柳舟 张亮 魏捷 詹丽英 董卫国 张吉翔 余追 卢章洪

2001 年美国丽塔·卡伦（Rita Charon）教授首次提出叙事医学（narrative medicine）的概念[1]，定义为“行医过程中具备叙事能力，认识、吸收、解释并被疾病故事所感动的实践医学”[2]。叙事医学不仅是人文素质教育的重要载体，也是医学未来发展的必然趋势[3]。叙事医学具有时间性、独特性、因果-偶然性、主课间性及伦理性等特点，以共情、反思、专业、信息为核心要素，以细读、平行病历作为重要工具[4]。叙事医学回归人本属性，关注患者情感、心理及社会属性，以文学为载体，细腻朴实流露真情，激发共情。我国叙事医学于2011年逐步萌芽[5]，2015 年《叙事医学：尊重疾病的故事》译本为其指明方向[6]。2018 年中华医学会成立叙事医学专业委员会；同年，《叙事医学》被指定为住院医师规范化培训教材[7-8]。叙事医学虽逐渐受到重视，然而其课程设置、教学方法、形式及评价体系仍待完善[9]。目前叙事医学与肿瘤科、急诊科、产科、护理、临终关怀等领域结合较紧密[10-13]，然而重症医学相关探索及实践相对较少。本文旨在基于对叙事医学理论及教学方法的理解，对其课程设计、教学方法、形式及评价体系进行初步探索及实践，促进叙事医学与重症医学的紧密结合，最终促进医患共赢。

1 叙事医学课程设置

1.1 叙事医学课程内容

叙事医学以文学的手段及方法，再现患者及家属与就医相关的情感体验、心路历程及感受。因此，患者才是叙事医学最重要的主体，医生需尊重患者、倾听患者，关注患者的内心世界，了解就医的真实诉求。由于主体独特性，叙事医学的课程内容设置也具有特殊性，教学内容以文学为基础，倾听为手段、速记为方法，通过共情、反思，书写优秀平行病历[14]。作为新兴概念及课程，其教学内容设置需循序渐进，重视文学修养与积累，同时引导医学生角色互换或深入情景，激发情感的共振及共鸣。教学内容不仅包括基本原理、方法、概论，文学、访谈、速记及沟通技巧，还包括同情、悲悯、仁爱、共情等精神层面的内化，尤其注重临床实践教学。

1.2 叙事医学教学目标

叙事医学是对医疗工作的情感升华，对临床医师的难度及挑战性较大。因此，叙事医学的内容设置需循序渐进，教学目标更需分阶段实施。以武汉大学医学院为例，低年级阶段，通过影视剧《医者仁心》《急诊科的故事》以及文学作品《白色记事簿》《心灵病房》《因为是医生》等营造浓厚的人文氛围。中年级阶段，通过系统性学习叙事医学的起源、原理、定义、核心要素及观点，构架系统知识体系，同时进行文学写作。高年级阶段，鼓励医学生进行临床实践，以平等身份，加强医患沟通，独立签署医疗文书并书写病例。同时，教学医院不定期展示优秀平行病历，激励医学生细读文学作品，以工作坊形式加强团队学习交流，提升共情能力。通过访谈感兴趣的患者，纪录故事，并尝试书写平行病历，强化叙事医学的教学实践[15]。

1.3 叙事医学教学方法

引入多样化教学方法是提高叙事医学吸引力、活力、时效性的最好途径。叙事医学不以知识的复现为主，因此传统教学方法无法满足需求。情景式教学（situational teaching method，STM）、以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）、以团队为导向的教学（team-based learning，TBL）等多种教学方法融合，以微视频、微日志、微访谈等多种形式，提升教学质量。教师通过工作坊展开讨论式教学，抛砖引玉，深入人性思考，拓展生命教育及死亡教育[16]。以本院重症医学Ⅱ科为例，患者父母签订器官捐献协议后，意欲通过另外一种形式延续生命，在全体医护努力下，花季少女苏醒。叙事医学的优秀平行病例，自带感人肺腑的力量，可通过多种渠道媒体传播积极正能量。医学生可通过阅读《叙事医学》专业杂志、展示优秀平行病例，鉴赏医学相关文学作品、影视作品等，提高医学生的叙事医学实践能力，同时穿插讲授叙事医学相关的文学技巧。

2 叙事医学的教学形式

2.1 叙事医学与互联网

“互联网＋”与医学教育的融合，促进医学教育的飞速发展，大数据、医疗相关资讯及多样化教学资源通过网络平台迅速传播，逐渐形成了智慧教学模式[17]。叙事医学与互联网结合，必将进一步优化教学形式及内容。教学资源共享，也必将促进叙事医学的不断进步及长远发展。北京大学医学院是国内叙事医学发展的根据地，医学人文研究院的优秀叙事医学教程、转化成果、优秀平行病例及相关资料，可供其他高等院校参考，提升叙事医学的教学水平[9]。

2.2 叙事医学与音乐

医学与文学、医学与伦理、医学与哲学、医学与生命教育等交叉，创生了叙事医学。因此，叙事医学未来的发展，必将继续探索与其他学科的跨界融合，如艺术、音乐、影视、舞台剧等，达到理性与感性，视觉与听觉的碰撞与融合，再现学科的新纪元。本院早期逐步探索叙事医学与音乐融合，2017 年本院重症医学科的创作微MV《凉凉·凉夜守护》，献给四海八荒的医护上神，创意将医学与音乐、文字、视频结合，掀起了浪潮，医护同行及患者均产生巨大的情感共鸣。

