迟浩然,杨 磊,余秋慧,杜 松,刘寨华

(中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700)

“脉贵有胃”是中医脉诊的重要思想之一,其在理论研究、临床实践等方面有着重要地位。诚如明代王绍隆《医灯续焰》所言,“盖脉之和柔得体者,胃气与之俱耳。胃气者,即生生水谷之气。胃气微少,亦成病,何况于无。无则生生之根本先绝,而五脏欲自持久,不可得也”[1]。胃气发挥着“生生水谷之气”这一重要作用。脉象的正常搏动、人体功能的正常运行,无不赖之于此,脉中胃气充足则蕴藏生机,若胃气不足则表明人体情况欠佳,甚者为恶兆。

1 脉有胃气重要性

脾胃为后天之本,饮食水谷需通过脾胃的运化转输以营养周身,其余脏腑官窍受此滋养以行使功能。《素问·太阴阳明论篇》提到的“脾不主时”“土者生万物而法天地”[2]123,《难经·十五难》提到“胃者,水谷之海也,主禀,四时故皆以胃气为本。是谓四时之变,病、死、生之要会也”“脾者中州也,其平和不可得见,衰乃见耳”[3],这些论述均说明脾胃功能的重要性,即运化转输水谷精微以充养全身,并寄于四时,从而保障各脏腑组织的正常功能,从而维持人体的正常生理活动。

脉中胃气的强弱体现了人体脾胃功能的强弱,如《素问·平人气象论篇》所言,“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。所谓无胃气者,但得真脏脉不得胃气也”[2]78。同时《素问·玉机真脏论篇》言“五脏者皆禀气于胃,胃者五脏之本也。脏气者,不能自至于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也”[2]87,从中可知五脏由胃腑水谷精微所养,各脏脉气须借胃气的敷布而至手太阴寸口部。由此可见胃气对于脉象的形成以及对人体整体情况的判别的重要性,故而在诊脉过程中,对整体胃气状况的把握是其关键所在。

周发祥等[4]提出重视脉象中胃气的原因有四,“脉气根源于五脏六腑;脉中血气源于水谷之气;肺气附于胃气,推动脉气运行;胃气运脏真之气于脉中。脏真之气是五脏之先天真气,然其必依赖胃气才能行于经脉之中,在全身发挥其应有的功能”。所以,对脉中胃气的诊察,不仅是对后天脾胃之本的局部诊察,更是对各脏腑乃至全身的整体诊察。

2 脉象特征阐微

2.1 有胃气之脉

早在《黄帝内经》中,有胃之脉的特征便已有了充分描述。《素问·平人气象论篇》对五脏脉进行如下描述,“平心脉来,累累如连珠,如循琅玕,曰心平……平肺脉来,厌厌聂聂,如落榆荚,曰肺平……平肝脉来,耎弱招招,如揭长竿末梢……平脾脉来,和柔相离,如鸡践地……平肾脉来,喘喘累累如钩,按之则坚”[2]79-80。同时,该篇对四时脉象也进行了描述,“春胃微弦曰平……夏胃微钩曰平……长夏胃微耎弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平”[2]75-76,指出在春弦、夏钩、长夏耎弱、秋毛、冬石外,须同时兼有胃气之和缓体象,即微弦、微钩、微耎弱、微毛、微石,此便是四时之平脉。此外就四时脉来说,明代张景岳《类经》指出“大都脉代时宜无太过无不及,自有一种雍容和缓之状者,便是胃气之脉”[5]。张景岳认为“代”在篇中应为“更代”之义,因脾不主时、分王四时,故四时之脉均应具脾胃之脉的特性。该句是指四季变更时,脉象会随之变化,变化过程中,脉中若具中和、从容之象,即是有胃气。清代周学霆《三指禅》进一步阐明,“惟胃气属土,其脉从容和缓,散布于弦洪毛石,以默运于春夏秋冬,浑沦元气,流畅贯通,生生不已,平孰甚焉”[6]7,指出了脾胃与胃气同脉象的关系,即脾胃为后天之本,饮食所入皆赖于脾胃运化,而脏腑官窍、四肢百骸亦是通过脾胃所传精微以维持正常生理功能,进而阐明了唯有胃气之脉常在,合于四时之脉中,方能保证四时之脉冲和,带有生机。

