彭剑峰，黄红梅（通信作者），王娟婷，吴碧婉，曾燕妮，王虹壬，王梦意

（1广州市花都区人民医院放射科 广东 广州 510800）

（2广州市花都区人民医院内科 广东 广州 510800）

近年来，子宫恶性肿瘤发病率逐年升高且趋向年轻化。部分子宫恶性肿瘤临床表现无特异性，术前良恶性鉴别诊断较困难，且两者治疗选择的方法截然不同，因此术前准确的诊断非常重要。目前主要的检查手段中，超声检查方便、廉价，仍是当前诊断子宫病变的首选检查方法，但其特异度不高，MRI具有良好的软组织分辨率，可以多方向定位、多参数成像，对子宫病变的诊断明显优于CT及超声[1]。

动态对比增强扫描（dynamic contrast-enhanced,DCE）及弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）序列在临床广泛使用，对肿瘤良恶性鉴别诊断具有较大效能，目前已有应用DCE-MRI及表观弥散系数（apparent diffusion coeffecient,ADC）相关参数诊断子宫肿瘤的文献[2-3]，但DCE-MRI半定量参数联合ADC值鉴别诊断子宫良恶性肿瘤的研究却鲜有报道。本研究的目的主要是初步探索DCE-MRI半定量参数联合ADC值对子宫恶性肿瘤的诊断价值，为临床提供更为精确的诊断依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2022年6月在广州市花都区人民医院诊治的子宫肿瘤患者34例纳入研究，年龄31～70岁，平均年龄（51.9±7.9）岁。纳入标准：①临床资料完整，符合手术指征，经手术病理结果证实；②MRI图像清晰，半定量参数资料完整；③术前2周内行MRI检查。排除标准：①MRI检查前有盆腔手术史；②有其他恶性肿瘤病史，MRI检查前已接受放化疗。本研究符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

全部34例患者，均进行常规MRI平扫、DCEMRI及DWI扫描，研究采用飞利浦Ingenia 1.5T超导型磁共振扫描仪，选用体部线圈。采用快速自旋回波（TSE）序列T2WI（TR/TE=4 040 ms/100 ms）、T2WI-SPAIR（TR/TE=5 052 ms/80 ms）横断面、矢状面检查，扫描层厚4 mm，层间距1.5 mm，矩阵256×256，激励次数3次；横断面DWI序列，b值取0 s/mm2和800 s/mm2；横断面平扫T1-mDⅠXON-IP/OP（TR/TE = 5.2 ms/1.9 ms）、动态增强T1-mDⅠXON-W_dyn序列（TR/TE = 5.2 ms/1.9 ms），静脉注射钆对比剂（0.1 mmol/kg，注射速率2.5 mL/s）。

1.3 图像分析

扫描所得图像使用飞利浦工作站进行分析，由两位影像科副主任医师讨论后，以病灶最大实性层面为中心，并在强化最明显处手动选取感兴趣区（region of interest, ROⅠ）测量，测量3次取平均值，ROⅠ选取必须避开坏死、囊变、出血和血管等区域，ROⅠ面积约20～50 mm2，软件自动生成各项半定量参数，包括相对强度（relative enhancement, RE）、最大强化程度（maximum enhancement, ME）、最大相对增强率（maximum relative enhancement, MRE）、达峰时间（time to peak, TTP）、流入速率（wash in rate, WIR）、流出速率（wash out rate, WOR）、短暂增强时间（brevity of enhancement,BOE）及ADC值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验分析子宫恶性肿瘤与子宫良性肿瘤/肿瘤样病变两组患者各项半定量参数（RE、ME、MRE、TTP、WIR、WOR、BOF）及ADC值；对各项半定量参数及ADC值绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线，探索其最佳参数及最佳诊断阈值，并确定其约登指数及灵敏度、特异度。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

34例子宫病变患者，其中恶性15例，良性19例。共38个病灶，恶性病灶15个，良性病灶23个，其中3个良性病灶ADC值未测量，没有纳入数据统计。见表1、表2。

表1 38个子宫病灶的病理类型

表2 WOR、TTP及ADC值诊断子宫恶性病变的结果 单位：个

2.2 半定量参数及ADC值

子宫良恶性病变两组半定量参数WOR、TTP及ADC值差异有统计学意义（P＜0.05），两组的半定量参数RE、ME、MRE、WIR、BOE差异无统计学意义（P＞0.05）。ROC曲线分析结果显示ADC值与TTP具有较好的诊断效能。ADC值的曲线下面积（AUC）= 0.933，当阈值为1.002×10-3mm2/s时，灵敏度及特异度分别为93.33%、90.00%（图1）；TTP的AUC = 0.797，当阈值为139.7 s时，灵敏度及特异度分别为86.67%、69.57%。WOR的诊断效能相对较低。