2.3 叙事医学与影视

叙事医学新理念的引入、发展及后期不断壮大，需要各种形式的载体，普及大众且深入人心。教学过程需改变“重知识，轻运用”的现状，以影视为载体，剪辑编排微电影、微视频、健康讲座及公益短片。医学以更轻松、愉快的形式，贴近生活。然而，绝大多数人未曾经历ICU 诊疗，存在误解。叙事医学与重症医学紧密结合，通过真实的故事再现人间真情冷暖，医护枕戈待旦竭尽全力挽救生命，力挽狂澜。无论是车祸伤的青年男子、农药中毒的花季少女、意外高坠伤的农民工、煤气中毒的孩子、食道异物的高龄老人还是突发心肌梗死的男子，每一个病例后面都是一个鲜活的故事，而每名患者都是家庭、社会中独一无二的存在。2016 年武汉大学中南医院优秀纪录片《生门》，用细腻的叙事医学手法记录产科的生与死、舍与得、爱与恨、感动与无奈，还原了中国医者“有时去治愈、常常去帮助、总是去安慰”的形象。《生门》是叙事医学非常成功的经典案例，期待后期更多以叙事医学为表现手法的优秀影视作品[17]。

2.4 叙事医学与古典文化

中国古典文化源远流长，儒家文化渗透至政治、经济、军事甚至医疗等诸多领域。中国自古崇尚仁、义、礼、智、信为核心的儒家精神，《礼记·大学》提出“治国齐家修身平天下”[18]。中医医学典籍《黄帝内经》也是宏大的叙事医学经典古籍，对疾病的发生、发展、预防及治疗进行系统性描述[19]。中国古典文化自带强大的精神磁场，推动叙事医学不断前行。古代扁鹊见蔡桓公、华佗刮骨、悬壶济世、杏林春暖等无不彰显浓厚的人文情怀，近代楷模张伯礼、张定宇、钟南山等书写时代的凯歌[20]。叙事医学的“共情”与“反思”，即是文学能力的体现也是哲学功底的外显。深厚的古典文化底蕴，不仅使“细读”“平行病历”事半功倍，而且也利于精神层面的传承。

3 叙事医学的评价系统构建

3.1 叙事医学评价者多元化

叙事医学以患者视角，用细腻笔尖记录患者（家属）就诊相关的情绪、情感及内心世界；沉浸式体验与就医相关的心路历程，并以患者能理解的文字语言，撰写充满人性关怀及思考的深度文学作品。患者是平行病例的主角，也是叙事医学的评价主体。随着叙事医学的不断发展，其形式及内涵必将逐渐丰富。叙事医学帮助患者的同时，有助于医者宣泄负面情绪[21]。叙事医学属性决定了评价者应多元化，包括：患者、家属、同行、护士及群众。优秀的叙事医学作品润物细无声，跨越医患鸿沟，解除身心痛苦，同时帮助患者回归社会属性。

3.2 叙事医学评价方法多样化

叙事医学的评价体系，解除理论知识的束缚，探索更多样化的评价方法。以重症医学为例，其评价体现在临床工作的方方面面：了解患者的居住环境、生活状态、工作情况、经济状况、详细询问病史、签署知情同意、沟通诊疗方案、预后及医疗费用等。详细询问病史、加强医患沟通、评估预后、控制医疗费用，提升观察及访谈能力，积累文学功底，掌握细读能力及书写平行病历技巧，均是叙事医学的评价内容[22]。叙事医学的评价方法不仅涉及临床工作考核，同时需秉承以患者为中心的理念，积极、有效地回应患者的情绪、情感以及合理诉求。医学生不仅需夯实理论功底，同时广泛涉猎，提升文学及艺术修养，熏陶人文素养[23]。多元化评价主体、多样化评价方法，均对教学起积极正反馈作用，循序渐进，促进其长远发展。

3.3 叙事医学评价体系规范化

叙事医学应改变以终结性评价为主的现状，过程性评价结合终结性评价、短期评价结合长期评价、显性评价结合隐性评价，形成更加系统而规范化的评价体系[24]。以叙事医学在重症医学科的实践为例，如：分阶段掌握理论知识，分步骤书写平行病例，提高沟通/访谈技巧，巧用肢体语言流露情感等。ICU病房的锦旗、感谢信及患者的肯定等都是容易忽视的隐性评价，同时也是优秀叙事医学教学素材的重要来源。

综上所述，叙事医学是医学发展进步的必然产物，以文字、音乐、艺术、影视等多样化的形式发挥作用。当今医患关系紧张愈演愈烈，叙事医学从本质上解开患者心结，让医者以平等方式倾听患者，了解诉求，回应感受。医学服务的对象不仅仅是受损的器官，更是有生命的个体。患者病情的危重性，特殊诊疗、封闭式管理，加之相对高昂的医疗费用，使重症医学科逐渐沦为医疗纠纷的重灾区。然而，作为坚守重症一线的医务人员，面对质疑、纠纷、争执、指责时，医生更应坚定内心的职业责任感、崇高感及使命感，真心无悔地付出，不辜负每名患者的期望。叙事医学与重症医学领域的临床实践，目前尚处于初期阶段，仍需不断探索，总结教学内容、评价方法以及评价体系。未来需更多重症医学优秀师资及相关跨界人才，采用多样化教学方式培养医学人才，传播优秀平行病例，再现重症的人间温情。