胡 梅 伍 萍 刘 湘

( 贵航集团三〇二医院骨关节科, 贵州 安顺 561000 )

膝关节在全身关节中发病率最高,也是人体最大的关节之一。 其中,滑膜炎、骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、软组织损伤以及半月板损伤等最为常见[1]。 为了治疗这些疾病,膝关节置换术被广泛应用。 该手术可以有效缓解关节疼痛,还可矫正关节畸形,提高其生活质量[2]。 但是手术后需要卧床休息时间相对较长,且有些老年患者合并高血压、糖尿病等高危因素,术后下肢深静脉血栓的风险增加[3-4]。 虽然深静脉血栓一般没有明显的临床症状,但是它们可能脱落形成栓子,并引发肺动脉血栓栓塞症[5]。 欧、美洲骨科大手术后深静脉血栓发生率在2.22% ～3.29%[6]。 国内研究发现,初次膝关节置换术后1 周发生深静脉血栓的概率高达23.9%[7]。 因此,如何预防膝关节置换术术后下肢深静脉血栓意义重大。 循证专案护理已在临床中应用,且效果显著。 而深静脉血栓形成还可通过术后的功能锻炼进行有效预防。 为此本研究将循证专案护理与功能锻炼联合应用于全膝关节置换术后深静脉血栓的预防。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2021 年1 月—2023 年1 月行全膝关节置换术患者60 例,随机分为观察组(循证专案护理+功能锻炼,n=30)和对照组(常规护理,n=30)。其中观察组男17 例,女13 例;年龄51 ～75 岁,平均年龄为(63.36 ± 1.24) 岁; 体质量指数21 ～31 kg/m2,平均体质量指数(26.32 ±2.48)kg/m2;左侧置换16 例,右侧置换14 例。 对照组男16 例,女14 例;年龄50 ～76 岁, 平均年龄为(63.45 ±1.32)岁;体质量指数20 ～30 kg/m2,平均体质量指数为(25.71 ±2.32)kg/m2;左侧置换17 例,右侧置换13 例。 2 组一般资料(性别、年龄、体质量指数、置换位置)比较,P＞0.05,可比较。 (1)纳入标准:首次行全膝关节置换术;家庭成员和亲友能够给予足够支持;符合行全膝关节置换术的手术指征;术后可积极配合治疗者;患者知情同意。 (2)排除标准:有血栓疾病史;机体器官严重损伤者;合并糖尿病;存在膝关节疾病者;胫骨近端骨缺损;存在恶性肿瘤者;临床资料不完整者;存在视觉、听觉障碍严重者;行双侧全膝关节置换术患者。

