王茂波，孔 琪，单德娟，肖连祥（通信作者）

（青岛大学附属山东省妇幼保健院放射科 山东 济南 250014）

乳腺癌作为威胁女性健康的首位恶性肿瘤疾病，越来越受到社会各界的关注。通过不断的深入研究发现，乳房密度是乳腺癌发生的独立危险因素之一[1]。通常，致密型乳房会在一定程度上降低检查方法的灵敏度。全屏数字化乳腺X线成像（full-field digital mammography,FFDM）和数字乳腺断层融合X线成像（digital breast tomosynthesis, DBT）是近年来乳腺疾病筛查中较常应用的两种影像技术[2]。研究表明，FFDM的应用更加普遍，但是其对于致密型乳腺的诊断存在一定的误差，而DBT可以更好地发现被致密腺体隐藏或重叠覆盖的病灶，降低假阴性率和假阳性率，但在具体应用过程中会增加辐射量，且在经济角度和阅片时间成本上均有一定的弊端[3]。鉴于此，本研究通过回顾性分析在我院行双侧乳腺FFDM检查和DBT检查的86例（96个乳腺病灶）极度致密纤维腺体型乳腺患者的影像资料进行对比分析，比较两种摄影技术对乳腺病灶良恶性质的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2022年12月在青岛大学附属山东省妇幼保健院行FFDM和DBT检查的86例极度致密纤维腺体型乳腺女性（96个乳腺），年龄20～70岁，平均年龄（44±12）岁。入选患者均取得手术病理结果。

乳腺纤维腺体类型判断标准[4]：根据美国放射协会《乳腺影像报告及数据系统（2013版）》按照纤维腺体组织的多少及分布将乳腺组织分为4类，a类：乳腺内几乎全部由脂肪构成；b类：散在纤维腺体型，乳腺内散在分布纤维腺体组织；c类：不均匀致密纤维腺体型，乳腺组织密度不均，可能遮挡小肿块；d类：极度致密纤维腺体型，乳腺组织极其致密，X线检查的灵敏度降低。纳入标准：①极度致密纤维腺体型乳腺；②患者均在同时段内得到FFDM和DBT检查图像；③后续进行病理检查，有病理报告。排除标准：①年龄＜20岁；②乳房内有植入物；③患者处于妊娠期、哺乳期或者备孕期；④本次检查前有过乳腺手术史或者乳腺病放化疗史；⑤本次检查前病灶病理确诊。本研究经山东省妇幼保健院伦理委员会批准（NO.2021-060）。

1.2 方法

检查的仪器为德国西门子乳腺X线摄影系统（MAMMOMAT Revelation），所有患者常规拍摄头尾位（CC）和内外侧斜位（MLO）。根据患者的乳房形状、大小调整投照条件，嘱患者调整至最佳体位，曝光时也选择在最佳曝光条件下进行。为保证两种检查方法处于同一压迫条件，在每次患者摆好体位后，由摄影系统一次性自动完成FFDM和DBT扫描。DBT扫描时，X线球管左右移动50°，进行25次低剂量曝光，从而一次性取得FFDM图像、DBT图像以及重建二维（reconstruct 2D, S2D）图像。

投照过程要求：①为得到标准图像，且避免遗落病灶，患者的乳房需要尽可能完整的置于投照视野中，尤其在MLO位时，医师需关注并随时协助患者调整至最适位置；②为保证医生顺利阅片，患者的乳头需保持外露状态，防止在拍摄的图像中与乳房内腺体组织出现重叠的情况。取得图像的要求：清晰且完整，整个图像需完整体现患者的乳头、乳房皮肤、内部腺体和脂肪，以及部分胸大肌和腋下的淋巴结。

1.3 图像分析

图像分析过程采用双盲法，选择2位经验丰富的主治及以上职称的乳腺X线影像学医师独立对FFDM图像、DBT图像以及S2D图像进行阅片，并在产生不同意见时，共同邀请1位更高职称和资历的影像专家进行会诊，并协商取得一致诊断结果。图像分析过程中，DBT和S2D图像结果结合阅片，判读结果视为DBT技术的诊断结果。同一位患者FFDM图像和DBT图像的阅片时间间隔超过2周，阅片流程相同。每组图像均将患者双乳CC位和MLO位的图像一起判读，记录患者乳腺病灶的BIRADS分类。病灶的良恶性判读依据：BI-RADS分类0～4A类为良性病变，4B类及以上为恶性病变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计数资料包括乳腺病灶的类型、检出例数、病灶的边界等均以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺病灶组织病理检查结果

本研究纳入86例患者中有10例患者双乳均发生病变，共检出96个乳腺病灶。最终病理诊断为恶性乳腺疾病的患者共计16例，其中1例为双侧乳房内乳腺癌。其余70例患者最终经病理诊断为良性乳腺病变，其中有9例患者为双侧乳房内乳腺良性病变，见表1。

表1 乳腺病灶组织病理检查结果

2.2 FFDM和DBT对良恶性病变的诊断结果比较

FFDM和DBT对极度致密纤维腺体型乳腺病灶良恶性质诊断结果与病理结果的比较详见表2，由表中数据可见，FFDM和DBT两种检查方法均存在漏诊和误诊的情况，FFDM准确检出良性病灶的数量为75例，恶性病灶的数量为12例；DBT准确检出良性病灶的数量为78例，恶性病灶的数量为14例。

