刘丽霞

( 北京航天总医院骨科, 北京 100076 )

胸腰椎压缩性骨折在临床中是比较多见,尤其是老年人更容易发生,主要是在年龄不断的增加,会逐渐的降低骨质量、骨密度,骨微结构受损,引发骨质疏松,还会提高骨脆性,在受到外力伤害后,非常容易发生骨折[1]。 老年人一旦出现胸腰椎压缩性骨折,最主要的症状就是强烈的腰部和腿部疼痛,会降低生活自理能力和生存质量。 在临床中大部分患者需要进行手术治疗,然而老年人常合并多种基础性疾病,所以存在较高的手术风险,相对来说并发症发生率高,不利于术后恢复,降低预后效果[2]。 如果在围术期能够配合有效的护理措施,能最大程度改善这一情况。 经过长期应用发现,常规的围术期护理方式,存在针对性差、个体化不足、内容笼统等不足,所以也不能满足老年患者的真实需求,有必要引入更加先进的护理模式,以保证护理效果。 阶段式护理就是比较理想的护理模式,在实际应用中能够根据围术期不同阶段制定不同的护理目标、实施不同的护理措施,提高护理的针对性,让其更加符合老年患者的临床特点,从多方面降低患者的手术风险,为增加术后康复速度奠定基础[3]。 本院将这一护理模式应用到老年腰椎压缩性骨折患者围术期护理中,并筛选了2021 年10 月—2022 年10 月行手术治疗的老年患者108例为对象进行对比研究,以研究护理效果,给临床推广提供经验支持。 详情报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

随机抽选本院2021 年10 月—2022 年10 月进行手术治疗的腰椎压缩性骨折的老年患者108 例为对象,根据入院日期单双号1:1 分组,每组各59 例。观察组患者女性患者和男性患者比例29:30;年龄60 ～81 岁,平均年龄为(69.84 ±2.53)岁;其中35 例单椎骨折、21 例双椎骨折、3 例三椎骨折。 对照组患者女性患者和男性患者比例28:31;年龄62 ～84 岁,平均年龄为(69.93 ±2.81)岁;其中37 例单椎骨折、20 例双椎骨折、2 例三椎骨折。 2 组患者以上的基础数据之间无显著差异(P＞0.05),有可比性。 本次研究通过医院医学伦理委员会审批,(1)纳入标准:①年龄超过60 周岁;②通过影像学检查明确诊断为腰椎压缩性骨折,且符合手术指征;③凝血功能正常,无出血倾向;④所有研究对象对本次研究知情,自愿签署书面同意书。 (2)排除标准:①合并恶性肿瘤者;②合并恶性心律失常、休克或是原发性免疫缺陷疾病者;③因精神疾病严重、认知障碍、语言障碍等原因无法配合完成研究者;④严重的器官功能异常者。