1.2 方法

对照组:给予常规护理。 发放康复指导手册,术前进行血栓知识的宣教,术后健康教育,并抬高患肢,指导其康复锻炼。 观察组:给予循证专案护理联合功能锻炼。 循证专案护理包括:(1)建立循证护理团队。 进行相关知识培训并定期考核;记录并分析手术成功和失败的原因以及康复情况。 在充分了解患者具体情况下,护理人员制定循证护理方案。 (2)心理护理和知识宣教。 向患者及其家属以资料展示方式详细介绍全膝关节置换手术相关事项,同时分享成功案例,护理人员与患者友善交流,制定专属循证心理护理方案。 (3)结合患者自身情况制定术前检查计划。 合理安排各科室的时间,以最大限度地避免重复出现空腹和充盈膀胱状态,同时提醒患者检查注意事项。 (4)根据循证方案进行抗阻、主动、被动和周围肌肉训练等多种康复训练。 训练强度依据患者康复情况调整。 并不间断关注患者生理、心理和病理变化,给予保护、辅助和缓解措施。 (5)评估患者的睡眠质量,并制定合理护理措施。 例如:缩短护理时间、减少夜间用药量和操作及加强巡视等。(6)饮食方案根据患者的饮食喜好、兴趣爱好等制定。 让专人执行以建立健康饮食习惯。 (7)根据循证方案向患者普及院外注意事项和自我护理方式,同时提醒患者重视个人状态,例如对于喜欢运动的患者,需要告知其在出院后3 个月内避免大量屈膝或承重运动。 功能锻炼包括:手术前,建议患者每天进行咳嗽、吹气球或行走等锻炼,每组动作10 次,5 组/d。 术前3 天进行臀肌收缩训练、卧位直腿抬高训练、踝关节的收缩屈伸活动、踝关节旋转活动以及股四头肌等长训练,每组动作10 次,5 组/d。 术后当天进行踝泵运动锻炼,适度腘绳肌、股四头肌等长收缩练习,每次10—15 分钟,3 次/d。 第1 天增加患者膝关节的屈曲和伸直运动以及股二头肌、臀大肌、股四头肌收缩等主动、被动活动,每个动作持续10 秒,每组10 次,每次完成5 组,3 次/d。 第1 天将患肢尽量伸直,在踝关节下方垫一小枕,轻压膝关节,维持5—10 分钟,将患肢在夜间睡眠时抬高30 ° ～45 °。第2 天开始关节屈伸训练,下肢关节康复器锻炼,3 次/d,30—60min/次,锻炼至膝关节屈曲度达到90 °以上。 第5 天—4 周,增加行走、床边站立锻炼,助行器进行重心转移训练,直至上下楼梯、独立行走。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)疼痛程度。 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS) 评估,总分0 ～10 分,分值与疼痛程度成正比。 (2)膝关节肿胀程度。 患者取平卧位,近髌骨2 cm 双侧膝盖处用软尺测量其围长并计算差值。 (3)膝关节功能。 采用纽约特种外科医院膝关节评分(Hospital for special surgery,HSS)评估,包括4 个项目,总分60 分,分值高低与膝关节功能成正比。 (4)术后深静脉血栓发生情况:行下肢血管彩色多普勒超声(美国GE Vivide95)检查。 (5)临床护理满意度。 采用自制护理满意度评价表,分为满意、基本满意和不满意。 总满意度=满意+基本满意。 (6)并发症发生情况。包括肿胀、伤口渗出、皮下瘀斑等。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0 统计学软件,(%)表示计数资料(术后深静脉血栓发生情况、临床护理满意度、并发症发生率),采用卡方(χ2) 检验;均数± 标准差(±s)表示计量资料(术后深静脉血栓发生情况、临床护理满意度、疼痛程度、膝关节肿胀程度、膝关节功能),采用t检验。 以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组VAS 评分和膝关节肿胀程度比较

护理后,2 组VAS 评分和膝关节肿胀程度与护理前比较,均显著改善(P＜0.05),且观察组VAS 评分和膝关节肿胀程度显著＜对照组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组VAS 评分和膝关节肿胀程度比较(±s,分,n=30)

表1 2 组VAS 评分和膝关节肿胀程度比较(±s,分,n=30)

注:与护理前比较,*P ＜0.05。

组别VAS 评分膝关节肿胀程度护理前护理后护理前护理后观察组 6.14±1.10 3.48±0.53* 3.50±0.23 0.97±0.11*对照组 6.12±1.12 3.86±0.66* 3.48±0.25 1.08±0.17*t0.072.4590.3222.976 P0.9440.0170.7490.005

2.2 2 组HSS 评分比较

护理后,2 组HSS(活动度、肌力、功能、稳定性)评分与护理前比较,均显著升高(P＜0.05),且观察组HSS 评分显著高于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组HSS 评分比较(±s,分,n=30)

表2 2 组HSS 评分比较(±s,分,n=30)

注:与护理前比较,*P ＜0.05。

组别活动度肌力功能稳定性护理前护理后护理前护理后护理前护理后护理前护理后观察组 7.41 ±2.12 15.15 ±2.21* 4.37 ±1.01 8.17 ±0.92* 10.62 ±3.16 17.47 ±3.53* 2.68 ±0.41 8.66 ±1.23*对照组 7.43 ±2.14 13.36 ±2.55* 4.38 ±1.04 7.53 ±1.10* 10.60 ±3.15 15.41 ±2.72* 2.70 ±0.43 7.92 ±0.92*t0.0362.9050.0382.4440.0252.5320.1842.639 P0.9710.0050.970.0180.980.0140.8550.011

