(OS)92.5%, 约50%的患者在最后一次随访时无不良事件发生[6]。这表明IST(hATG+CSA)联合EPAG可改善SAA患者的血象并提高RR及CR[7], 而且经典免疫抑制疗法加用EPAG不会增加AA向骨髓恶性肿瘤克隆演变的风险。

1.2 处于探索阶段的免疫抑制治疗

处于探索阶段的免疫抑制西罗莫司又叫雷帕霉素(RAPA)、阿仑单抗(ALZ), 可提高SAA患者的疗效[8]。RAPA具有抗真菌、抗肿瘤、抗纤维化及免疫抑制的作用。DING S X等[9]发现AA小鼠使用RAPA联合EPAG可下调辅助型T细胞1(Th1)免疫应答相关的细胞因子,上调辅助型T细胞2(Th2)免疫应答相关的细胞因子,从而改善全血细胞减少症,同时延长小鼠的存活期,实验证明RAPA联合EPAG治疗AA具有潜在临床价值。此外,研究[10]表明ALZ治疗SAA有效、安全且无显著不良反应。但目前国内对于ALZ疗效相关文献研究较少见,尚需更多的临床试验证实其疗效及并发症。

虽然IST可有效缓解AA患者的全血细胞减少,但约1/3的患者复发或需要长期使用CsA治疗。而且部分接受IST治疗的患者出现克隆演化导致骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病、溶血性阵发性夜间血红蛋白尿和复发的风险[11-12]。与年轻患者相比,老年患者通常对IST反应较差[13], 因此IST对于AA患者的治疗依然具有挑战性。

2 异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)与AA

迄今为止, allo-HSCT仍然是AA最佳治疗手段,治愈率接近90%[14]。同胞全相合造血干细胞移植作为首选治疗方案,单倍型造血干细胞移植(haplo-HSCT)为良好的替代方案,为IST复发、年轻AA患者的一线治疗。但haplo-HSCT存在着植入失败、感染、移植物抗宿主病(GVHD)等诸多并发症的风险[15], 但寻找供体相对容易并且在移植失败的时可再次移植[16]。脐血造血干细胞移植(UCB-HSCs)在AA治疗中也发挥着重要作用,由于供体接种细胞数量与受者体质量之间的关系,较多应用于儿童AA, 移植后存活率约为90%, 且GVHD的发病率较低,但UCB-HSCs存在着植入延迟和中性粒细胞减少时间延长的缺点。与恶性血液系统疾病患者相比, allo-HSCT后AA患者免疫重建的速度相对较慢,易发生严重感染,导致菌血症、脓毒血症甚至休克死亡[17]。因此, allo-HSCT治疗也存在着一定的弊端,还需不断改进移植相关治疗技术,进一步降低移植后死亡率。

3 间充质干细胞(MSCs)与AA

间充质干细胞(MSCs)是从骨髓、脐带血、胎盘或脂肪组织中分离出来的多能细胞,其中骨髓间充质干细胞是最早被发现的骨髓基质细胞的前体细胞。AA患者存在骨髓造血微环境异常,而且骨髓造血微环境异常可能与MSCs有关。MSCs可能通过分泌血管内皮生长因子(VEGF)激活Notch信号通路调节造血干细胞(HSCs)的增殖和分化改善骨髓造血微环境,恢复造血功能[18]。MSCs还通过对特异性转录因子GATA-3/T-bet的调控,调节Th1细胞、Th2细胞分化,维持Th1/Th2免疫平衡来发挥免疫调节作用进而恢复血象,血象恢复与Th17水平也有相关性, MSCs通过改变Th17水平改善SAA预后[19-20]。研究[21]发现,在haplo-HSCT中应用MSCs可以降低急性或慢性GVHD的发病率及严重程度,促进HSCs植入延长OS。一项单中心关于HSCs移植联合人脐带间充质干细胞(hUC-MSCs)治疗SAA患儿的安全性和有效性研究[22]显示, hUC-MSCs联合HSCs移植不但可以提高HSCT的SAA儿童患者的移植成功率,还可以预防和治疗GVHD。MSCs还具有炎症反应、修复组织功能,使得其用于haplo-HSCT后辅助性药物。国内外已有多个中心采用allo-HSCT联合MSCs治疗AA, 但目前各中心结果显示的MSCs疗效差异较大[23-25]。综上所述, MSCs应用于AA移植治疗具有促进造血、改善造血微环境、调节免疫、修复组织等作用,为进一步提高AA疗效提供了理论依据。但目前MSCs治疗AA的机制尚不明确,关于防治GVHD仍需大量的临床试验,关于MSCs对AA及并发症的防治仍需进一步研究。

