赵蓉 王鑫 王惠

住院医师规范化培训（住培）是培养临床医学人才、提高我国医疗工作水平的重要措施之一，是一名医学生从院校教育向医师转化的过程，现已成为培养临床医生所必经的毕业后医学教育阶段[1]。在这一阶段中，临床带教老师应重点帮助提高住培学员积极主动且独立的临床思维水平，辅佐学员在反复的临床实践过程中将理论知识内化为熟练的临床实践能力，最终培养其成为高水平、高素质、应用型的医学人才。心血管内科（心内科）是住院医师规范化培训的重点科室之一，其所需专业知识复杂、体系庞大，是一门知识丰富而又非常重视临床实践过程的学科[2]。我国心血管疾病患病人数快速增长，此类患者病情发展变化快，危急重症者居多，同时涉及有创介入操作多、患者周转快等特点，因而心内科的临床工作繁忙且其有时不可预测的性质意味着临床工作必须优先于教学，以保证医疗安全。如何在繁忙的临床工作中，利用有限的时间既做好住培带教工作并保证高质量的教学效果，又能维持医疗安全及质量，需要心内科的带教老师打破常规并开拓新的教学模式。一分钟教学法（one-minute preceptor，OMP），简称OMP 模式，是美国华盛顿州立大学NEHER 等[3]于1992 年首次提出的一种替代传统教学的教学方法，其帮助学习者展示他们的思维过程，然后让指导者提供有针对性的教学点。该方法遵循以学员为主体、患者为中心的原则，兼顾到医疗安全及临床教学，特别适用于教学时间非常有限的临床一对一教学，可以在短时间内高效完成某个内容的完整教学[4]。苏州大学附属第三医院住培基地结合临床实践尝试应用一分钟教学法联合任务式教学法，即改良版的OMP，对心内科轮转的住培学员开展临床教学研究，发现这种高效的实践型临床教学模式在提升住培学员的临床能力方面具有显著优势。笔者总结了相关经验，现报道如下。

1 改良版OMP 的基本概念

现阶段教学方式还是以教师为中心、学员被动接受的传统教学模式为主，即由教师以授课为主，或由教师对临床的一些具体病案进行讲解和分析的方式等，这些培训方式未重视学员自主学习和独立解决问题能力的培养，忽视了学员基础知识的参差不齐，师生之间没有互动反馈，因而不利于培养学员良好的临床思维及理解应用理论知识的能力，亦无法有效提升带教老师的教学水平。经典的OMP 包括5 个微程序[5]：（1）获取想法（get a commitment）。（2）挖掘依据（probe for supporting evidence）。（3）导入知识点（teaching general rules）。（4）肯定做得好的地方（reinforce what was done correctly）。（5）纠正错误（correct mistakes）。在这5 步程序进行过程中，临床教师通过典型病例引导学员进行深入的思考并独立提出诊疗方案，然后给予即时的反馈，指出学员的盲点或误判，鼓励学员进行病例学习和反思，以加深对实际临床病例的理解和思考，从而提升其临床诊疗技能。国内曹玉萍等[6]将其中第4 和第5 步反馈环节合并为“三明治式反馈”（sandwich feedback），同时加入“指出进一步学习的方向”，运用于精神病学的临床教学实践中取得了较好的教学效果。笔者参照该改良版的OMP，将第5 步中的“指出进一步学习的方向”进一步优化为任务式教学，即针对该学习项目给学员布置任务，并安排其学习掌握后向临床诊治小组进行口头报告[7-8]。将上述改良版OMP 应用到心内科住培学员的日常临床工作中，循环往复，不仅有效提高了学员的临床思维水平及实践能力，还充分调动了学员的主观能动性，同时临床教师的教学水平及效率亦明显提升。

2 改良版OMP 的具体实施

临床教师按过程了解学员想法，引导学员自主制定临床决策，并提出建设性的、具体的、非批判性的教学反馈，是OMP 的基本核心要素。下面以最常见的“胸痛”为例，探讨改良版OMP 中“5 步法”的具体实施过程及注意事项。

