文 | 汕头大学医学院第二附属医院 张莹 李韶斌 赵紫奉、华润汕头康威医药有限公司 周素娴

一、项目背景

2018年以来国家及省市卫健、医保等部门发布多项“互联网+医疗健康”政策文件，明确要求加快推进智慧医院建设，运用互联网信息技术，改造优化诊疗流程，贯通诊前、诊中、诊后各环节，改善患者就医体验。2019年底，全国多家医院“互联网+创新”在新冠疫情期间快速发展，各省市医疗机构陆续启动互联网医疗服务，开通线上发热门诊、线上咨询、复诊续方、慢病随访和线下药品配送等服务，引导患者线上就医，避免线下到医院造成交叉感染，同时为慢病患者的复诊、用药提供保障。互联网医院依托其实时记录、整理、传输信息的能力，为不同地区的患者提供高效的医疗服务能力，以线上问诊为例，基于5G网络高速率的特性，支持4K/8K的远程高清会诊和医学影像数据的高速传输，能够让专家随时随地开展会诊，提升诊断准确率和指导效率，促进优质医疗资源下沉。技术的发展使得互联网在医疗服务方面的延伸越来越多，从最初的图文会诊到视频会诊，再到之后的送药上门等，技术的发展助力患者实现足不出户地接受医院治疗，打破远程医疗的空间、时间限制。

据统计，2022年全国互联网医院超过1700家，在线医疗用户首次突破3亿人，其中，截至2022年8月北京建成互联网医院40家，150家医疗机构开展互联网诊疗服务，广东省已有225家医院建成互联网医院，2022年10月，上海市已审批84家互联网医院。

我院作为粤东地区集医疗、教学、科研、预防及保健为一体的综合三甲医院，尚不具备完整的互联网医院闭环服务平台。因此，依托医院信息化建设基础，在原有预约挂号、移动支付、手机报告查询的基础上，打通互联网医院与院内HIS的数据接口，增加互联网诊疗功能，提供在线问诊、开立电子处方、检查检验单、医保结算、药品配送等互联网+服务，形成线上线下一体化的闭环服务模式。通过互联网医院闭环服务平台的建设，打造线上线下一体化的互联网诊疗服务模式，将原来线下门诊延伸到线上服务，打通互联网医院与院内HIS的信息通路，实现传统医疗与互联网医疗的有效结合，升级面向患者的医疗服务，延伸医院服务空间和半径，提升医院的服务效率、改善患者就医体验。

二、建设方案

（一）基于医院信息化基础建设，构建一体化闭环服务模式

我院具备良好的信息化建设基础，包括结构化电子病历、医技报告系统、检验系统、合理用药、CA电子签名等业务系统，并通过集成平台实现各系统之间的互联互通,通过标准接口规范，能够快速实施系统部署及各子系统之间的协同通信。在医院既有信息系统的基础上，互联网医院以医院公众号为入口，从HIS系统获取患者基本信息、就诊记录，获取门诊药品、治疗、检验、检查申请单，推送检查项目扣费及门诊单据；电子病历提供门诊病历调阅接口、病人集成视图数据，推送危急值、报告单数据，在健康码注册、预约挂号、检查、检验、处方、收费退费等流程与医院业务系统互联互通。医生线上复诊时，可调阅患者的线下就诊历史，查看线下医嘱及检查检验报告，辅助线上诊断，构建线上线下一体化的医疗服务闭环。

互联网医院与院内信息系统互联互通，对接广东省互联网医疗服务监管平台，严格按照管理要求将相关信息上传监管平台，对内连接医生和患者，对外打通院间医疗资源和患者数据，提供互联网诊疗、处方流转、医保支付等服务，提升医院互联网+医疗健康便民服务能力，系统架构见图1。

图1 互联网医院总体架构

（二）统一规划部署，搭建网络安全架构

根据管理办法要求，医疗机构在开展互联网诊疗活动时需具备满足互联网医疗要求的技术环境条件，由于互联网诊疗是在外网进行医疗信息传输与存储，同时又需要获取医院内部医疗信息系统中的诊疗信息，外部应用与医院信息系统内网之间存在跨网数据交互，如果存在安全缺陷容易造成院内数据泄露。因此，必须做好互联网医院信息安全保护工作，在互联网医疗的交互、医疗记录、病历记录所使用的相关系统实施三级信息安全等级保护。