4 自然杀伤(NK)细胞与AA

Th1/Th2免疫失衡是AA发病的主要免疫因素。NK细胞是一组异质性的淋巴细胞,在先天性和适应性免疫系统中具有重要作用,因抗感染、抗肿瘤、调节机体免疫平衡等作用成为近几年研究焦点[26-27]。CHEN T等[28]在骨髓衰竭(BMF)小鼠模型实验中发现输注NK细胞通过NKG2DNK细胞与NK细胞受体相互作用、穿孔素依赖性方式和分泌细胞因子抑制CD8+T细胞增殖并减少IFN-γ的产生,进而发挥免疫调节作用达到治疗SAA的目的。LIU C Y等[29]发现CD56brightNK细胞在SAA中的比例降低。综上所述,证明AA患者外周血NK细胞、CD56brightNK细胞降低可能是引起患者免疫耐受被破坏、T细胞功能亢进而导致造血功能衰竭的发病机制之一[30]。在健康人群中Th1和Th2细胞处于动态平衡, AA患者发生感染时Th1/Th2表达失衡,向Th1或Th2漂移, NK细胞可以维持Th1/Th2细胞稳态。NK细胞抗感染同时维持Th1/Th2细胞动态平衡作用为AA治疗及降低IST、HSCT后感染的发生提供了新的治疗策略。此外, GVHD是AA患者HSCT的主要并发症和死亡原因之一,免疫重建的速度和程度与移植并发症的发生、发展和结局密切相关,并影响OS[31-32]。ANDO T等[33]发现NK细胞是OS的独立预测因子,移植后100 d快速NK细胞重建的患者具有相对较好的OS和无病生存期。此外,NKG2ANK细胞通过抑制活化的T细胞,减少GVHD的发生[30]。NK细胞还参与各种免疫介导疾病如自身免疫性疾病、炎症性疾病、移植排斥反应等的病理过程。因此, NK细胞可能成为治疗AA新的细胞疗法[27]。

5 中医中药与AA

中医学认为AA主要病机在脾肾,治疗应以温肾益髓、健脾补肾和益气养血的方剂为宜[34]。补肾生血法治疗AA的RR优于益气养血法[35]。对AA患者补肾生血方联合西药比单纯西药治疗起效速度快[36]。肾主骨生髓,乃先天之本,先天肾元亏虚,周身脏腑气血不足,采用温肾益髓法可以促进骨髓的生长,从而促进造血系统的恢复[37-38]。“脾”居中焦,是气血生化之源,后天之本也,“脾”具有运化抗邪功能。中医脾与机体免疫密切相关,自身免疫异常是AA发病机制之一。将脾虚动物被破坏的免疫器官组织使用健脾益气方药治疗有效[39]。曾清等[40]将120例脾肾阳虚型慢性再生障碍性贫血(CAA)患者随机分为对照组和治疗组各60例,分别给予强的松和参萸补血方治疗3个月,对照组、治疗组总有效率分别为53.33%、70%, 治疗组优于对照组,结果表明滋补脾阳可改善T细胞免疫功能促进骨髓造血,因而健脾补肾方治疗CAA有效。AA初期多呈现气血不足征象,益气养血法之人参、三七、马齿苋的有效成分具有调控Th1/Th2平衡调节免疫作用。此外,补肾健脾化瘀中药通过抑制T淋巴细胞的异常激活进而改善骨髓造血功能[41]。而且黄芪、山药等滋补脾阳、升高血细胞数,熟地黄、何首乌、山萸肉、女贞子、茯苓、淫羊藿、仙茅、紫河车、鹿角、当归、鸡血藤、金钱草、夏枯草、雷公藤诸药协同有同补阴阳、补气养血、温肾健脾、填精益髓、祛邪解毒之功效,对治疗AA均有一定作用[42]。因广谱抗生素对症治疗AA打破了肠道微生物的原有平衡进而导致造血功能受损,增加感染机会。研究[43]发现,脾虚证的发生发展与机体肠道菌群失调相关,因此,健脾补肾改善肠道菌群进而治疗AA。上述研究为中医中药治疗对IST无反应或不适合HSCT的AA患者提供新的治疗方法。

6 小 结

本文通过对AA近年研究进展予以综述,增加对AA更全面、深入的了解,有利于开发新的药物、改善患者的预后、减少克隆进化发生和疾病的进展。由于移植和免疫抑制方案的不断进步, AA患者的生存率得到了显著提高,AA治疗已处于较高平台期,但关于不同程度促进AA患者的造血功能恢复、免疫重建,改善其生存及预后仍是关注的焦点,传统疗法存在局限性,期待可以从细胞疗法、中医中药等疗法中寻求到解决方案,进一步提高AA的治愈率。