刘政新,余雪健,黄 辉,2△

(1.安徽中医药大学,合肥 230038;2.新安医学教育部重点实验室,合肥 230012)

清代医家吴楚,字天士,号畹庵,安徽歙县澄塘人,新安著名医家之一,其所著《吴氏医验录》初集、二集是其平生临证医案的总结[1]。痰证是中医临床中常见证候,古有“百病多生于痰,怪病多责于痰”的论述[2]。在《吴氏医验录》全集中,虽以痰饮为名的医案仅有一则,但因痰为病的大小医案共45则。笔者通过对《吴氏医验录全集》有关痰证医案的研读,感悟颇多,现将其温补辨证痰证经验总结如下。

1 脾肾虚弱,痰证由生

1.1 痰为阴邪,责之脾肾

对于痰邪性质,吴楚提出“阴湿生痰,涌于胸胁”[3]178“人见为痰,我见为寒”[3]267等相关见解,明确将痰归属于阴邪,具有阴寒之性,同时将生痰之由归属于脾肾二脏。

脾胃虚弱,水液运化失常,故生痰湿。吴氏在许多证治之中均有所论,如“脾虚则生湿痰”[3]307“脾旺则不生痰湿”[3]303。此外,吴氏还记录了伤食之证对生痰的影响,“食填太阴,必生痰涎”[3]276以及“脾胃受伤而饮食不进,液化为痰矣”[3]82。无论何因,总属于脾脏虚弱,水液运化中枢失司,致使水液停聚,乃生痰湿。

除脾脏外,吴氏还将痰饮的产生咎于肾脏,原因有二。首先,吴氏借《黄帝内经》之言阐发肾生痰的病因病机。“盖缘肾中无火,火不能济水,而水邪上凌土位,《黄帝内经》所谓水气并阳明是也。若土旺犹得制之,无如火衰不能生土,则土弱不能制水,水遂得越土位而上乘于肺,故为喘、为咳、为痰饮”[3]61。肾中无阳火不能温煦脾阳,水湿运化无常可生为痰。其次,“肾经无阳,使得肾水上犯为痰”[3]315。肾为水脏,若肾阳虚弱,水不得阳,则水湿泛滥,成痰、成饮。

痰湿总言脾肾二脏,与水液代谢密切相关。吴氏立足脾肾,阐述痰的性质以及生痰之由。

1.2 诸病多痰,法宜温补

丹溪提出百病多由于痰,认为痰可随气而升降。《丹溪心法·痰十三》曰 “凡痰之为患,为喘、为咳,为呕为利、为眩为晕,心嘈杂,怔忡惊悸……皆为痰饮所致”[4]。吴楚尊朱丹溪之言,也持此观点。观吴氏所论,痰之为病、涉及多脏多腑,但都治以温法。其补非呆补、妄补、峻补,而是当补而补,标本兼治。如“食填太阴,必生痰涎,随气而升,壅塞于心包络”[3]276。心包络代心受邪,心不安,则五脏六腑均可受病,法当温补脾阳,宽中消食。痰凝中焦,则咳嗽不止,法当温中健脾,行气化痰[3]43。脾为痰所侵,脾为心子,脾有邪则心不能舍于脾,谓之母不舍子,故不眠。脾中有痰,故作晕,亦作呕作咳[3]149,法当温补中焦,通阳祛痰。寒痰凝于肺窍,肺中虚灵之孔俱被塞实,故发音困难[3]150,法当补脾温肺,散寒通滞。肾阳不足,水湿上犯,寒痰阻肺,亦可导致喘证[3]59,法当中下双补,助阳化气。痰为津液所化,痰多必伤津液,伤津必耗气。因而吴氏言“虚劳必吐痰”[3]295,法当佐添温补,助阳扶正。

2 以脉为重,区分痰、涎

2.1 以脉为重,虚则补之

吴楚认为,痰证有虚、有实、有虚实夹杂,临证之时不可被假象所惑,而应注重脉象,通过脉象以辨寒热、虚实。

吴氏深谙痰证脉诊之道,认为“凡治病,须得病情。欲得病情,必审其脉”[3]24。明症之所在,查证之所由,辨证施治,力起沉疴,通过不同脉象,治以不同温补之法。

《素问·脉要精微论篇》有云,“诸过者切之,涩者阳气有余也,滑者阴气有余也”[5]54,中医理论认为滑脉主痰。而关部候脾,故关脉滑者,当补脾为先。吴氏所载痰证医案中,有9则医案都以脉滑确诊痰证,但又有进一步细致的辨证。滑脉兼软者,是脾气虚弱、血气不足,脉软是气虚之证[6],故重以补脾益气。滑脉兼濡者,是脾虚生湿之象,《医学入门》曰“湿伤脾,脉细而濡……濡者,伤湿”[7],故重以健脾除湿,补脾助阳。滑脉兼数者,数脉主寒,是寒气内侵脾脏[8],故重以温补脾阳,补脾散寒。脉滑兼结者,是因痰阻运行不畅,脉滑兼弦者是气机不利,均以辛散温通之品以治之。如在呕吐案之中,其脉濡而滑,吴氏谓 “气虚有痰,兼之有湿”[3]63。喘肿案中,查其脉滑而软,吴氏言“脉软,属气虚”[3]59。久疟一案中,患者脉滑而数,是因久服黄连致使寒气凝结不解,当以温通散之[3]112。又如伤寒一案中,吴氏查两寸脉浮紧,两关滑而带结,曰“表有寒邪,中有寒痰”[3]132,痰阻气滞,致使气机不利。