《黄帝内经》中除了对于四时五脏脉的相关描述,还有具体的脉象特征的描述,如《素问·玉机真脏论篇》言“脉弱以滑,是有胃气”[2]87。此“弱”为和缓、从容之义,“滑”为脉搏流利、畅达、充盈之义。《灵枢·终始》言“谷气来也徐而和”[7],指出有胃气之脉具备和缓之象。由此可见,胃气由中焦脾胃化生,具有中焦柔和之性,有守中持正之意,有从容和缓之形,故表现为柔和调稳之态。而后世关于有胃气之脉的脉象特点的描述,多集中在缓脉与滑脉的描述上。如明代李中梓《医宗必读》“缓脉者,一息四至,往来和匀,春风微吹柳梢,此确喻也,即胃气脉也”[8]42。清代张璐《诊宗三昧》言“缓为脾家之本脉,然必和缓有神,为胃气之充。若缓甚而弱,为脾气不足;缓而滑利,则胃气冲和”[9]605。清代郭元峰《脉如》载“滑脉为阳中之阴,往来流利,如盘走珠……若滑脉平匀,乃得胃气之脉也”[10]30。此外,张璐在《诊宗三昧》中亦认为长脉是有胃气之脉,“《黄帝内经》又以长则气治,为胃家之平脉。胃为水谷之海,其经多气多血,故显有余之象,然必长而和缓,方为无病之脉”[9]608。在此张璐认为长脉脉体充盈,悠长而缓和条达则是胃气充盈之象。因其足阳明胃经多气多血,而胃腑运化水谷,故其功能正常,则气血充足、胃气充盛。然长脉必兼和缓之象方为平脉,若失于缓和,则为邪盛、病情深入。由此可见,在生理状态下,缓脉、滑脉、长脉均为胃气充实、气血调和、阴阳平衡的表现。其中缓脉多从脉位、脉数而论,滑脉、长脉则从脉形、脉势而论。

关于有胃之脉的总体特征,宋代蔡元峰则首次将胃气之脉描述为“凡脉不大不细,不长不短,不浮不沉,不滑不涩,应手中和,意思欣欣,难以名状者,为胃气”[11]。他从脉位、脉形、脉势等方面对脉象特征进行了描述,认为有胃之脉具有“不大不细,不长不短,不浮不沉,不滑不涩,应手中和”的特点。同时用“意思欣欣,难以名状”指出胃气之脉难以用精准的词语定义。言外之意,诊察时应综合分析、精准体会,不必拘泥于具体脉象本身。此外还应因人制宜,结合时间、地点、环境等方面加以把握,以保证对脉象的准确判别。后世对于胃气脉象的形容亦多取自于此,如戴同父《脉诀刊误》、李中梓《医宗必读》等。其中李中梓又补充了“缓而和匀”“不疾不徐”[8]61的特点,进一步明确了胃气之脉在脉数、脉势上的特点。因此,可以认为有胃之脉具有从容和缓、充盈软滑的特点。

故笔者认为,在把握脉中胃气特征时,要做到因时制宜、因人制宜,除了顺应一年四季、一日早晚的变化外,还应结合人的年龄、刻下症状等相关因素以综合考量。同时可结合取象比类、天人合一等思维模式,结合时间医学以及藏象理论,体会脉中胃气特征,分析其强弱盛衰情况,总体把握脉象的“生机感”,对人体情况进行整体、恒动的把握。

2.2 无胃气之脉

《素问·平人气象论篇》在四时五脏脉中,对五脏脉的病脉与死脉亦有描述,如“病心脉来,喘喘连属,其中微曲,曰心病。死心脉来,前曲后居,如操带钩,曰心死”[2]79,可以看出病脉与死脉均是胃气不足、乏竭的表征。同时还列举了四时脉的病脉、死脉,并基于五行生克乘侮关系推算发病时间,如“春胃微弦曰平,弦多胃少曰肝病,但弦无胃曰死,胃而有毛曰秋病,毛甚曰今病”[2]75,其中弦脉对应肝脉,为春季之本脉,若脉象过弦而胃气较少则肝病;若弦象过强而无胃气,则真脏之脉显现,多为凶相。毛即浮脉,对应秋季且五行属金,金克木。故春季虽是微弦之平脉,若兼有浮脉之象,多预示秋季会发病,若浮脉太过,木受金刑,则当春即病。其余各时之脉皆以此类推。

真脏脉见于《黄帝内经》,元代危亦林在《世医得效方》中根据真脏脉特征,总结并提出了“十怪脉”。郭振球[12]根据其脉象特点将“十怪脉”分为无胃之脉、无神之脉、无根之脉,其中无胃之脉包括偃刀脉、转豆脉、弹石脉,并进一步指出,“无胃之脉是指以无冲和之意,应指坚搏。如脉来弦急,如循刀刃称偃刀脉;脉动短小而坚搏,如循薏苡仁为转豆脉;或急促而坚硬,如弹石称弹石脉等。临床提示邪盛正衰,胃气不能相从,心、肝、肾等脏气独现,是病情重危的征兆之一”。清代黄元御对真脏脉的总结阐发亦值得研读,“脾胃者,四脏之母,母气衰败,四子失养,脉见真脏,则人死焉。故四脏之脉,必以胃气为本……其弦钩毛石而缓者,是四脏之有胃气也。其弦钩毛石而不缓者,是谓真脏脉。真脏脉见,胃气衰败,必死不救也”[13]。从中可见,脉中若失胃气,便为真脏脉,而多为难治之兆。