1.2 方法

对照组老年患者接受常规的围手术护理。 措施:术前做好健康宣教,与患者进行积极沟通和交流,准备好术前工作;术后对患者的生命体征和身体指标进行监测,对患者进行饮食干预。 观察组老年患者则进行阶段式护理。 具体措施如下:(1)第1 阶段(术前护理)。 ①术前准备:进行腰椎压缩性骨折手术时患者需要保持俯卧体位,因此护理人员需要在术前指导患者进行俯卧位锻炼,提前进行手术适应,患者保持俯卧位,为了确保患者的舒适性可将垫料或枕头放置在受压部位下,并逐渐延长锻炼时间,锻炼的频次为2 次/d,30 min/次,锻炼结束后帮助患者进行受压部位按摩,使其肌肉放松,加快血液循环[4]。 此外,术前还需要对患者进行肺功能恢复训练,避免术后出现肺活量下降,影响术后康复。 ②心理护理:大部分患者缺乏对腰椎压缩性骨折的认知,会担心手术及术后康复情况,容易出现焦虑、恐惧、害怕等负面情绪,护理人员需要加强与患者及家属的沟通,为其讲解导致该疾病的原因及治疗措施,并通过成功案例的介绍,安抚患者的不良情绪,树立治疗信心;告知患者手术中需要注意的事项,提高患者依从度。 ③健康教育:护理人员在手术前通过图像、视频、文字等多种形式向患者进行术后康复相关的健康教育,使患者了解术后早期康复训练的重要性、实际作用、预期效果、具体方法及注意事项,使患者认知度提升的同时进行积极配合。 在对患者文化程度、知识水平、理解能力的基础上,对其进行针对性、个性化的讲解,并鼓励患者提出疑问,给予细致解答。 此外,还需要告知哪些因素可能会引起病情复发,以及日常护理方法,叮嘱患者注意良好生活习惯的养成。 (2)第2 阶段(术中护理)。 在手术过程中,护理人员需要先将手术室的温湿度调节好,给患者建立静脉通道,手术中积极配合医生操作,注意患者的术中保暖和护理骨突处,对患者的生命体征指标进行密切监测,手术后将患者推入苏醒室,保持严密观察,确保患者安全,待患者清醒后送入病房。 (3)第3 阶段(术后护理)。 ①预防并发症:患者术后24 小时内需绝对卧床休息,保持平卧体位,确保骨水泥更好的硬化和聚合。 a. 发热:骨水泥在聚集过程中会产生发热反应,如果患者发热,根据医嘱进行抗生素治疗。 b. 骨水泥渗漏:如果骨水泥出现渗漏会对患者脊髓神经造成损伤,术后护理人员需要加强巡视,积极观察患者的运动感觉及下肢皮肤颜色,如果出现问题需立即处理。 c. 穿刺部位感染:对患者的穿刺部位进行密切观察,确保伤口没有红肿问题,定时为患者换药,对于免疫力较低的患者更要加强关注,并将观察结果进行详细记录。 ②术后1—3 天护理:患者在术后6 小时内必须摆放为仰卧体位,并进行肢体制动,护理人员可以为患者四肢进行按摩和热敷;6 小时后,帮助患者进行踝关节环绕和屈伸运动,加速下肢血液循环和淋巴循环[5]。 ③术后4—7 天护理:患者在单腿悬挂的状态下,指导其进行提髋练习,先将弹力悬吊带固定在床尾,左侧足跟放在上面,将左腿向上抬高15 ° ～45 °,右腿屈起,髋部在腹部和左腿牵拉力的帮助下,慢慢的上抬,保持该姿势10—20 秒,再慢慢的回归原位,20 秒后再重复上述动作,共做10 组;之后两腿更换,即右腿悬挂、左腿弯曲,上抬髋部,共做10 组,每天练习3 次[6]。 另外,还需要进行双腿悬挂,双脚跟均放在弹力吊带上,双腿与床面角度约为30 ° ～45 °,根据患者的情况将双腿从内向外进行水平摆动,来回1 次为1 组,共做20 组,每天练习3 次。 ④术后第2 周护理:指导患者进行床上被动挺腹和主动挺腹,每天进行2 ～3 次,每次保持5—10 分钟,需要注意的是,不能进行坐位挺腹,并确保腰部不能旋转。 ⑤术后3—4 周护理:指导患者进行5 点支撑训练,1 组动作为:保持仰卧位,双膝屈曲,以头部、双肘及双足跟为支点,自行抬高躯体,保持3—5 秒,再进行3—5 秒放松,每天进行20 ～30 组[7]。 之后过度到3 点支撑训练,1 组动作为:保持仰卧位,以头部和双组跟为支点,自行抬高躯体,保持3—5 秒后再进行3—5 秒放松,每天进行20 ～30 组。 ⑥术后5—8 周护理:指导患者进行双燕点水训练,1 组动作为:保持俯卧位,使下肢、上肢和头部向后伸展,只有腹部接触床面,保持5—8 秒,进行5 秒放松,每天进行20 ～30 组。 ⑦术后9—12 周护理:帮助患者佩戴矫形支具及围腰后的下床训练,从下床、坐立、站立、行走、上下楼梯循序渐进,根据患者的耐受情况和康复情况制定训练时间和强度。 (4)第4 阶段(延续护理)。 ①出院指导:在患者出院前,叮嘱其进行适量的户外运动,通过阳光照射促进钙质吸收;注意低盐、高钙饮食,补充蛋类、鱼类及骨头汤,不能长期使用激素类药物,防止造成骨量丢失;补充钙剂和维生素D,改善骨质疏松症状;定期入院进行骨密度复查,根据结果进行药物调整。 ②定期随访:护理人员在患者出院后继续进行3 个月的定期随访,确保每周1 次电话随访,每月1 次上门随访,对患者的康复锻炼进行指导,指出患者的不良生活习惯及姿势,并予以纠正,提高患者对腰背部的自我保护能力和意识。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1) 统计所有老年患者临床恢复指标。 包括:镇痛药物使用量、住院时间、骨骼愈合时间。 (2)观察并记录各组老年患者术后并发症情况。 包括:便秘、腹胀、尿路感染、肺部感染等。(3)在护理前和3 个月后评估各组老年患者的疼痛程度、生活自理能力、腰椎功能恢复情况。 ①疼痛评估方法:使用视觉模拟评分表(VAS),分数在0 ～10 分之间,从无痛感到剧烈疼痛,中间的数字代表不同的疼痛程度,疼痛越严重、分数越高。 ②生活自理能力评估方法:使用Barthel 指数评估方法(ADL),包括10 个指标,分别是:上下楼梯、平地行走、床椅转移、如厕、控制大小便、穿衣、修饰、洗澡、进食,分数在0 ～100 分之间,生活自理能力越强分数越高。③腰椎功能评估方法:使用Oswestry 功能障碍指数问卷表(ODI),评估项目涉及行走、站立、坐立等方面,最高分值100 分,腰椎功能越好分值越高。 (4)在护理前和3 个月后所有老年患者进行影像学检查。 测量伤椎恢复高度,指标包括伤椎后缘高度(PH)、前缘高度(AH)、AH/PH