2.1 获取学员的想法和判断

带教老师在临床教学指导之前，应运用提问的方式充分抓取学员对诊断、检查、治疗计划或随访的想法。应鼓励学员积极提出自己的见解，这样学员会主动对患者的诊疗负责，并在解决问题方面发挥出更多的协作作用。关于提问方式，宜采用开放式提问，如学员汇报完病史后，教师提问“你觉得这个患者是怎么回事？”“你认为这个患者该怎么办？”。不应采用封闭式提问，如“我认为这位患者冠心病可能大，你赞同吗？”。此步骤中不宜给学生任何提示，以免让学员产生依赖性；同时教师应控制提及与此次教学内容相关的其他信息数量，避免过多的提问干扰学员的集中注意力。

该步骤旨在鼓励学员积极思考，培养学员独立分析和解决问题的能力，同时能有效促使学员进入医师角色，承担责任并尊重其想法及治疗意见。

2.2 挖掘学员判断的理论依据

当学员初次回答带教老师的问题并阐述个人观点后，带教老师应克制住立即下判断的欲望，并以提问的方式进一步挖掘学员作出该判断的理论依据，帮助学员反思做出该决定的思维过程。一般通过5 个问题（who、what、where、when、why）之一进行提问[6]。通常采取以下提问方式：如“你是怎样得出这个结论的？”“你还考虑了哪些？”“鉴于许多其他药物的可用性，你为什么选择这种抗血小板聚集药物？”；不可取的提问方式如“我认为你的判断不正确，你还考虑了其他疾病吗”。提问时应紧扣该病例，不要提问理论知识，以教导学员面对临床问题时如何思考并提出解决问题的方法为目的。

该步骤在诊断患者同时也诊断了学员的逻辑思维过程，帮助教师和学员识别学员知道什么和不知道什么，有利于鼓励学员发展逻辑推理能力，让教师获悉学员掌握临床知识的程度及解决问题的能力，通过个体化教学更好地将理论知识运用到临床实践中。通过提问，教师可以了解学员临床知识的薄弱环节，还能够给学员提供机会，鼓励他们大胆地表达自己的想法。“大声说出自己的想法”一定是住院医师犯错的低风险方式，也是临床教师为后续指导确定主要教学点的绝佳方式。

2.3 引入相关知识点的教学

经过以上两步程序，教师大致获悉了学员理论知识的掌握程度及临床思维能力，此时教师可以根据学员的薄弱环节开展针对性的教学，提供关键知识点并引出相关的诊疗原则，以便日后熟练应用到此类病例的诊治中。比如，该患者以胸痛为主要症状就诊，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大，如何快速地识别高危的急性胸痛患者并给予及时准确的诊疗措施对患者的预后影响巨大，故面对主诉胸痛就诊的患者，首先需进行详细的病史采集和体格检查[9]。对于这一部分，这几个关键点需要澄清：一是胸痛病史的采集要点需包含胸痛的部位、性质、持续时间、诱因、有无放射痛、既往类似发作史、伴随症状及相关的基础疾病等；二是胸痛的体格检查中生命体征是否稳定，对于评估病情严重程度尤为重要。若出现血压、血氧低，面色苍白、多汗、烦躁、喘憋等红旗症状时需立即治疗，抢救生命；三是胸痛的体格检查中需详细进行心、肺、血管等体征的检查，如四肢血压、脉搏是否对称或周围动脉搏动消失、新发主动脉瓣关闭不全杂音、腹部血管杂音提示主动脉夹层，呼吸困难、心动过速、低血氧提示肺栓塞或气胸；急性心肌梗死若出现心脏奔马律、新发杂音，提示心肌梗死合并左心衰竭或机械并发症等。

该步骤应根据学生的知识水平来实施，如果学员表现不错，并且教师没有新的信息要补充，这一步可以跳过；或者进一步拓展知识点，指导其掌握获取最新专科知识进展的方式方法；基础差的学员则要求掌握最基本的知识点。