《诊宗三昧》一书对脉中胃气颇为重视,故在描述脉象时有所侧重,其理论阐他人所未发,值得探究。书中围绕胃气不足、胃气乏竭等,明确指出的病脉有沉脉、滑脉、弦脉、紧脉、弱脉、短脉、大脉、小脉、芤脉、濡脉、牢脉、革脉、代脉等。以弦脉为例,指出“总由中气少权,土败木贼所致。但以弦多弦少,以证胃气之强弱……弦而强直,如新张弓弦,如循长竿,如按横格,皆但弦无胃气也”[9]605。诸如此类,张璐在病脉描述中根据脉象特点,判断胃气情况,以便对疾病走向加以把握,使脉象相关描述更为全面具体。

然而诊脉时应脉—证—人结合,总体分析,以此判断胃气的强弱盛衰以及预后情况,在分析刻下的病态脉象与症状同时,须把握脉中的“生机感”,分析后天之本以及胃气的整体情况,做到对疾病走向的预判。

3 诊候部位

因寸口脉便于诊察,历来医家对寸口脉的描述较多,故在胃气的诊察部位方面,既包括对双手寸口脉的整体诊察,也包括对右关脉的局部考量,还有对人迎气口脉、趺阳脉等部位的诊察。

3.1 诊右关脉

清代陈士铎《脉诀阐微》指出“脾与胃为表里,胃病则脾必病,脾病则胃亦病,病安有胃气哉!故脾脉与胃脉同观,所以脾胃之脉,皆在右关切之耳”[14]。寸口脉诊中,右关对应脾胃,故诊察右关,可以直接体察到胃气的强弱盛衰,从而探寻后天之本的状况。

3.2 诊寸口脉

除诊取右关脉外,大多医家认为胃气脉非独取于右关,两手寸口脉均有胃气敷布,皆可候取。唐代杜光庭《玉函经》指出“一脉无胃,则脉神去也,则一脉绝矣。若三部九候之中,不见土者,人已入墓矣,岂特以右手关上脾部有土也”[15]。《脉诀阐微》提到“凡人脉贵有胃气。胃气者,平气也。毋论寸关尺,下指之时觉有平和之象,即是有胃气也,非独右关平和始有胃气耳”[14]。寸口脉诊察胃气的依据应来自《素问·玉机真脏论篇》中,“五脏者皆禀气于胃,胃者五脏之本也。脏气者,不能自至于手太阴,必因于胃气,乃至于手太阴也”[2]87,即五脏之气随胃气而显于寸口脉上,故双手寸关尺均可探查胃气。

后世对于寸口部诊候胃气的方法多有阐发,其中有认为应于脉位之中、肌肉之间候取胃气,因肌肉属土,土居中央,故以应“中”之象。如明代李梴《医学入门》云“微重指于肌肉之间,取其胃气,中也”[16],清代李延昰《脉诀汇辨·卷二》亦言“中者,略重指于肌肉之间,候其胃气也。半表半里也”[17],而郭元峰在《脉如》中则认为不应拘泥于“中”以候之,“中固中也,而浮之中亦有中,沉之中亦有中,不当泥其形而求其神也。盖弦、洪、毛、石,各得一偏,而胃气中和合德,有以化乎四脏之偏,故四脏虽各乘时令以呈其体象,而胃气即与之偕行,是胃之气多,而四脏之气少,是为平脉。故任脉之浮沉大小,皆足以征中气”[10]6。他认为“中”为中和之义,而非脉位在中。其认为若胃气充足,则四时、五脏脉象,均具备中和之德、冲和之象,而不用纠结于脉位、脉体。

3.3 诊趺阳脉

趺阳脉取于足阳明胃经的冲阳穴,在《黄帝内经》中便有记载。《素问·三部九候论篇》指出“下部天,足厥阴也;下部地,足少阴也;下部人,足太阴也。故下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气”[2]89。其中脾胃之气则候于冲阳穴,如清代黄宫绣《脉理求真·冲阳太溪太冲脉》云“盖土者,万物之母。冲阳脉见不衰,胃气尚存,病虽危而犹可生也”[18]。此外,张仲景《伤寒杂病论·辨脉法》曰“趺阳脉迟而缓,胃气如经也”[19],阐述了趺阳脉胃气充足的特征,即和缓从容。《伤寒杂病论》中提及趺阳脉有25处,共13种脉象,明确了候取趺阳脉对于诊察胃气、判断预后的重要意义。

