叶超 吴红飞 陈婧 亓建 刘向春

柯雷氏（Colles）骨折是指伸直型桡骨远端骨折[1]，在老年患者中非常常见[2]。老年患者多有基础疾病，手术耐受性较差，而手法复位结合小夹板外固定具有在较小的软组织损伤的条件下，给予患者较为准确的骨折复位和稳定复位后固定的治疗优势。研究显示，大多数老年桡骨远端骨折通过应用手法复位结合外固定的方法可以获得满意的治疗效果[3]，该方法是中医骨伤科治疗四肢骨折最具特色的治疗手段之一，已广泛应用于临床。当前对于应用小夹板外固定治疗Colles 骨折是中医骨伤科临床教学的难点和重点。授课教师将工作坊（Workshop）教学法应用在Colles 骨折小夹板外固定的教学中，提倡以学生为主导的教学过程[4]，通过开放性的问题引出需要讲授的知识点[5]，强调互动式教学的重要性，提高学生的实践技能，取得了较好的教学效果。文章对Workshop 教学方法在Colles 骨折小夹板外固定教学中的应用进行了分析介绍，并探讨了该方法的教学思路，现报道如下。

1 根据骨折模型所示的特点明确骨折疾病的发病特征

Colles 骨折属于常见的上肢骨折类型之一。在讲授Colles 骨折具体知识点之前，授课教师首先会给学生展示骨质疏松的骨折模型，在学生充分观摩后，教师提出预设的问题引导学生思考。如“骨折的定义是什么？”“骨折疾病有哪些特征性的临床症状和体征”“骨折疾病的影像学特点有哪些”。授课教师安排学生查阅书籍、小组讨论、结合教具进行深入思考，其主要教学目的是通过学生对于上述问题的思考，尽快明确骨折疾病的发病特征。通过上述逐步深入的问题，使得学生进行独立思考和讨论，并温习在中医骨伤科学总论中所讲授的有关骨折基础理论内容，为Colles 骨折的讲授做好基础理论方面的铺垫。结合骨质疏松骨折模型所示可知，老年患者骨折的主要病理基础是骨质疏松，其主要病理特征为骨骼矿物质含量下降，骨的细微结构发生破坏[6]。

2 根据小夹板的外固定原理介绍Colles 骨折的发病特点

Colles 骨折常见于跌倒，肘部伸直，前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地致伤[7]。在具体讲授Colles 骨折的发病特点之前，授课教师可以播放Colles 骨折的模拟致伤视频，通过此方式，使得学生明确在致伤过程中，有两个力起到了关键的作用：（1）体质量沿桡骨长轴向地面的冲击力；（2）手掌撑地后产生的反作用力。在骨质疏松的条件下，骨折的移位特点为：桡骨骨折块向背侧和桡侧移位，骨折处向掌侧成角[8]。

小夹板固定骨折的原理是从肢体功能要求出发，通过适当的牵引力和反牵引力，加以小夹板的固定包扎，达到骨折端复位、制运和解除肌肉痉挛等作用，重新恢复肢体内部动力的平衡。小夹板治疗骨折充分运用夹板弹性-压垫加压的生物力学原理，具有“动静结合”“筋骨并重”的治疗特色[9]。教师在课前给予学生充分的时间接触和操作各种类型的小夹板，使得学生对于小夹板有较为明确的直观认识，同时引导学生进行思考，“为什么要选取小夹板的方式进行Colles 骨折的外固定，有什么具体的优势呢？”。

在讲授时主要从中医和西医两个角度进行说明。小夹板固定的原理符合中医骨伤科学治疗骨折中动静结合的基本原则。“静”即小夹板固定治疗骨折时，强调固定的牢靠，为骨折保持复位成果和早期愈合创造有利条件。“动”即患者在骨折治疗和恢复的过程中，小夹板固定可以根据患者所处疾病的不同时期及不同状态进行动态的调整。在唐代医籍《仙授理伤续断秘方》中已有相关论述“凡曲转，如手腕脚凹手指之类，要转动，用药贴，将绢片包之，后实施运动”[10]。在现代医学角度，小夹板固定兼具能动性和弹性固定的特点。小夹板固定的患肢不存在应力遮挡，患者可以尽早进行功能锻炼活动。通过功能锻炼时肌肉收缩活动所产生的内在动力与小夹板外固定系统所产生的外在动力相互作用，可以使骨折两端产生一个微动状态。其不但能够促进骨折端血管的滋生，使骨折端的成骨细胞活性增加，加快骨膜骨痂的形成，进而促进骨折愈合，而且可以促进早期的活动，减少关节僵硬等并发症的发生[11]。应用Workshop 教学方法，学生可以通过对小夹板的实际接触和使用，了解其在治疗Colles 骨折时外固定的原理，增强了学生对于小夹板外固定治疗Colles 骨折的信心。

3 从小夹板的外固定方法掌握复位原理的角度讲授Colles 骨折的复位手法

在教师进行Colles 骨折小夹板外固定的标准化流程示范的基础上，学生分组进行多次模拟实践。在Colles 骨折的治疗原则中，恢复桡骨高度、掌倾角和尺偏角均是非常重要的指标[12]。满意的复位是骨折愈合后腕关节恢复更好功能的基础[13]。在实践过程中，学生充分讨论及思考，汇集共性问题由教师进行回答。其教学关键在于，通过上述Workshop教学过程，使学生明确Colles 骨折的复位原理是逆损伤机制复位。

