王 利 于 健 曹 虹

( 1 天津市天津医院, 天津 300211 ; 2 天津中医药大学)

老年髋部骨折是影响老年人身体状况的重要疾病[1]。 世界卫生组织认为骨质疏松是仅次于心血管疾病的严重健康问题[2]。 老年人常常由于骨质疏松或者遭遇低能量损伤导致髋部骨折。 骨折后常常伴有自理能力和生活质量的下降[3]。 随着人口老龄化,我国乃至全国髋部骨折的发病率日益升高,预计到2050 年,将会出现450 万名髋关节骨折患者[4]。其次,老年髋部骨折患者会合并多种并发症如肺部感染、深静脉血栓、心脑血管疾病等,导致患者多重用药,产生各种的不良反应[5]。 而骨科的医护人员在老年内科诊疗方面技术并不擅长,这就需要老年科医师的介入[6]。 目前我国针对髋关节骨折患者大部分医院使用单一骨科诊治模式,这种常规模式治疗周期长,效率低,医疗成本高,不适用于中国大基数人口的国家[7-8]。 而西方国家共管模式已经广泛应用于临床。 国内外有研究证实,共管模式可以降低患者的死亡率和并发症发生率,减少术前等待时间,在躯体功能恢复方面也颇有益处[9-10]。 针对国内的关于共管模式的RCT 样本量均较少,国外的研究对共管模式效果的结论不一,笔者认为有必要进行Meta 分析,通过meta 分析的方法客观评价共管模式对患者预后的影响。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象:经影像学检查确诊髋部骨折的老年患者(年龄＞60 岁)。 研究类型:关于共管模式应用老年髋部骨折患者的随机对照试验(RCT)。 排除标准:研究内容不包含患者的预后效果和生活质量的文献;不能获取全文或数据缺失的文献;非英文或中文的文献;非随机对照试验、综述、个案和动物试验;样本量较小的文献;方法学评价质量较低的文献。

1.2 干预措施

对照组采用骨科医师全面负责诊治的传统模式。 观察组实施老年科和骨科的共管模式。 包括3 种形式:⑴在骨科病房同时进行老年病的治疗,老年医师专家担任顾问。 ⑵在老年骨科病房诊治病人,骨科医生担任顾问。 ⑶骨科医生和老年医学专家共同治疗患者,并且共同承担病人护理责任。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)功能恢复采用髋关节功能评分Harris 量表。 (2)日常生活能力采用巴塞尔指数量表(BI)。 (3)生活质量采用健康调查简表(SF -36)和世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)。

1.4 检索策略

该研究检索 CNKI、 WanFang、 VIP、 CBM、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web Of Science 数据库,搜集有关共管模式对老年髋部骨折患者预后和生活质量影响的RCT。 检索方式采用主题词与自由词相结合的方式。 中文检索词为:“髋部骨折”、“髋关节骨折”、“髋,骨折”、“股骨颈骨折”、“股骨粗隆间骨折”、“转子间骨折”、“粗隆下骨折”、“转子下骨折”合并“老年”、“高龄”、“老年病人”合并“共同管理”、“综合护理”、“多学科协作”、“跨学科协作”、“老年骨折中心”、“协同管理”、“多学科管理”、“多学科护理”合并“随机”;英文检索词为:”hip fracture” OR “hip,fracture” OR “femoral neck fracture” OR “femoral intertrochanteric fracture” OR“Subtrochanteric Fractures” and “old people” OR “advanced age” OR “elderly patients” and “Comanagement” OR “orthogeriatric” OR “orthogeriatric unit model” OR “Interdisciplinary - Communication” OR“Interdisciplinary-Communication” OR “Interdisciplinary-Communication” OR “Interdisciplinary -Health-Team” OR “multidisciplinary care” OR “multidisciplinary- care - model” OR “multidisciplinary - management” OR “Collaborative-management” OR “Collaborative care” OR “care - model” OR “models of care” OR OR “Geriatric fracture center” OR “the geriatric fracture center” OR “Patient Care Planning” OR“Patient-Care-Team” OR “Medical -Care -team”OR “Health - Care - Team” OR “health services for the aged” OR “Shared care” OR “comprehensive -health-care” OR “integrated care”.