表2 FFDM和DBT对良恶性病变的诊断结果与病理结果的比较 单位：例

2.3 FFDM和DBT对良恶性病变的诊断效能比较

FFDM和DBT对诊断乳腺良恶性病变的真实性指标、可靠性指标及收益指标结果详见表3、表4，由表中数据可见，FFDM的灵敏度、特异度、约登指数分别为70.59%、94.94%和65.52%，DBT的灵敏度、特异度、约登指数分别为82.35%、98.73%和81.09%，FFDM的误诊率和漏诊率分别为5.06%和29.41%，DBT的误诊率和漏诊率分别为1.27%和17.65%，说明DBT对极度致密纤维腺体型乳腺病灶良恶性质诊断的效果比FFDM好，真实性更大。FFDM和DBT的Kappa值均大于0.6，说明两种方法与诊断金标准间的一致性良好。FFDM和DBT的准确率分别为90.63%和95.83%，说明DBT的诊断准确性较好，诊断方法更可靠。

表3 FFDM和DBT对诊断乳腺良恶性病变的真实性指标

表4 FFDM和DBT对诊断乳腺良恶性病变的可靠性指标及收益指标

2.4 典型病例特征及诊断分析

图1～图3为三位极度致密纤维腺体型乳腺的女性的DBT、FFDM和S2D图像，由图像可见，DBT图像较FFDM图像更加清晰，可以检查出较为隐匿性的病灶，并且对病变结构的显示更清楚，使判读过程更加顺利，进一步提高准确性。

图1 典型病例（右乳导管原位癌）FFDM、S2D、DBT图像对比

图2 典型病例（左乳导管原位癌）FFDM、S2D、DBT图像对比

图3 典型病例（右乳浸润性乳腺癌）FFDM、S2D、DBT图像对比

3 讨论

近年来，乳腺癌发病率的不断攀升，早诊断、早治疗可以在较大程度上改善乳腺疾病患者的预后。据不完全统计，乳房密度风险约占女性罹患乳腺癌全部风险的30%[5]。中国女性的乳腺相对世界女性来讲，其乳房中腺体密度较高[6]。在本研究中，纳入的86例患者均为极度致密型乳腺病例，从这些患者的诊断中，也可以发现，致密型乳腺在临床检查过程中，极易掩盖患者的部分微小病灶。本研究将FFDM与DBT两种影像诊断方法作为研究重点，考察其对极度致密型乳腺良、恶性病灶的诊断价值。FFDM是最常被用于乳腺癌初步筛查的摄影术，也是乳腺肿瘤检查的首选方法，但当病灶与较多腺体重叠的情况时，其检出率会受到明显的影响[7]。S2D在此基础上不增加辐射剂量，即可得到二维和三维两种图像，提高了医务人员判读准确率[8]。DBT可以良好地辨别重叠部分的病变组织和正常组织，减少了腺体组织重叠对图像清晰度的影响，更加适用于对致密型乳腺组织的检查，准确率相对较高[9]。

研究表明，FFDM对于脂肪型乳腺，其病灶检出率可以达到98%以上，但对于致密型乳腺，病灶的检出率则显著下降[10]。Sharpe等[11]对FFDM和DBT在乳腺癌筛查中的检出率和召回率进行了比较分析，结果表明，DBT可以有效降低50～60岁和70～80岁两个年龄段的致密型乳腺患者的召回率，并且检出率也有了显著的提高。Khanani等[12]对350例女性的乳腺影像图像进行阅片，最终也发现，DBT的召回率显著低于FFDM，对乳腺癌的检出率显著高于FFDM。这些发现与本研究结果相符，在本研究中，FFDM在极度致密纤维腺体型乳腺病灶良恶性质的诊断上，整体准确率为90.63%，误诊率为5.06%，漏诊率高达29.41%，这充分说明了，FFDM在致密型乳腺的病灶检出上，存在较大的劣势。DBT在这一状况下应运而生，其可以在很大程度上提高检出率，降低召回率。在本研究中，DBT在极度致密纤维腺体型乳腺病灶良恶性质的诊断上，整体准确率为96.30%，误诊率仅为1.27%，漏诊率为17.65%，并且其灵敏度、特异度、约登指数、Kappa值等指标均高于FFDM，充分说明DBT检查在极度致密纤维腺体型乳腺良恶病变的诊断真实性、可靠性、与金标准的一致性均较高。

另外，DBT作为乳腺疾病检查技术，也存在一些不足之处。首先，乳腺本身是一个对辐射较为敏感的器官，对于X线的过度吸收和积累均可能导致乳腺病变的发生，而DBT相对于FFDM明显要增加辐射剂量，所以在考虑DBT替代FFDM的过程中，应该将辐射剂量增加这一因素考虑在内[13]。其次，DBT相较于FFDM在相关成本，以及阅片时间上都没有优势。最重要的一点是在实际工作中，往往单靠DBT图像较难判断出乳腺病灶的性质，还需要与FFDM结果进行联合判读[14]。所以笔者认为，如果说对于小范围高危乳腺癌人群进行检查，DBT是一种较为可行的检查技术，但要应用于大规模乳腺疾病筛查，还有待商榷。

本研究尚存在一定的不足，由于精力和经费等方面的限制，本研究纳入的样本量较少，且为单中心研究，可能造成一定的误差。并且，在乳腺病变的分类上，仅引入BI-RADS分类、乳腺致密度分类和良恶性分类，并未将钙化类型、结构扭曲状态，以及肿块类型等方面进行探讨，这些方面都有待进一步深入研究。

综上所述，极度致密纤维腺体型乳腺女性在乳腺病变的发生上，存在较大的隐匿性，容易出现漏诊和误诊的情况，有待于医疗工作者的不断努力，去开发更为有效的诊断技术。DBT作为目前比较先进的一种乳腺病变摄影术，能够较好地发现隐匿性病灶，有待于各界学者深入研究，开发其优势，在临床工作中推广应用。