小夹板外固定的方法和注意事项是教学的重点内容。压垫放置的位置是由Colles 骨折的发病特征决定的。由于Colles 骨折移位方向是骨折远端向背侧和桡侧移位，为防止其再次移位，骨折远端桡侧和背侧是压垫的放置位置，而且桡侧和背侧的夹板均需要超过腕关节，通过压垫的放置，一方面可以加强对于骨折端的效应力，防止其再次出现移位。另一方面，压垫可以保护骨性突起部位被过度挤压导致的皮肤损伤。最后用3 条捆扎带捆绑固定，4 块夹板合力向内，骨折部位可以受到均匀、稳固的受力。小夹板外固定的优点在于使得腕部可在允许的范围维持“微动”。韧带等组织的活动利于骨折对位，促进骨痂的生长，加快愈合速度[14]，有利于患肢局部血液循环，可促进肿胀消退；在固定过程中，可根据具体情况（如肿胀情况）调整夹板的松紧度。小夹板外固定后，嘱咐患者进行合理的功能锻炼[15]。在实际锻炼的过程中，教师需明确不同复位手法在恢复腕关节掌倾角和尺偏角过程中的关键作用[16]。通过对Colles 骨折小夹板外固定过程的实际模拟操作，让学生在模拟的实战情境下实施锻炼，熟悉并掌握小夹板的外固定方法以及Colles 骨折手法复位的原理，为其提供一个理论联系实际的情境课堂。通过Workshop 教学方法，促进理论与实践的衔接，使得学生对于基础理论的理解进一步深化，体现了理论与实践的相辅相成[17]。

4 根据小夹板的外固定注意事项详述Colles 骨折的外固定并发症

Colles 骨折外固定常见的并发症主要包括桡骨短缩、缺血性肌挛缩、骨折移位、正中神经卡压及腕管综合征等[18]。由授课教师提出预设问题：“请学生根据小夹板固定的实际操作，回答应如何避免上述并发症的发生”，引导学生进行充分的思考和讨论。学生须定期关注影像学检查，必要时纠正或重新复位，指导患者功能锻炼等，需要特别关注患者骨折前3 天充血为主的“血容量高峰期”，其增加了筋膜室综合征的发生率[19]。应用Workshop 教学方法，学生通过对小夹板外固定的实践操作，掌握Colles 骨折外固定可能出现的并发症以及如何通过调整小夹板外固定的固定形态和固定力道，减少患者并发症的发生。此部分教学内容贴近临床实际问题，把教学、研究和实践进行合理融合，激励学生自主思考，应用所学的知识解决实际问题[20]。应用Workshop 教学方法进行授课，激活学生多重感官，增加了学生的多元化参与度，提升了教学效率，同时锻炼了学生的发散思维，保证了教学质量。

5 Colles 骨折小夹板外固定教学方法的改进设计——Workshop 教学方法实践思路探讨

Colles 骨折小夹板外固定的教学内容主要包括骨折疾病的基础理论、小夹板外固定的原理、小夹板类型的选择、小夹板在骨折处固定位置的选择、固定后的注意事项等教学模块。在上述各个教学模块中，授课教师均应用了Workshop 教学方法。在明确骨折疾病的基础理论的基础上，由教师进行Colles 骨折小夹板外固定的标准化流程示范，学生分组进行模拟实践。值得关注的是，课程教师所提出的问题均是根据讲授班级的具体特点进行提前设计，所提问题着眼于授课老师对于学生的启迪和示范作用。在实践结束后，学生根据实践中的问题和疑惑进行组内或组间讨论，汇集共性问题。教师结合临床诊疗实际和Colles 骨折小夹板外固定的教学重点进行讲解和操作。在完成课程教学前，教师会结合本堂教学中学生的反馈情况进行课后思考问题的说明和布置，在引导学生深度思考的同时，进一步深化教学效果。在模拟实践、自我反思、专题解惑、课后复习等循序渐进的过程中，Workshop 教学方法通过启发学生、辅助学生、共同讨论问题的关键步骤，充分调动了学生的学习积极性和主观能动性，鼓励学生多动手、多实践，力争培养学生独立思考、解决问题的能力[21-22]。与此同时，可提高学习效率和学生的专业知识及技能水平。

6 讨论

1995 年美国的医学院校首先将Workshop 教学方法应用于临床教学，其融合了以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）、以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL）、以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）等特点，引导学生进行多维度的思考[23]。中医骨伤科学是一门实践性很强的学科，在教学的过程中如何使得学生将理论知识与临床实践进行有机的结合是非常关键的教学环节。Workshop教学方法与传统的单纯讲授的教学方法不同，其是以学生为教学活动的主体[24-25]，以互动探讨问题为主[26]，可在反复的临床模拟实践中，提高学生的理论和技能水平[27-28]。

综上所述，Workshop 教学方法以学生为教学中心，以临床关注的实际问题为出发点，在宽松的学习氛围下激发学生独立思考能力。通过反复模拟实践操作使学生掌握具体的操作技能，小组充分讨论提出问题，再通过教师的针对性讲解，提高学生实践能力和学习效率。在Colles 骨折小夹板外固定的教学过程中，教师充分引导，辅助学生。学生不再作为教学过程中的被动接受方，破除了老师台上、学生台下的界限，鼓励了学生开阔思维，促进教学相长。除了能加深学生对于Colles 骨折小夹板外固定知识的记忆和理解，该教学方法还可以使学生将理论知识更好地与临床实践相衔接，Workshop 教学方法在完成教学预期目标的基础上，还能激发学生的积极性和创新性，为优秀的临床医学人才培养提供了更广阔的思路和全新的前景。