牛超 刘铮 耿刚 付文龙 汪东海 陈建川 田代印 闫莉

当前，我国临床研究生的培养模式主要遵循“四证合一”的教育模式，但其不能满足当代社会对医生能力的需求[1-3]。临床研究生培养的目标是高层次的医学人才，要求在临床能力培养的同时注重科研能力的发展[4-5]。临床是基础，科研是后劲[6]。如果“重临床，轻科研”的问题持续存在，临床研究生就错过了培养科研思维的黄金阶段，毕业后走上工作岗位将更难得到科研能力的培养[4]。因此，深化研究生教学改革，加强临床研究生科研思维的锻炼，深化临床教学和科研教学的结合，对培养出临床本领过硬、科研能力拔尖的高素质医学人才至关重要。

1 当前临床型研究生教育的特点

1.1 临床研究生培养模式强调临床培养，无明确科研培养要求

按照教育部、国家卫生健康委员会等六部门统一下发的住院医师规范化培训要求，住院医师规范化培训制度在临床研究生培养过程中全面启动[5]，这虽然充分保障了临床研究生在毕业后能够具备较强临床实践能力以及掌握本专业常见疾病的基本处理原则，但是未明确对住培医师科研的要求。因此明确并落实临床研究生科研思维的培养尤为重要。

1.2 临床研究生临床任务重，科研时间难以保证

目前临床研究生采取的培养模式为“四证合一”，即临床研究生可相继获得执业医师证、住院医师规范化培训合格证、研究生毕业证和学位证。按照临床研究生的培养计划，学生一般需要完成33 个月的住院医师规范化培训，在3 年的研究生培养时间内需同时完成执业医师考试、规范化培训考试、资料收集、毕业论文等工作[4-5]。由于临床研究生的临床培训和住院医师规范化培训的侧重性，大部分培养单位和导师更重视研究生的临床技能提高，无暇顾及研究生科研能力的培养[4]。临床型研究生往往将大部分时间放在临床实践，只能以系统综述或者Meta 分析作为毕业课题，很难结合当前科学研究的热点进行深入分析，更难获得如国家自然科学基金等高端科研基金的支持。

1.3 临床研究生缺乏足够、系统的科研教学和实践

根据临床研究生的培养模式，临床研究生只有使用业余时间用于科研知识的学习，缺乏系统的科研指导和实践。临床研究生亟需医学生物信息学、专业统计学、流行病学等课程的学习[7]。课题的课题选择、文献检索、前期设计、数据分析、论文写作甚至选刊和投稿，都需要充分的、系统的培训。由于缺乏培训和实践，大部分研究生仅看到科研的具体形式，简单直接地将科研与写论文、做社会调查等同起来，甚至有部分研究生不知道科研的内涵是什么[8]，亟需加强科研思维的培养。

1.4 医学教材更新慢，不利于科研创新

我国临床医学生的培养主要是“5+3+3”模式，即5年本科+3 年硕士+3 年博士。在研究生教学中，教师往往根据教材采用照本宣科的“填鸭式”式教学，教材更新慢，大多落后于最新的科研发展，甚至将某些临床已淘汰或错误的内容教授给学生，与科研前沿相脱节[9]。例如，哮喘的科研发展已经涉及流行病学、分子生物学、免疫学、医学生物信息学、遗传病学等多个学科，全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）内容每年均有更新[10]。但是，我国大部分医学教材往往只收录陈旧的经典内容，无法顾及最新进展，不利于研究生科研创新思维的培养。

1.5 临床研究生具有较强的科研可塑性

医学研究生处于医学科研的学习阶段，对科学研究仍然保持着较强的渴求心理，好奇心强，思维活跃，可塑性强。人文环境、科研氛围，特别是周围师生们的学术态度，都对研究生的科研素质产生潜移默化的影响[11]。如果导师和带教老师根据这些特点，在平时的带教、讲座过程中进行合理的引导，鼓励学生在保证医学安全的前提下，不因循守旧，勇于进行学习探索，有助于培养科研思维[12]。