1.5 文献筛选和资料提取

由2 名研究人员独立筛选文献,提取资料后交叉核对,如有异议,2 人进行商讨或听取第3 名研究人员的建议解决。 将所有文献导入endnote x9 进行初筛,阅读全文2 次筛选后确定纳入文献提取相关资料,包括:(1)纳入研究的基本信息:研究题目、第1 作者、发表时间;(2)研究对象的样本量;(3)结局指标;(4)随访时间。

1.6 质量评价

采用cochrane 手册推荐的针对RCT 的偏倚风险评价工具对所有文献进行方法学评价。 RCT 评价内容包括:(1)随机序列的产生;(2)分配隐藏;(3)盲法;(4)结果数据的完整性;(5)选择性结局报告;(6)其他偏倚来源。 若原始研究完全符合上述6 种评价标准,则发生偏倚的可能性最小,评级为“A”,若原始研究部分符合这6 种评价标准,则发生偏倚的可能性为中等,评级为“B”,若原始研究均不符合评价标准,则发生偏倚的可能性较高,评级为“C”。

1.7 统计学方法

采用RevMan 5.4 对纳入文献进行Meta 分析。二分类资料效应指标采用优势比和95%置信区间表示;连续性资料效应指标采用均数差和标准化均数差及其95%可信区间表示。 若卡方(χ2)检验结果显示,P＞0.1,I2＜50%,则表示文献的同质性较好,选择固定效应模型进行数据分析。 若P≤0.1,I2＞50%,则表明文献存在异质性,则进行异质性的分析,如敏感性分析和亚组分析,排除异质性来源的文献后,选择随机效应模型进行Meta 分析。 使用漏斗图来评价是否发生发表偏倚。 不能定量合成的数据,则进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程

通过国内外数据库检出文献3848 篇,去重后获得文献2188 篇,阅读题目和摘要后筛出130 篇。 经逐层筛选获得文献15 篇。 文献筛选流程。 见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征

纳入15 篇随机对照试验,样本量共2502 名。纳入文献的基本特征。 见表1。

2.3 纳入文献的质量评价结果

笔者纳入的15 篇文献应用Cochrane 手册推荐的偏倚风险评价工具进行质量评价。 全部文献的患者基线资料差异无统计学意义。 有6 篇研究提及随机方法,3 篇文献提及分配隐藏方法,5 篇文献使用了盲法,7 篇文献不存在不完全数据报告的情况。 所有文献的偏倚风险评级均为“B”。 纳入文献的质量评价结果。 见图2。

图2 纳入文献的质量评价结果

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 共管模式干预患者Harris 评分

研究使用Harris 评分来评估患者的髋关节功能,共纳入5 篇文献[11-15],对各研究间进行同质性检验提示无异质性(P=0.58, I2=0%), 选用固定效应模型, 结果表明观察组Harris 评分高于对照组[MD=8.90,95%CI (7.87,9.94),P＜0.0001] ,差异有统计学意义, 说明共管模式可以改善患者的髋关节功能恢复。 见图3。

图3 共管模式干预患者Harris 评分森林图

2.4.2 共管模式干预患者日常生活能力

研究使用巴塞尔指数量表(BI)来评估患者的日常生活能力,共纳入8 篇文献[13,16-22],对各研究间进行同质性检验提示高度异质性(P＜0.00001,I2=98%),采用随机效应模型进行Meta 分析,结果显示观察组的BI 评分优于对照组[SMD=0.87, 95%CI(0.02,1.71),P=0.04],差异有统计学意义,说明共管模式可以增强患者的日常生活能力。 见图4。

图4 共管模式干预患者日常生活能力的森林图

2.4.3 共管模式干预患者生活质量

本文使用SF-36 来评估患者的生活质量,把结局指标分成2 个亚组。 共纳入5 篇文献[17,21-24]。 对2 亚组各研究间进行同质性检验提示高度的异质性[(P＜ 0.0001, I2= 97%); (P＜ 0.0001,I2=96%)],因此选用随机效应模型, 结果表明观察组与对照组生理健康领域差异有统计学意义[SMD=1.37,95%CI(0.31,2.43) ,P=0.01],然而精神健康领域的评分的差异无统计学意义[SMD =0.88,95%CI(-0.02,1.77),P=0.05],说明共管模式可以改善患者的生理健康,尚不能认为共管模式可以改善患者的精神健康。 见图5。