医院网络分为内网服务器区域、内网终端区域、外网服务器区域、外网终端区域及运维管理区域，内网服务器区域和外网服务器区域通过隔离网闸进行逻辑隔离划分，实现医院内网信息系统与互联网医院的互联互通。内网区的网络边界部署医保防火墙连接医保网络，内网核心区域由4台核心交换机和两台服务器防火墙分别部署于两个机房，并接有数据库审计、堡垒机、准入控制、网管系统、日志审计等安全设备为提供安全管理功能。外网区的网络边界为校园网、电信专网等互联网边界，边界部署两台防火墙，服务器区域部署了防火墙、WAF等设备，外网办公区前部署有上网行为管理对终端的上网行为进行审计。

互联网数据库服务器、医院信息系统位于内网区域，提供内部信息系统的互联互通交互服务；互联网医院前置部署于外网区域，提供web应用等服务。服务器、存储、核心交换机等关键设备在两个机房分别部署，实现数据层、应用层双活，网络架构见图2。

图2 互联网医院网络架构图

（三）优化诊疗流程，打造基于“医+药+保”闭环服务平台

1.“互联网+医”开通互联网门诊

通过互联网医院建设延伸医院服务空间和半径，贯通诊前、诊中、诊后各环节，改善患者就医体验：诊前患者通过互联网医院完成预约挂号，专科医生为患者提供线上咨询，对6个月内存在本科室就诊记录的复诊患者提供在线诊疗服务，开立检查检验申请；诊中患者根据手机端医技预约信息来院完成相关检查；诊后患者可线上查看检查检验报告，并关联对应科室医生，通过线上咨询进行问诊，互联网医院诊疗流程见图3。

图3 互联网医院诊疗服务流程

2.“互联网+药”实现第三方送药上门

构建医师开方、药师审核、机构配药、物流配送或患者就近取药新型药事服务模式：患者在线复诊后可查询个人处方信息，并自主选择执行药房及取药方式，为患者提供送药上门的服务。针对慢病复诊患者，通过互联网门诊和线上药房的服务流程，基本可实现线上诊疗和药品配送上门服务。平台严格遵守处方流转的监管要求，患者在线上复诊时，通过接口查询HIS门诊就诊记录以及历史处方，实现“凭方复诊”；云审方系统根据审核规则对医生开具医嘱进行自动前置审核，针对药师人工审核，对处方审核的内容做出相关警示，并关联用药助手，依据疾病防治指南和用药习惯在药师端形成个体化的用药指导意见。药师端可调阅患者就诊历史记录信息，就诊信息、处方详细信息，支持在线CA 签名；定点零售药店经互联网医院推送处方流转订单，在核对无误后“凭方售药”；患者选择送药上门服务时，需出示取药二维码，由配送方进行患者身份和处方信息的核实，做到“凭方配送”，在保障患者用药安全的同时，也为卫健局及医保监管部门提供了全流程可追溯的监管依据。

3.“互联网+保”探索线上医保支付

2020 年2 月，国家医保局发布《关于全面推广应用医保电子凭证的通知「2020」10号》，明确加快推进“互联网+医保”发展，互联网医院、药店提供互联网医保结算服务时应以医保电子凭证为介质实现医保线上结算。我院积极配合医保政策要求，打通互联网医院信息平台与医保局的支付接口，探索互联网医院医保线上支付，实现“互联网+”医疗费用的电子身份认证、电子处方传送、费用记账结算等功能，促进医保服务与互联网诊疗的深度融合，以实现复诊患者医保线上结算，复诊患者（参保人）仅需支付自费部分，为高血压、糖尿病、癌症等门诊慢性病参保患者享受慢性病“互联网+”医疗服务提供支撑。开发内容包括：公众号接入医保改造、公众号对接HIS、微信联调，退费对账业务对接。医保支付流程见图4。