2.4 “三明治式”教学反馈

相较于传统教学模式，OMP 教学法的关键优势之一就是有效的反馈机制，其能提升学员的主观能动性。改良版OMP 将经典OMP 中第4 和第5 步的反馈环节整合为经典的“三明治式”反馈，即肯定-纠正-肯定。积极的反馈有助于建立学员的职业自信，故临床教师首先要肯定学员分析恰当的诊疗思维，同时对于不当甚至错误的临床思维也要给予纠正，提供有建设性的、具体的改进建议并提出期望[4]。通过反馈，学员首先得到肯定，然后获得需要改进的不足之处，最后教师通过表扬的方式再次提出如何做得更好的建议并给予期望。这种反馈方式不断强化学员正确的行为，并积极纠正其错误，是一种有效且容易被师生接受的反馈方式，在提高学员学习效果的同时增进了师生感情[10-12]。

例如，当学员发现胸痛考虑冠心病，但是无法判断是否为急性心肌梗死时，教师可以充分肯定学员：“根据患者胸痛多为体力活动后诱发，发作时向咽喉部放射，持续数分钟即缓解，同时合并高血压、糖尿病、吸烟等危险因素，你考虑患者胸痛为冠心病、心绞痛的可能性较大，并排查了其他引起胸痛的严重疾病，已经为临床决策给出初步的肯定答案，做得很好！”，同时指出“虽然该患者心电图未见明显ST 段抬高或压低，此次发病2 h 内肌钙蛋白Ⅰ正常，但患者胸痛症状较典型，且今日胸痛发作频繁，仍不能除外急性心肌梗死，需动态监测心电图及肌钙蛋白Ⅰ，也许3～6 h 后肌钙蛋白Ⅰ较前明显升高，则可诊断急性心肌梗死”“但是你已经很好地进行了对常见疾病所致胸痛的鉴别诊断，并能提出正确的后续治疗方案，这方面做得很棒”。

该步骤中，反馈应为描述性，而非批判性；应针对某些具体特点行为，而不是泛化；反馈的内容应该适量，不应过多或过少。

2.5 提出针对性的学习任务

完成以上4 步程序后，教师可针对学员临床知识及诊疗思维的薄弱点，强化知识点，并提出深入思考的方向，以拓展学员在该教学内容方面的知识维度。此步中应用任务式教学法，促使学员转为“教导者”，通过查文献、读书等途径进一步掌握相关知识后向临床诊治小组进行口头报告，这种向他人传授知识的方式可使学员更牢固地掌握相关知识。

这样按照上述5 步法完成改良版OMP，形成相对固定的教学模式，并针对个体情况适当改动，尽可能按顺序进行，可在有限的时间内完成一次高效的教学。

3 改良版OMP 的教学效果评价

选择2021 年4—12 月于常州市第一人民医院心血管内科轮转的81 名住培医师为研究对象，随机分为传统教学组（40 名）和改良版OMP 组（41 名），心内科住培周期结束后对临床教师及学员进行问卷调查，结果显示相较于传统教学，教师及学员均更倾向于改良版OMP模式，认为该教学方法能有效地激发学员在临床实践中的主观能动性，同时能让教师充分发现学员知识掌握的薄弱环节和评估学员的诊疗思维过程，并通过布置一系列具有实际意义的任务，引导学生主动参与到学习中来，通过解决问题和完成任务，从而达到对教学内容的深刻理解，有的放矢地提升学员的临床推理及实践能力。此外，临床教师认为改良版OMP 教学法在繁忙的临床工作中完成了高效的教学任务，做到了医疗教学两不误。

4 改良版OMP 的优势和需要注意的问题

改良版OMP 起始于开放式问题，结束于问题，这促使学员与患者信息一起揭示他们的思维过程，通过三明治反馈强化其正确的行为及思维方式，及时纠正错误，同时指出进一步学习方向，配合任务式教学，进一步巩固和加深对所学知识的理解，从而因地制宜地培养了学员的临床思维及实践能力。同时OMP 将教学与临床诊疗工作相结合，为学员提供高质量的学习体验，而不会严重影响正常的临床工作。需要注意的是，该方法虽简便易行，但因教师的教学水平不同，其教学效果也参差不齐，故教学管理部门需积极开展OMP相关的师资培训，督促临床教师更好地掌握 OMP 模式的步骤和注意事项，同时自身不断提升理论水平，以达到明显提高临床教学质量的目的[13-15]。

综上所述，改良版OMP 为心血管内科的临床教师提供了一种高效便捷的教学方法，有助于提高心内科的临床教学质量。