图5 共管模式干预患者生活质量森林图

2.5 发表偏倚风险

本文所有结局指标的文献进行发表偏倚性分析,结果显示,BI、SF-36,这2 个结局指标左右不对称,提示存在一定的发表偏倚。 Harris 评分可见基本对称,说明发表偏倚较小。 见图6.1 -6.3。

图6.1 Harris 髋关节评分偏倚风险分析漏斗图

图6.2 日常活动能力偏倚风险分析漏斗图

图6.3 生活质量SF-36 评分偏倚风险分析漏斗图

2.6 敏感性分析

比较逐个剔除某项研究效应量的变化来进行敏感性分析,可得出患者的Harris 评分均无本质性改变。 BI 的异质性来源于Prestmo 的研究,剔除后异质性轻度降低(I2=79%),但异质性仍然明显。 SF -36 的异质性主要源于黄春燕的研究,剔除后异质性明显降低[生理健康领域(P=0.61,I2=0%),精神健康领域(P=0.64,I2=0%)],并且结果显示差异有统计学意义,说明生活质量的文章结果不够稳健,剔除后其结果也有统计学意义,所以我们还不能完全肯定共管模式对髋关节骨折患者的精神健康的恢复无效。

3 讨论

共管模式是由老年医师和骨科医师共同负责病人的诊治并独立为老年骨科病房的一种模式,包括一个跨学科团队,如护士、麻醉师、康复师、营养师等。 该模式不同于我国的传统诊治模式,简化了很多繁琐的程序,如急诊科与老年骨科的绿色通道,可以更快的给患者进行手术[25]。 临床指南建议在入院后24—48 小时内立即进行髋关节手术,术前等待时间的延长可能会导致患者并发症发生率的升高[26-28]。 其次,有了老年科和其他人员的参与,使患者的功能锻炼和心理照护更加完善,提高了患者的日常生活自理能力和生活质量。 在患者的功能锻炼方面,有康复师和医护人员积极干预、给予制定康复目标以及早期的康复治疗,可以提高患者的依从性,促使患者正确的、规律的进行功能锻炼,从而加强肢体功能和生活自理能力[7]。 与共管模式相比,传统的单纯骨科诊治模式往往做不到满意的功能锻炼。 生活质量在一定程度上可以反映患者预后,在共管模式中,会有专业人员负责患者的精神健康的照护,使患者感到安适,减轻其焦虑情绪,从而恢复患者骨折前的生活质量[29]。

3.1 共管模式有助于髋关节功能和日常活动能力恢复

上述Meta 分析结果表明,老年科与骨科共同管理模式可以促进老年髋部骨折患者髋关节功能和日常活动能力的恢复。 髋关节骨折治疗的根本目的是恢复患者骨折前的独立性。 日常自理能力与患者的健康情况密切相关,躯体运动能力则是影响自理能力的主要因素。 本研究使用Harris 评分评估患者的髋关节功能,此外还有其他的评估工具,如Prestmo[16]等随机对照试验使用简易状况量表(SPPB)和起立-行走计时测试(TUG)来评估行动能力。 共管模式的诊治措施比国内的单纯骨科模式更全面、及时。 在多学科协作团队中,有老年医师、骨科医师、康复治疗师、护士等,所有人员通力合作,相互交流,针对患者做出个体化、全面化的诊疗方式和康复手段[30]。 康复人员在围术期评估疼痛、肌力、关节活动度等运动功能指标后,鼓励患者早期就进行功能锻炼,针对不同的病人依据康复效果和患者的意愿给予个性化的康复训练方法,康复的内容和强度适应骨折前的身体和认知功能以及患者的偏好,循序渐进的应用各种康复措施,包括步行锻炼、渐进式功能力量锻炼和平衡训练等[31]。 指导病人在康复阶段学习各种的生活技能以提高日常自理能力,并且提高患者回归社会的积极性。 除此之外,由于共管模式可以缩短患者的术前等待时间,有证据表明,术前等待时间的减少可以降低患者的并发症发生率[32],有利于病情的恢复,继而也可以提高日常活动能力。 据Karlsson[33]一项RCT 中BI 的变化表明约40%的共管模式组患者1 年后恢复了骨折前的日常活动能力。 日本的一项RCT 在术后2 个月,多学科组恢复至伤前功能水平的比例明显高于单学科组,可能的原因是多学科团队积极配合实施髋部骨折患者的疼痛控制和早期离床功能锻炼[34]。 然而中国大多数医院并没有实施共管模式。 因此,我们应与内科及所有与髋部骨折治疗相关的部门建立紧密的合作关系,从而进一步改善病人的髋关节功能和日常自理能力。