1.4 统计学分析

研究数据录入SPSS24.0 软件,用率(%)描述计数资料,用(±s)描述计量资料,并分别用χ2和t进行数据检验,当P＜0.05时统计学意义成立。

2 结果

2.1 2 组患者各项术后恢复指标情况对比

与对照组老年患者相比较,观察组有着更少的镇痛药物使用量,以及更短的住院时间和骨骼愈合时间,统计学意义成立(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者各项术后恢复指标情况对比(±s)

组别例数镇痛药物使用量(mg)住院时间(d)骨骼愈合时间(d)对照组5918.57 ±2.4221.48 ±3.1587.06 ±6.52观察组5910.18 ±1.6315.37 ±3.2972.73 ±5.84 t 22.08710.30412.575 P 0.0000.0000.000

2.2 2 组患者术后并发症发生情况对比

与对照组老年患者的术后并发症情况相比较,观察组有着更低的总发生率,统计学意义成立(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后并发症发生情况对比(n,%)

2.3 2 组患者护理前后VAS 评分、ADL 评分以及ODI 评分对比

护理前对照组老年患者的VAS、ADL 以及ODI评分与观察组之间无显著差异(P＞0.05)。 护理后3 个月观察组患者的VAS 评分低于对照组,ADL 和ODI 评分高于对照组,统计学意义成立(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组患者护理前后VAS 评分、ADL 评分以及ODI 评分对比(±s,分)

组别例数VAS 评分ADL 评分ODI 评分护理前护理后护理前护理后护理前护理后对照组598.16 ±0.734.09 ±0.5229.72 ±4.1647.18 ±7.3949.17 ±5.2525.31 ±2.74观察组598.57 ±0.822.45 ±0.4130.34 ±4.2557.42 ±8.2550.68 ±5.4233.42 ±3.19 t 2.86919.0230.8017.1011.53714.814 P 0.0050.0000.4250.0000.1270.000

2.4 2 组患者护理前后腰椎高度指标恢复情况对比

护理前对照组老年患者的PH、AH 以及AH/PH与观察组之间无显著差异(P＞0.05)。 3 个月后观察组患者的AH 和AH/PH 均高于对照组,统计学意义成立(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者护理前后腰椎高度指标恢复情况对比(±s)