尺部主肾,沉脉主水,吴氏所载共有11处直接以尺部沉脉辨肾之痰饮。如在治虚劳证中,一妇人吐食不止,兼有痰邪,吴氏诊其脉象,曰“尺脉迟而涩细,此水系从下焦肝肾经来”[3]309,此即《金匮要略·水气病脉证治第十四》“脉得诸沉,当责有水”[9]。此种脉象显示患者体内水邪强盛,正气虚弱,无力抗邪,邪气已深入人体。沉脉常与细脉,涩脉、迟脉相兼。细为阴脉,主虚之象;正虚气少,血虚精亏,气血运行不利则脉涩[6];迟则为阴盛阳虚之象。阴盛者,阴寒于内,阳虚者,则不能温运[10]。故脉为沉脉兼细或涩或迟之时,均是虚寒之证,病位以肾为主,吴氏通常加附子、肉桂、人参等温助肾阳之品。如喘肿案中,查其脉滑而软,两尺更沉,吴氏言“气虚有痰,兼少火不足,今当用六君子加减,稍后仍要用附子”[3]59。不寐一案中,其人脉沉细,是因下焦无火,不能温煦脾脏,用人参、附子、肉桂具加,补火生土[3]34。伤寒一案中,其人沉细而迟,用六君子汤加附子一钱,用人参一钱五分。连服四剂,平复如初[3]132。

2.2 痰涎有异,温当区分

吴楚于《医验录》中明确提出,涎不同于痰。《医验录》所论述的痰、涎均是病理产物,但二者性质不同,吴氏提出“吐涎沫者,非痰也,脾虚不能摄涎也”[3]73。吴氏将吐涎之因归于脾虚,前文中吴氏虽将痰之所生责之脾胃虚弱,聚湿成痰,但仍然考虑生痰的其他因素,如《医验录》中记载了关于过服黄芩、黄连此类寒凉之品,导致津液寒凝成痰。然涎之生者,只因脾虚。吴氏尊崇《黄帝内经》所言涎为脾之液,涎为脾所摄,“流涎者,是因脾虚之极,故流涎沫”[3]92,吴氏认为吐涎者,因脾虚不能摄涎,故而吐涎。

从治疗上看,涎证与痰证均以温补之法,但有所差别。涎证所见,必以虚证施治。书中涎字出现共有27处,痰涎并称者共有14处,痰证处方共107方。治疗涎证之时,无论见痰与否,均以温补之剂治之,或温补中焦使得脾虚得复,或温补下焦,下焦有火,脾当自旺[3]34。吴氏认为“非补中气痰涎何由吐得出?下焦无火,故中焦不能健运,脾虚之极,乃吐涎沫,虚则补母,补火以生土”[3]34。故治疗涎证之时,吴氏治疗多用六君子汤加减来温补中焦,或用附子、肉桂、干姜以复肾阳以助脾阳,效如桴鼓。

其他痰证有虚、有实,有虚实夹杂者,但痰本为阴邪,得温则化,故无论何种立方,均有温补之品,正如《金匮玉函经》所言,“况水从乎气,温药能发越阳气,开腠理,通水道也”[11]。

纵观《吴氏医验录》治疗痰证107方,总计药物种类100种,温性药物共占53种,其虽用温补但并不拘泥。温补有苦温、辛温、甘温之分,不同温补治法之中又含散、通、利、运、燥之别。湿痰者多以白术、陈皮等苦温之品燥化湿痰,寒痰多以半夏、附子、肉桂等辛温之品散寒宣阳祛痰,虚痰凝滞者多以茯苓、人参、肉桂、大枣等甘温之品运化水湿、健脾化痰,遇热痰者清化之时仍不忘增添温补之品,以匡扶正气利痰外出,且祛痰耗气,有攻补兼施之功。