图1 ADC图

2.3 不同参数对子宫良恶性病变的诊断效能

与单独应用WOR、TTP及ADC值比较，WOR、TTP及ADC值联合应用AUC = 0.957，诊断子宫良恶性病变的灵敏度、特异度更高（P＜0.05），单独应用WOR、TTP诊断子宫良恶性病变的灵敏度、特异度差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 半定量参数WOR、TTP及ADC值对子宫良恶性病变的诊断效能比较

3 讨论

常规MRI检查主要依靠病灶的信号及形态学特征进行诊断，对子宫病变的诊断存在一定的局限性，特别是对部分结合带完整的子宫恶性肿瘤患者，与子宫良性病变难以鉴别，而DCE-MRI不仅能显示子宫病变的形态学特点，更能观察肿瘤组织中新生血管血流和血管通透性，还可以进行半定量分析以及定性[4]。

文献报道DCE-MRI流入阶段钆对比剂主要分布于肿瘤血管内，强化程度主要取决于肿瘤的血管数量及密度，WIR、TTP通常反映肿瘤血管生成的多寡，因此血供丰富的肿瘤早期强化明显[5]。恶性肿瘤通过分泌血管内皮生长因子，肿瘤内血管比良性病变更多且紊乱，因此，恶性肿瘤在DCE-MRI早期钆对比剂浓度更快达到峰值，而良性病变一般强化速度相对较慢[6]。本研究TTP阈值为139.7 s时，灵敏度为86.67%，特异度为69.57%，与陈丽娟等[7]提出的子宫内膜癌的TTP要早于子宫良性病变的结论一致。

有文献报道病变DCE-MRI序列的流出阶段强化程度主要取决于病变血管对对比剂的通透性以及血管外间隙的容量，恶性肿瘤因为血管内皮细胞间隙更大，基底膜结构相对不完整，导致血管通透性增加，所以钆对比剂更容易通过。较高的WOR值代表较高的血管通透性，所以钆对比剂廓清速度更快[8]。本研究WOR的差异有统计学意义亦证明此观点。

与DCE-MRI应用于宫颈癌等临床研究得MRE、WIR、BOE差异有统计学意义不一致的是，本研究ME、MRE、WIR、BOE差异无统计学意义（P＞0.05），估计与本组良性肿瘤多为血供丰富的子宫平滑肌瘤，在DCE-MRI早期常常明显强化有关[9-11]。与倪新初等[12]报道良性前列腺增生由于血供丰富亦可出现早期明显强化这一结果相符。因此对于鉴别子宫良恶性病变，特别是诊断子宫平滑肌瘤时，半定量参数中ME、MRE、WIR、BOE不能作为诊断依据，对于诊断子宫内膜息肉等非富血供肿瘤样病变者，反映血管密度的WIR及代表流入率与流出率的BOE是否有统计学意义，尚需大宗病例进一步研究。

DWI是目前唯一能够活体观察水分子的微观运动的无创性成像方法，而且其可以通过测量ADC值进行定量分析。它能够检测出组织含水量改变有关的形态学和生理学早期改变，恶性肿瘤常常因细胞排列紧密、密度较高，细胞外间隙较小，核浆比高等因素导致水分子的自由扩散比良性病灶受限[13-14]。本研究中当ADC值阈值为1.002×10-3mm2/s时，诊断子宫恶性肿瘤的灵敏度为93.33%，特异度为90.00%。ADC值对于子宫恶性肿瘤的诊断具有较高的价值。ADC值在良恶性病变中存在一定重叠，本研究其中一例子宫腺肌瘤ADC值为0.668×10-3mm2/s，远远低于阈值，估计由于子宫平滑肌纤维增生及含铁血黄素共同作用导致，因此，当出现ADC值过低时，需要结合其他序列综合评估子宫病变的良恶性。

本研究尚存在一定局限性：①样本量不足；②DCEMRI半定量参数与ADC值的相关性未能深入讨论；以上问题需要扩大样本量进一步研究。

DCE-MRI半定量参数WOR、TTP对鉴别子宫良恶性病变具有一定价值，其灵敏度较高，但特异度相对较低。ADC值在鉴别子宫良恶性病变同时具有较高的灵敏度及特异度。但是应用WOR、TTP联合ADC值可以进一步提高子宫良恶性病变诊断的灵敏度、特异度。