2 科研思维在临床教学中的应用

2.1 临床活动与科研培训统一进行

将临床活动与科研培训统一，达到一石双鸟的目的。例如，在医学案例教学时，利用多媒体展示当前最新的科研成果和研究热点，不但更形象地展示医学问题，又可以引领未来的研究方向。在讲授《支气管哮喘》章节时，教师可以向医学生强调当前支气管哮喘的最新分型。即按照呼吸道炎症细胞比例可以将支气管哮喘分为嗜酸粒细胞型、中性粒细胞型、混合细胞型和寡细胞型，不同类型的支气管哮喘可能具有不同的发病机制和治疗方案，因此支气管哮喘的治疗需要实行个体化方案，个体化方案的优化可能是未来支气管哮喘的科学研究方向。授课遵循了科研的基本步骤，即收集信息、发现问题、提出可能的解决方案，同时结合当前最新的研究热点，向研究生指出了科研未来的发展方向。在耳濡目染中，医学生也会逐渐学习到这种科研式学习方法，为全面提高自身素质提供方向。

实现临床教学与科学研究有机的结合，才能达到医学与科研的统一。研究生不能仅“知其然”，还必须掌握“其所以然”。教师需鼓励研究生保持一颗好奇心，注意发现问题，提出问题，通过加强研究生的自学能力来培养其科研思维。在临床型研究生教学中，为达到医学和科研统一，教师可以关注以下4 点，开拓研究生的眼界、打开其研究思维：（1）讲授疾病的发生发展机制和药物的作用机制，鼓励研究生自己查阅文献深化知识网络。（2）教授相关的基础研究方法，鼓励研究生走进实验室进行观摩学习。（3）强调临床应用和基础研究相互转化的案例，鼓励研究生独立思考和分工合作。（4）为研究生提供充分的科研时间保障，使研究生进入心无旁骛、全心投入的科研状态[13]。

2.2 把握碎片化时间，积极开展科学研究活动

扎实的理论知识是研究生创新能力培养的前提，理论创新活动不是凭空创立新理论，而是根据遇到的问题进行理论探究，提出新假设，最终得出新结论的活动[5]。由于临床研究生通常忙于临床工作，科研时间零散、碎片化，而传统的基础医学科研又存在周期长、可控性差等特点，相对于实验室的基础科研实验工作，临床研究生可以酌情选择从事临床研究活动[7]。

2.3 为研究生开辟途径提供科研培训

针对临床研究生缺乏系统科研培训的情况，可以提供多种途径弥补。例如，开设科研专项培训课程、开展学术报告和专家讲座、鼓励研究生积极参加科研项目、与有科研项目的老师联合培养研究生、将学科实验室向学生开放等[14-15]。医院可以创造条件，鼓励临床研究生积极参与实验，实行“双轨式”科研能力培训，即理论与实践密切结合，积累宝贵的经验[2，16]。

2.4 建立科研和临床转化沙龙和小班教育

在科学研究中，基础研究是整个科学体系的源头，是所有技术问题的关键。进行基础科研的医学研究生，是实现基础研究与临床研究相结合的新兴群体。美国教育家布卢姆（Bloom B.S.）在掌握学习理论中，强调学生的个体差异是客观存在的[17]。在研究生教学中，教育者要通过多样的教育方式为研究生提供所需的个性化帮助和额外学习时间，从而使大多数研究生达到课程目标所预期的掌握标准[18]。

医学科研教学的特点是投入高、见效慢[19]，这与快速提高学生的综合素质产生了矛盾。由于每位研究生的特点不同，因此教学单位可选择学习能力强、科研意愿高的研究生，进行特色小班的精英教育。如广州医科大学的“南山实验班”是国内著名的小班精英教育[20]，该班由钟南山院士亲自创办并担任班主任，该班医学生有临床医学和基础医学双导师，在进行临床学习的同时可在导师领导下参加基础科学研究，进行系统性的科研培训，重点掌握各种科研技术，学习基础科研与临床科研相互转化的思路和方法，有重点地培养精英人才。需要注意的是，特色小班教学需要因材施教，不能借口学生素质不同、个性差异而区别对待，实施分化教育[21]。提倡有教无类视域下的因材施教，让每名临床研究生都享有公平而有质量的教育[22]。

