陆守荣 张云云

为了应对老年患者不断增加的多重需求，医院需要进一步实施全面的综合保健和医疗服务模式，扩招老年医学相关专业的人才。日本作为老龄化社会较为严重的国家之一，日本医学院校设置了老年病学专业，以便学生和受训人员获得专业发展所必需的一套老年病学核心知识和技能[1]。我国目前尚缺乏较为有效且可行性较强的老年医学培训教学体系，同时医疗专业人员也未能充分接受老年医学相关的专业培训[2]。模拟教学作为一种常见的教育实践方式，在教育领域应用广泛，它是一种能让学习者在现实情境模拟中练习技能和解决实际问题的方法。目前大多数模拟教学主要是集中在急诊、危重症救治等方面[3]，对模拟教学在老年医学教育中应用的研究较少。文章将目前模拟教学在老年医学教育，尤其是常见的老年综合征中的运用进行综述，为进一步在老年医学科开展模拟教学方法提供参考。

1 医学模拟教学在老年认知障碍中的应用

1.1 医学模拟教学在痴呆症中的应用

痴呆症是全球第七大最常见的死亡原因之一，也是老年人残疾的主要原因[3]。世卫组织2021 年发布的《痴呆症公共卫生应对全球现状报告》统计显示2019 年全球有5 520 万人患有痴呆症，痴呆症的全球成本约为1.3万亿美元。随着世界人口老龄化的不断发展，2030 年痴呆症的患病率可能上升至7 800 万，到2050 年将上升至1.39 亿。低收入和中等收入国家的痴呆症负担更高，约有60%以上的痴呆症患者居住在这些国家[4]。加深医务人员对痴呆症的了解，尤其是识别早期病症，可减轻患者家庭以及社会的负担。Soleck 等[5]采用准实验法，通过模拟虚拟现实痴呆患者，评估护理人员照顾痴呆患者时患者的感知，结果显示模拟痴呆患者能够更好地促进医务人员对老年医学相关知识和技能的掌握。Meyer 等[6]对参加虚拟痴呆症之旅（Virtual Dementia Tour，VDT）计划的医疗保健培训生和VDT 培训学员进行了8 次一对一的访谈，结果表明模拟痴呆患者是对传统教学方法的补充和改进，痴呆症模拟有助于学生了解痴呆症患者的患病历程，并激励其对痴呆症的研究，以帮助痴呆症患者及其家人。这是一种改进的转化性学习过程，用于医疗保健专业学生的痴呆模拟训练。一旦学生根据理解进而探索角色内涵，其角色行为将发生改变。与医疗保健学员一起完成变革性学习项目后可以增加同理心、信心和文化敏感性，这是以人为中心的医学中所需要的关键技能[7]，使学生在实践中所学到的经验得以运用从而给痴呆症患者提供最佳的照顾。学生的同理心可以激发他们提供以人为中心的医疗保健服务，并且可以帮助学员更好地治疗痴呆症的行为和心理症状。因此，医学模拟教学是一种更好地理解痴呆症及相关并发症的方法，可以为痴呆患者提供更加完善的医疗保健及照护[6]。医学模拟一直是老年学课程的一部分，帮助学生及年轻人理解老年人面临的困境，包括模拟听力和视力下降的感官下降[8]。沟通和同理心被视为照顾痴呆症患者的关键能力。虚拟现实是提高非专业及专业护理人员沟通能力和同理心的重要方法。Hirt 等研究人员[9]概况性评价虚拟现实模拟在痴呆症护理教育中的使用和影响，纳入了2012—2017 年在痴呆症护理和教育环境（如护理学校、护理人员培训）中进行虚拟现实干预的6 项研究，结果显示这些干预措施提高了护理者和学生的同理心和能力[9]。

1.2 医学模拟教学在痴呆精神行为异常中的应用

痴呆的精神行为异常（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）包括导致不寻常、令人不安和潜在危险行为的情绪、认知和功能的变化（例如，言语攻击、游荡）的管理，医疗照护不足，无法满足痴呆症患者的需求[10]。学生描述了对表现出BPSD 的痴呆患者的负面情绪以及在处理具有挑战性的BPSD 行为时缺乏自信的情况。尽管BPSD 的确切病因尚不清楚，但许多人认为行为症状是对环境刺激或未满足需求的表达的痛苦反应[11]。医疗机构对行为症状的管理也是令人关注的问题。在医疗保健环境中对行为症状的及时管理对于保护痴呆症患者、其他患者和医疗服务提供者的安全非常重要。非药物干预是BPSD 的一线治疗的首选。尽管实施包括环境适应和解决问题的医学模拟教学需要花费一定时间，但其可以明显减轻患者BPSD 症状[12]，由此可见提供医学模拟教学对减少患者行为症状是一种有效的方法，在熟练掌握培训内容的条件下可以减少抗精神类药物的使用。医务人员对患者行为的理解能够使得患者的问题得到解决从而减轻其BPSD 症状[13]。