表4 2 组患者护理前后腰椎高度指标恢复情况对比(±s)

组别例数PH(cm)AH(cm)AH/PH(%)护理前护理后护理前护理后护理前护理后对照组592.74 ±0.312.75 ±0.231.63 ±0.212.13 ±0.2459.57 ±5.2877.69 ±5.72观察组592.76 ±0.362.81 ±0.281.61 ±0.252.35 ±0.2758.16 ±5.3981.91 ±6.14 t 0.3231.2720.4714.6781.4353.863 P 0.7470.2060.6390.0000.1540.000

3 讨论

老年人腰椎压缩性骨折的发生与骨质疏松有着密切关系,骨折后会让老年人正常运动功能受限,可伴随肌肉痉挛、肌肉疼痛等症状,还会出现站立、坐起困难的表现,降低身体和心理的健康程度[8]。 通过手术治疗,可以让骨折恢复,是主要的治疗措施,但是与青年人相比较,老年人抵抗力、手术承受力等更弱,对疾病和手术的认知度也会较低,所以容易在围术期出现抑郁、紧张、焦虑等心理问题,给手术顺利进行和术后恢复带来不利影响[9]。 因此,要提高重视程度,在围术期积极的展开护理干预,从身心多层面维护老年患者的健康,最大程度改善手术安全性和手术效果。

阶段式护理是目前比较新颖的护理方式,打破传统护理形式单一的弊端,由于在手术前、手术中、手术后老年患者的身体状态及心理状态会有所不同,护理需求也会存在差异性,所以在护理方案制定过程中,会做到分顺序、分层级、分细节,提高护理的程序性和系统性,充分满足老年患者不同时期的身心需求,从而提高配合程度,改善护理质量[10]。 在本次研究中,经过阶段式护理的观察组老年患者,比对照组镇痛药物使用量更少,住院时间和骨骼愈合时间更短,手术并发症发生率低(P＜0.05);同时,观察组老年患者护理后的VAS 评分比对照组低,ADL评分和ODI 评分比对照组高,3 个月后AH 和AH/PH比对照组高(P＜0.05)。 这些结果均验证了,与常规的围术期护理模式相比较,阶段式护理更具有优越性。 因为在实施过程中分为4 个阶段进行,(1)术前护理作为第1 阶段。 该阶段主要是从多个方面做好术前准备工作,比如:指导患者做俯卧位锻炼、肺功能训练等,可以让患者术中、术后更加舒适,减少手术风险;做好心理护理和健康教育,可以让患者正确认识疾病和手术,减轻对手术的恐惧情绪,同时还能建立康复信心,在手术和护理中都能保持良好的依从性。 (2)术中护理作为第2 阶段。 该阶段是为了确保手术安全、减少手术风险,让手术可以顺利完成。 (3)术后护理作为第3 阶段。 在该阶段一方面会通过护理观察术后恢复情况,做好各种常见并发症的预防工作,另一方面会根据术后时间进展逐渐的展开康复训练,可以紧密衔接康复过程,准确把握每个康复节点,从而加快老年患者的康复速度,改善康复效果。 其中,康复训练是最关键的护理,从术后早期的被动和主动练习,以改善局部血液循环,让术后水肿症状尽快消退,减轻疼痛,并降低下肢静脉血栓发生率;逐渐的增加训练强度,并在佩戴护具的情况下,指导患者进行坐立、站立、行走等训练,让患者更快恢复腰椎功能。 (4)院外护理作为第4 个阶段。患者达到出院标准后可以回家休养,但恢复到康复状态还需要较长的时间,在该阶段护理过程中会通过定期随访的方式,对患者的饮食、运动、康复训练、生活习惯等方面进行指导,及时纠正错误的行为,进一步加快康复速度。

综上所述,阶段式护理模式的应用,有助于提高老年腰椎压缩性骨折患者围术期护理质量,不仅能减轻疼痛,还能促进患者生活自理能力、腰椎功能恢复,值得进一步推广应用。