2.5 撰写论文，升华科研思维

创新是一个民族进步的灵魂，科研素质是素质结构中较高层次的综合性素质，其核心是创新能力[14]。论文是科研思维运用的实操环节，是查阅文献、发现医学问题、确定研究方向、综合各方观点、提出自己观点的综合运用，是锻炼科研思维的重要环节，也是毕业考核的重要一环[23-24]。扎实的理论知识是研究生创新能力培养的前提[14]。医学研究生在写作论文的过程中，可以选择“输出倒逼输入”的闭环学习方法，即在一段时间内集中、大量地阅读文献，并快速地形成综述类文章，这有利于快速、系统地掌握相关研究进展。使用此学习方法需要注意两点：第一要确定一个感兴趣的研究方向。第二要给完成写作定一个硬性截止时间，比如14 天内完成某个课题的研究进展。这样，研究生才会有明确的目标感和紧迫感。此外短期内快速有效地形成知识网络，需要注意三步走：搭建知识框架、快速填充知识框架、精细打磨扫清知识盲点和错误。

2.6 在教学中采用“学习—分享—反馈—再学习”的学习方式

临床实践和科学研究本质上是辩证统一的关系。临床实践最大的特点是可以发现问题，科研最大的特点是解决问题，只有将两者结合，才能促进临床和科研的共同进步。解决临床问题，往往需要应用科学研究的成果，因此，在临床教学中，教师引导学生并穿插临床问题的解决，采用“学习-分享-反馈-再学习”的闭环式学习方式，不但有利于提高课堂效果，而且利于研究生科研思维的培养。例如在《支气管肺炎》教学中，教师可根据授课内容，对学生进行针对性地提问，如“常见青霉素和阿奇霉素等，它们对人体细胞有无副作用？具体机制是什么？”引导学生回答后，教师可以对学生进行正向为主的评价，并予以合理解答，帮助发现学生解答中的漏洞和错误，引导学生课后再查阅相关资料完成学习闭环。这种闭环式教学不仅仅训练学生发现问题、解决问题的科研思维，而且能引发学生自主学习的好奇心，促进他们自我学习，从而完成“学习—分享—反馈—再学习”的闭环式学习，提高学习效果。

2.7 注重多学科的交叉学习

科学的发展往往不是单个学科的发展，而是伴随着群体科学的共同进步。培养研究生的科研思维也需要重视学科之间的相互穿插。研究生导师和带教教师需重视和引入创新教育理念，在临床实践和科学研究中注意利用其他学科的知识点解决问题，使临床研究生学习的方式由“蚂蚁搬家”的单线式学习转化为“蜘蛛网”式的知识结构。例如教师向学生提问：“常见青霉素和阿奇霉素等抗生素药物对人体细胞有无副作用？其具体机制是什么？”看似简单的一个临床问题，却打破学科的界限，该问题涵盖了内科学、药理学、免疫学、细胞生物学、分子生物学。上课时，教师对临床问题进行进一步深化，将多种学科知识进行交叉回顾，这既是医学知识的传授，也是科研思维的系统灌输，体现了科学研究的系统性、深刻性、启发性[25]。

2.8 采用多种学习方式

查阅课本和文献属于“书本式学习”，回答问题属于“提问式学习”，学生观察师生对答属于“观察式学习”。教师鼓励研究生始终带着问题思考，培养研究生采用“书本式、观察式和提问式”等多种学习方式进行学习，是继承科学探索精神，培养科研思维的重要体现。

3 小结

研究生在学习医学知识的同时，需利用科研思维将片段化的知识点连接起来，达到提高教学效果、培养科研思维的目的。医学发展离不开科研创新，只有二者实现良性耦合，相辅相成，才能达到“医学引领研究方向、研究促进医学发展”的效果。利用医学问题促进科研发展、科研反哺医学是时代发展的必然要求，在当今高校临床医学教学发展中具有重要积极意义。医学院校应当结合自身特点，针对临床研究生培养过程中存在的问题，进行科研与教学的有机整合，加强临床研究生科研思维的培养，最终提高医学生的整体素质，这也是未来各医学类高校努力的方向。