2 医学模拟教学在老年虐待和忽视中的应用

美国老年发生虐待和忽视（elderly abuse and neglect，EAN）的流行病学数据为11.4%[14]。然而，只有40%的病例报告给成人保护服务（Adult Protective Services，APS），这意味着医疗保健人员需要提高对虐待和忽视的意识和识别能力[15]，尤其是老年医学科医务人员，必须了解老年人虐待和忽视的症状及体征、评估和干预措施。但是如何识别老年人虐待和忽视是值得探讨的。Cunningham 等[16]开发了1 个涉及对有虐待倾向的老年妇女的护理的模拟场景，采用混合方法研究设计，招募了143 名来自西南部弗吉尼亚州3 个机构的学生参加研究，使用跨专业社会化和价值评估量表（interprofessional socialization and valuing scale，ISVS）和焦点小组访谈评估参与者的认知。采用现象学研究设计对焦点小组访谈进行定性分析，以生成关于学生对体验的感知的信息，从访谈中得出2 个主题：（1）作为一个团队进行沟通，提供全面的患者护理；（2）承认虐待，通过该项研究显示学生对医疗团队的合作以及如何调查家庭中发生的潜在虐待行为充分理解，进一步表明了互动学习在教育学生识别虐待老人症状方面的重要性。ROSS 等[17]采用了一个由3 部分组成的学习策略，包括讲座、使用标准化病人（standard patients，SP）的模拟和汇报，培训预备上岗的医护人员如何识别、评估和报告虐待老人的行为，同时评估教学策略的效果。结果显示学生在识别虐待和为弱势老年人宣传方面进步飞快。教育干预包括入门课程和虚拟现实高级评估培训。高级评估培训的重点是学习使用一种用于评估家庭护理质量的QualCare 量表，结果表明参与者对培训计划的内容和形式感到满意。强制性报告的准确性提高99%[18]。Mydin F 分析了教育干预行为对提高初级医护人员管理老年虐待和忽视相关知识、态度和实践能力的有效性[19]，纳入3 项随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）和10 项观察性研究，根据研究类型、方法质量（6 种中度偏差风险和7 种严重偏差风险）和教育干预类型（7 种面对面教育干预、2 种教育视频、2 种模拟培训和2 种在线教育培训）进行分组，教育项目从简单的说教到体验式学习，结果显示，初级保健服务提供者的EAN 教育干预会提高医护人员对EAN 的意识和知识。

3 模拟教学在临终关怀教育中的应用

照顾临终的老年患者是老年医学科医生的一项关键技能，因此让年轻医生能够熟练掌握照护临终患者的技能至关重要。Dickinson G 等学者[20]研究表明99%的美国医学院提供形式不一的姑息教育。护理临终患者首先需要意识到患者即将死亡，再进行有效的评估和症状的处理，同时需要良好的沟通技巧以及对患者亲人的关心。大多数年轻医务人员没有接受过专业技能的培训，即使是经验丰富的医生和护士也需要接受更多的临终关怀技能培训，医学模拟教学中使用的标准化病人是教学沟通技巧的理想选择[21]。Hayley D C 开发的一种混合模拟（同时使用医学模拟教学和人体模型）被证明非常适合涉及临终患者、家庭和护理人员的临床环境，模拟了医学生和内科住院医师照顾1 名在急诊科濒临死亡的70 岁老年患者，通过教学可以使学生练习照顾垂死的老年患者的技能，并且提高了沟通交流能力[22]。Madison B S[23]分析了30 篇论文的数据以确定如何使用基于模拟的学习（simulation-based learning education，SBLE）来培养护理学生和临床医生的姑息治疗技能以及如何和临终患者和家属的沟通技巧。结果表明基于模拟的学习是向护理学生和临床医生教授姑息治疗和临终沟通巧的有效方法。

4 其他

老年抑郁是老年人常见的心理疾病，在美国，65岁以上的老年抑郁症患者大约6 500 万人，在中国，老年抑郁症的识别与治疗比例更低，对社会、家庭潜在的风险更高[24]。专业的社工是全国最大的心理健康服务提供者，除老年医学专业外，其他专业的医护人员很少接触老年抑郁的课程及培训。GELLIS Z D等[25]开发了医学模拟教学为学员提供了培训条件，该课程包括人类模拟器访谈、老年抑郁症的事前和事后汇报，以及对结果的自我评级，提高了学生的临床技能。

医学模拟教学不仅能让学习者接触到不常见的知识，并且能感受现实生活中较少见的场景[26-29]。这种教学模式可提高学生沟通技能，培养医疗专业团队，有助于解决医患冲突[30]，增强经验较少的医疗保健专业人员的能力、减少焦虑[31]。

综上所述，医学模拟教学模式在老年医学中的应用改变了传统的医学教学模式，提高了老年医学从业人员的临床技能，使其在有限的时间内迅速提高综合素质。在模拟医学教学模式尚未在老年医学科广泛推广的形势下，通过阅读相关国内外的文献，增强模拟教学在老年医学方面应用的认识，不断提高医学人才培养质量和老年医学教学水平，为更好地应对人口老龄化提供经验参考。