3.2 共管模式有助骨折患者生活质量的提高

上述Meta 分析结果表明,老年科与骨科共同管理模式可以促进老年髋部骨折患者生活质量的恢复。 本研究使用SF -36 量表来对髋部骨折患者进行生活质量的评估。 髋部骨折在身体和心理社会两个维度上对HRQOL 和HS 都有重大影响,除了像EQ-5D 和SF-36 这样的健康调查问卷,在未来关于髋部骨折手术和术后治疗选择的研究中,建议进行采用更充分的测量工具,如WHOQOL -Bref 或ICECAP-O 等[35-36]。 老年髋部患者的严重功能障碍致使其生活质量较差[37]。 并且髋部骨折对生理和心理2 方面都有重大影响,恢复到骨折前水平需要很长时间。 该团队中护士会给予患者知识指导和器具使用的健康教育,最大程度的提高患者的自我效能。 共管模式中多学科协作团队除了医生和护士,会有心理科成员去提供心理支持。 心理健康专业人士通过HRQOL 问卷或其他方法对心理社会方面有困难的患者进行筛查,以便在住院期间和必要时为他们提供心理咨询,及时对患者进行心理疏导,减轻其焦虑和抑郁情绪[38-39]。 护士是与患者接触最多的人,在患者心理干预方面要及时有效的进行心理疏导并改善其焦虑状态。 良好的心理状态可以提高患者的康复依从性,增强功能恢复的信心。

3.3 局限性

本篇系统评价存在一些局限性。 (1)日常生活自理能力和生活质量都需要较长时间的随访,由于有些病人死亡,会造成失访。 那些死亡的患者的数据就没有纳入,所以我们缺少针对那些病情危重的患者的研究。 (2)纳入的文献随访时间不完全相等,可能随访时间的长短会影响结局指标。 (3)该文章纳入shyu[21-23]的文献过多,可能会出现偏倚风险。(4)纳入研究大部分都未提到随机和分配隐藏的方法,文献质量参差不齐。

4 小结

目前对于髋部骨折国外有大量meta 分析的文献,但是其他人的主要结局指标一般为死亡率,并发症发生率和躯体活动能力等,缺少对生活质量等指标的系统评价如Moyet 和Nordström 的Meta 分析[40-41]。 然而在国内,不但共管模式的随机对照试验样本量不足,且干预患者生活质量的随机对照试验也很少。 这就导致很难去作本土化共管模式的meta 分析。 所以希望本篇文章为针对髋部骨折的共管模式的实施提供证据,更好的引进该模式,也希望广大同仁在骨科领域中可以积极开展共管模式的RCT。 老年患者髋关节术后生活质量及预后很差[42],需要更完善的诊治和照护。 由于个体对髋关节骨折存在差异,建议临床医护人员,给予病人个体化处方,针对患者进行功能锻炼和心理护理,这就需要多学科协作照护。 这篇Meta 分析提供了高质量的证据,表明共管模式与常规护理相比,可以在日常自理能力和生活方面实现不同程度的改善。 其次老年髋部骨折使各国都承担了高额的医疗负担,有文献表明,共管模式可以有效的节约医疗成本[8]。 因此,我们需要引进该模式,广泛应用于我国的医疗事业。