3.4 诊人迎气口脉

元代朱丹溪《格致余论·人迎气口论》指出“男子以气成胎,故气为之主;女子以血成胎,故血为之主。若男子久病,气口充于人迎者,有胃气也,病虽重可治;女子久病,人迎充于气口者,有胃气也,病虽重可治”[20]。朱丹溪顺应《脉经》相关理论以人迎位于左手、气口位于右手立说,认为男以气为主,右手脉主气,故久病之人,右手气口脉较左手人迎脉充盈,为胃气尚存,犹为可治;同理,女以血为主,左手脉主血,故久病之人,左手人迎脉较右手气口脉充盈,为胃气尚存,尚可治疗。

总的来看,以上四种方法均可诊察胃气强弱特征。其中,右关脉与寸口三部脉候取过程中,均需重视,不可偏废。人体为有机整体,脏腑官窍、四肢百骸均赖胃气敷布、充养,而三部之脉为身体情况的整体反映,故胃气非脾胃独有,胃气脉非右关独存。在诊察时,可诊寸口三部脉以察身体胃气之总貌,察右关脉以察脾胃之强弱盛衰,二者综合评判,全面诊察人体胃气情况。而趺阳脉,对于判断预后具有重要作用,在当今仍有重要诊断价值,不可忽视。此外人迎气口诊法,则可结合中医气血学说以及因人制宜思想,根据性别的不同,加以准确判断,进而诊断气血盛衰、胃气强弱,为诊断疾病、斟酌用药提供指导。所以四种诊候部位均有其独特价值,应相互补充、互为征验,不可偏废!

4 预后转归

脉中胃气在推断预后转归方面,有着重要的指导意义。诚如《景岳全书》所言,“夫邪正不两立,一胜则一负,凡邪气胜则正气败,正气至则邪气退矣。若欲察病之进退吉凶者,但当以胃气为主”[21]“察之之法,如今日尚缓和,明日更弦急,知邪气之愈进,邪愈进则病愈甚矣。今日甚弦急,明日稍和缓,知胃气之渐至,胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间,初急后缓者,胃气之来也;初缓后急者,胃气之去也。此察邪正进退之法也”[21]。邪正交争过程中,正气的强弱多取决于胃气之盛衰,故胃气存则预后较好,反之多为预后不良。此外,还可通过甄别脉象每日的变化,以判断胃气盛衰变化情况,从而判断病情的进展。

历代医家以趺阳脉诊法判断疾病预后也颇为重视。《素问·至真要大论篇》言“冲阳绝,死不治”[2]346。《医宗必读》云“盖土者,万物之母,冲阳脉不衰,胃气犹在,病虽危,尚可生也。然于旺中又忌弦急,弦急者,肝脉也,若见此脉,为木来克土,谓之贼邪,不治”[8]67。脾胃之脉尤忌脉象过弦,以木旺伐土之故,故脉见弦急,多指示胃气乏竭,化生无源。当病情危重,寸、关、尺三部脉消失时,常须诊察足部趺阳脉、太冲脉、太溪脉三脉,其中诊察趺阳脉即诊察胃气情况。清代周学霆《三指禅·冲阳太冲太溪解》指出“人知两手为见脉之所,而不知两足尤为树脉之根……病当危殆,寸、关、尺三部俱无,须向三脉诊之。如往来息均,尚有可生之路……两足无脉,纵两手无恙,其命不能久留;两手无脉,而两足有脉,调治得宜,亦可挽转生机”[6]31。由此可见,趺阳脉为判断预后的重要一环,当疾病后期,不可忽视对患者趺阳脉的诊察,从而把握疾病的吉凶,推测患者的预后。

5 结语

“脉贵有胃”理论脱胎于《黄帝内经》,早于有根、有神之说,几千年来,不断地丰富完善。笔者认为胃气之脉,所反映“生机观”为其重要表征,凡脉象具有和缓、充盈、匀齐等冲和之象,则可认为是胃气敷布之脉象。总的来说诊察脉中胃气,既是对脾胃功能的深入探查,也是对人体的整体衡量,在理论研究以及临床诊治中,须重视对脉中胃气的相关理论学说,体会脉象的具体特点及其背后机理,把握好冲和之象以及“生机观”,对诊候方法、诊候部位加以揣度、分析,必要情况下右关脉、寸口脉、趺阳脉、人迎气口脉等部位均应仔细诊察,以此用于疾病诊断以及预后判断。