图4 线上医保支付流程

三、建设成效

我院于2020年2月正式挂牌互联网医院，3月份正式上线，在新冠肺炎疫情防控期间，为减少交叉感染风险，互联网医院向社会开通24小时线上发热咨询、专科咨询问诊、在线复诊服务，医生通过PC端或移动端，利用在线视频、语音、图文的形式，为患者提供线上咨询服务，方便患者随时随地看医生。同时医生可在授权下调阅患者历史就诊记录和健康数据信息，从而真正做到大数据的融合利用。

（一）服务模式创新

互联网医院创新融合“医+药+保”的服务模式，打通线下线上服务一体化，患者看病、买药到医保支付均可通过互联网医院实现，打通线上线下诊疗全流程，形成完整的患者就诊记录，为形成健康大数据库提供有力支撑。以医院信息平台为基础，对现有信息系统服务进行升级，构建互联网医疗闭环服务的新模式。提供患者在线咨询，在线复诊，针对6个月内就诊记录的慢病患者开通在线复诊、续方服务，实现在线续方申请、电子处方开立、线上药房、体检预约及体检报告查询等功能，向患者提供药品配送、健康管理、增值医疗、院内导航、健康科普等一系列服务，使医院健康管理服务前延，并将线上线下慢病管理与增值医疗健康服务相融合，提升医院便民惠民服务能力，降低民众医疗及用药成本。与此同时，通过线上诊疗的交流讨论，有效增强医护队伍的培养和建设，提高医疗同质化服务水平，推进分级诊疗的进一步落实。

（二）管理模式创新

互联网医疗包括多种形式：实体医院开展互联网诊疗、实体医院独立建设或与企业合作建设互联网医院、医疗机构之间的远程医疗等，而互联网医院服务在整体运作过程中，往往因为缺乏可持续发展的运营机制而难以运行。为此，我院和企业合作成立配套的互联网医院便民服务中心，具备线上、线下服务对接渠道，运营中心提供宣传推广、用户体验、客服咨询、政策协调、责任处理、运行监管五大功能。客户服务中心及时处理互联网+医疗健康服务、互联网医院运行过程中的用户答疑、问题受理、基础随访等工作。互联网医院运行过程中的咨询、分诊业务由服务中心安排专人负责，以此保障平台整体业务的顺畅运行。

四、讨论

在新冠疫情期间，由于互联网医疗可以减少人员聚集和降低感染风险，医院加速开展了基于互联网的诊疗活动，医院在互联网医院建设实践中取得了实质性进展，但在进一步推广互联网医院服务过程中也面临瓶颈问题。首先，公立医院建设的互联网诊疗面临着单价过低的问题，按照当前市公立医疗机构线下门诊诊查费标准，副主任医师和主任医师线下门诊诊查费为20元和30元，其互联网医院诊查费仅为8元，相比第三方问诊平台，医师问诊定价从几十元至百元不等。医务人员收入分配结构和互联网医疗服务不配套，成为制约其发展的症结所在。其次，线上医保支付方式受限，一方面全市相关医保政策仍处于试点过程，全国未开放异地医保统筹电子结算；另一方面各地互联网医院针对常见病、慢性病患者的线上医保记账仅限于互联网医院主体，对于零售药店的线上医保支付功能仍未开通，药品处方流转的覆盖范围受到限制。最后，零售药店应急药品、低价药品供应能力不足，部分药企针对集中采购医院和零售药店执行差异化供货价格，导致部分药品难以流转。

为此，建议各地建立符合互联网医院发展的医疗服务定价机制，根据《国家医疗保障局办公室关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》(医保办函[2022]33号)要求打通互联网医保在线审核与结算通道，进一步细化互联网医疗服务指导性文件。随着药品集采政策进一步深化，在企业产能增加和市场调节因素的共同作用下，集采药品的市场零售价格回归合理区间，零售药店应加快供应能力建设，拓宽药品销售渠道，为外购处方患者提供更专业的药事服务，多方协作打造公立医院基于“医+药+保”的互联网医院闭环服务平台。在国家政策的推动下，物联网、大数据、人工智能以及5G技术赋能，互联网+药学门诊、互联网+护理、互联网+超声门诊也将纳入闭环服务体系，为患者提供更加全面便捷的诊疗服务。