3 健脾益肾,重视温补

3.1 痰性阴寒,当以温药

吴楚在治疗痰证过程中,喜用温药,重用温法,核心药物中温性药占比最大。他认为“甘温之药,如行春夏之令,生长万物者也”[3]20。吴氏尊仲景之法,以病痰饮者,当以温药和之,提出治疗痰饮当以温补的治疗原则,“人见为痰,我见为寒,此皆寒凝于中,得温热药,寒不能容,故化为痰而出耳”[3]266。吴氏认为,痰证属性阴寒,唯有温热之药可化痰而出,“阴湿成痰,须大剂温补。培肾阳以逐阴火,燥脾土以除阴湿,助命门以摄阴气,补土母以开阴凝”[3]179,临证时重用温补之品,确定了燥脾土、培肾阳为治疗痰证基本大法。燥脾土,使得阴湿尽去而不停聚为痰,培肾阳使得阴水有所摄而不泛滥。吴氏常用药物有茯苓、人参、白术、肉桂、半夏、陈皮、熟地、附子,多有温阳补气、健脾补肾之功。其中茯苓、人参占比最高。其治痰之方中喜用人参,在45则有关痰证医案之中,方含人参医案达36则。一者脾虚乃生痰之因,人参健脾益气,使得脾旺则不生痰湿,补气亦可助痰向外吐出;二者吴氏认为“出汗吐痰重损其津液元气矣”[3]79,痰饮乃津液所化,出汗吐痰皆为损伤人体正气之法,若一味只是祛痰,则痰去而正气亦衰,故在治疗之时,多使用人参补充元气,使得人体正气回复,以抵御病邪。

3.2 六君八味,健脾益肾

六君子汤是吴楚治疗痰证的核心处方,他认为“六君子汤,治脾虚生痰之圣药也”[3]19。吴氏以《素问·三部九候论篇》中“虚则补之”为鉴[5]68,脾虚痰湿者当以大补中焦。吴氏对于痰证,多用吐法,但其不用涌吐之剂,而是大补中焦,他认为“非此温药,寒饮亦不能滑;非此补助正气之药,气弱痰饮亦吐不出”[3]48。组方用人参补气健脾,白术、茯苓均是健脾之品,陈皮理气、甘草调中、半夏化痰,标本兼治。临证之时,常重用人参,用之补脾阳、助元气[12]。若患者家境贫寒,则以黄芪替代人参。如在《医验录初集·久疟》一案[3]112中,患者忽然嗽甚,诊脉查证之后,判为此湿痰凝结,以六君子汤加减,方用人参一钱,黄芪两钱,服一剂呕吐即止,次日倍人参,加附子,连服四剂后,忽然喉间一涌,吐出硬痰一樽,是夜嗽遂定。次日复嗽,午后又吐出痰数碗,连吐五六日,共吐痰约两桶,痰尽矣,嗽遂全无。

对于肾虚而致痰证,吴氏多用肾气丸、八味地黄汤加味,以此补养肾气,使得水不上犯。其常用药物均为附子、肉桂、山茱萸、泽泻、牡丹皮、茯苓、山药、熟地黄。吴氏对于桂附灼阴一说,大加批判,他认为“不惟不灼阴,正所以生阴,非欲加桂、附以补阳,正使桂、附引阴药之补阴”[3]178。吴氏认为肉桂、附子二者,不但补阳,而且益阴。桂附本属温药,附子能通肾气、行经络,肉桂温阳,能助阳补肾火,且能引熟地黄滋养之力入肝肾,以补肝肾之阴。山药能补肝养脾。方中再以泽泻、茯苓、牡丹皮寓补于泻。三者合用,能制约相火,即所谓益火之源,以消阴翳。对于肾虚痰证,必用多用附子、肉桂,吴氏认为“用参只能救肺气,不能逐肾邪,欲逐肾邪,必须补火,欲补火,必须用附桂”[3]61。如在《医验录二集·真寒假热证》中[3]267,患者在用药之后,热已退,但绵痰不止,吴氏言“人见为痰,我见为寒”,故以六君、八味投之。早晨以八味汤,中午以六君子汤,其中人参五钱,桂、附各用二钱五分,一日二剂,每日共用参一两,附、桂各五钱,两日即痰吐尽,胸膈宽。

4 结语

吴楚将痰证的病因归于脾肾二脏。脾失健运,津液乃停,停聚成痰;肾中无火不能温中焦脾阳,肾中无火不能制约阴水,以至于水湿上犯成痰。对于痰证,辨证四诊合参,首重脉诊。脾虚成痰与肾虚成痰证脉象不同,通过仔细审查患者的临床表现,判断痰的性质以及用药法度。吴氏着重提出,痰涎不同,涎证是脾虚之象当着重温补,痰证有虚有实,亦用温补,但温补之法有所区分。在治疗上,认为痰属于阴寒之邪,提出痰证的治疗大法当大用温补之剂,以温补脾肾二脏为主。我们对吴氏所用治疗痰证药物进行数据分析,得出脾虚多用六君子汤,重用人参温补中焦,肾虚多用八味丸,多用附子肉桂温肾补阳。《医验录》所载医案,吴氏均有相关见解附着其后,或总结经验,或批判时医误人,或自身临证见解。吴楚痰证医案从温补辨治,至今仍有重要的临床运用价值,值得进一步研究探讨。