2.3 2 组术后深静脉血栓发生情况比较

观察组术后深静脉血栓发生率为3.33%(1/30), 显著低于对照组的 26.67% (8/30)(P＜0.05)。

2.4 2 组临床护理满意度比较

观察组临床护理满意度为93.33%(28/30),显著高于对照组的70.00% (21/30)(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组临床护理满意度比较(n,%)

2.5 2 组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为10.00%(3/30),显著低于对照组的33.33%(10/30)(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组并发症发生率比较(n,%)

3 讨论

全膝关节置换手术在临床上应用广泛,主要适用于膝关节炎、创伤等损伤性疾病以及终末期病变的治疗[8]。 近年来,由于人们对疾病的认知提升,不同类型的护理措施备受关注。 其中,循证专案护理作为一种备受临床认可的高效护理措施,已经得到多项研究证实其显著的护理效果[9]。 采用循证专案护理可以激发护理人员的自我动力和积极性,有助于更好地与患者沟通。 同时,护理人员向患者进行成功案例分享,提高他们的治疗信心,避免出现焦虑和抑郁情绪。 在康复指导方面,护理人员可让患者了解康复训练的重要性,避免因懈怠或疼痛等原因导致训练无法坚持,从而促进膝关节功能更快地恢复,这对于患者的康复非常有帮助[10]。

由于患者全膝关节置换术后的肌肉受损和血管扩张,炎症因子释放并渗入到手术部位,血管内容物增加,如血纤蛋白等,渗透压因此升高,最终引起膝关节疼痛和肿胀[11]。 早期运动锻炼对预防并发症的发生以及关节功能的恢复至关重要。 患者使用关节康复器可减轻肿胀和疼痛,有助于静脉回流和关节活动,并避免关节活动受限[12]。 本研究中护理后,2 组VAS 评分和膝关节肿胀程度与护理前比较,均显著改善(P＜0.05),且观察组VAS 评分和膝关节肿胀程度显著小于对照组(P＜0.05)。 表明患者全膝关节置换术后通过循证专案护理联合功能锻炼膝关节疼痛和肿胀可有效缓解。 究其原因,循证专案护理指导患者完成康复训练,缓解因疼痛而产生的负面情绪,积极促进膝关节功能的康复;而功能锻炼通过主动和被动的膝关节运动,加快了下肢或局部血液循环,增强炎症渗出物的吸收速度。 两者联合更有利患者康复。 患者全膝关节置换手术后,关节肿胀和疼痛,不仅影响关节的康复,而且各种并发症风险增加[13]。 而下肢的运动可以加快血液流动速度,减少血液滞留的现象,从而降低血栓形成的风险[14]。 本研究中观察组患者术后深静脉血栓发生率更低[3.33% (1/30) vs 26.67% (8/30)](P＜0.05)。 观察组并发症(肿胀、伤口渗出、皮下瘀斑)发生率为10.00%(3/30),显著低于对照组的33.33%(10/30)(P＜0.05)。 可见循证专案护理联合功能锻炼可使全膝关节置换术后深静脉血栓及并发症的发生减少。 本研究中护理后,2 组HSS(活动度、肌力、功能、稳定性)评分与护理前比较,均显著升高(P＜0.05),且观察组HSS 评分显著高于对照组(P＜0.05)。 说明循证专案护理联合功能锻炼可改善全膝关节置换术后患者膝关节功能。 这是由于为了帮助患者主动接受和掌握功能锻炼,循证专案护理方案需要制订个性化的循证护理方案,通过这种方式,可以将患者恐惧和抵触心理减轻,更有利于后期康复训练的开展。 依据循证医学理念演化而来的循证专案护理,注重研究有效的护理措施,优化护理流程,降低服务成本。 本研究中观察组临床护理满意度为93.33% (28/30),显著高于对照组的70.00%(21/30)(P＜0.05)。 可见全膝关节置换术后患者采取循证专案护理联合功能锻炼,其满意度更高。

综上所述,循证专案护理联合功能锻炼可缓解全膝关节置换术后膝关节疼痛和肿胀,降低深静脉血栓发生率及并发症,改善膝关节功能,患者满意度更高,值得临床推广。