唐 颖,梁健芬,张兴博,蒙健林,段雯雯,王铭铭,管颖芳,林平平

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530023;2.广西中医药大学第一附属医院,广西 南宁 530023)

帕金森病抑郁(Parkinson’s disease depression,PDD)是最常见的帕金森病非运动症状表现,有时先于运动症状出现,有时伴随运动症状产生。其临床表现除运动症状外还包括冷漠、精神运动迟缓、记忆障碍、悲观、非理性和无自杀行为的自杀意念,严重影响患者预后及生活质量[1]。药物治疗帕金森病抑郁可在一定程度上缓解患者症状,但长期用药会出现疗效不佳、治疗效果反复等情况[2]。近年来,研究发现非药物疗法如针灸、太极拳、音乐疗法、健身气功、重复经颅刺激等在改善帕金森病抑郁方面有明显疗效,并可减少药物对人体的损害。现综述近年来非药物疗法治疗帕金森病抑郁研究,以期为临床治疗提供新思路。

1 帕金森病抑郁的基本认识

1.1 帕金森病抑郁中医病因病机

帕金森病抑郁属“颤证”与“郁症”合病范畴。中医学认为帕金森病抑郁的病因之一是“因病致郁”,当患有颤证时,患者因自身疾病致情绪不佳,肝者,主疏泄,在体合筋,调畅情志,肝之疏泄功能失调则致情志不舒,气郁于肝,发为“郁病”。病因之二是“因郁致颤”,当患有郁病时,因患者肝气郁结,气行则血行,气郁则血滞,血滞则筋脉失养,发为“颤证”。《素问·生气通天论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,指出颤证的病位在肝,因风致颤。王肯堂《证治准绳·颤振》述:“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年阴血不足,少水不能制肾火,尤为难治。”颤证多因肝血不足,相火过盛,筋脉失于濡养,活动不利,且肝失疏泄,气机不畅,则致情志失调,发为郁症。肾主骨,生髓,脑为“髓海”,脑主人体精神活动,肾与情志活动关系密切,可见肝血亏虚,肾精亏虚是帕金森病抑郁的病理基础[3]。肾阳为一身阳气之根本,《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气有推动、生发的作用,阳气虚弱,运化津液之力弱,津液留滞于经脉生湿成痰,阻碍血脉运行瘀血内生,筋脉无以为养,会出现僵直、震颤之象,肾阳不足、肝阳失温,肝木失于条达,会出现情绪低落、精神失振、易疲乏等表现,阳虚生风,颤证发病之根在于肾阳不足[4]。

1.2 帕金森病抑郁发病机理

现代医学对帕金森病抑郁的发生机理尚未明确,目前有两种假设:其一,随着社会经济的发展、社会环境的日益变迁以及人际关系的改变,帕金森病患者对躯体药物产生心因性反应,因而产生了情绪障碍。其二,抑郁是帕金森病本身的一种临床表现,其主要发生机理是基于神经生物学改变,并认为在PD的发生机理中主要是由于基底节段的干扰,存在于基底节区的纹状体-苍白球通路及杏仁核可能参与情感及认知功能调节,帕金森病抑郁产生可能与之相关的神经递质受到影响有关[5]。

2 非药物疗法改善帕金森病抑郁

2.1 针灸

针灸治疗帕金森病抑郁优势独特,研究发现,针刺可通过增加脑内神经营养因子、减少脑内异常代谢产物、增强自噬、减少α-突触核蛋白(α-synuclein,α-syn)聚集、抑制神经细胞凋亡、抑制氧化应激、抑制内质网应激、调节肠道菌群及减轻神经炎症反应等多方面,从而改善PD患者NMSs的表现[6]。有学者通过结合神经生理解剖理论、脑肠轴理论、神经节段支配理论进行就近选穴后发现,优化针灸选穴后可刺激多巴胺分泌,减少多巴胺神经元的凋亡,调节5-HT的代谢水平,提高去甲肾上腺素(NE)水平,刺激神经营养因子改善帕金森病抑郁[7]。宋蕙杉等[8]通过针刺“百会透太阳”及“中脘”针刺PDD大鼠模型发现,针刺能改PDD 大鼠的抑郁样行为,提高其血清中饥饿素(Ghrelin)水平。多项研究发现,针灸可提高常规抗抑郁药物疗效,余健敏等[9]在患者服用抗抑郁药物的同时,联合针灸辨证施穴,经3个月治疗,对比治疗前后磁共振波谱发现,针灸可增加N-乙酰天门氡氨酸(NAA) 和胆碱复合物(Cho) 激活额叶-纹状体通路,改善抑郁及运动症状。班维固等[10]在患者进行西药治疗时加入解郁调神针法,经治疗8周后发现,治疗组的帕金森病非运动症状评分明显低于对照组,且治疗组的血清多巴胺水平、5羟色胺、神经保护剂胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 水平均显著高于对照组。火针有较强的助阳发散、行气之力,陈鹏等[11]用火针点刺颅底穴位(风府、风池、天柱、完骨)发现,患者的PD 综合评分量表、汉密尔顿抑郁评分量表 17 项(HAMD-17)、抑郁自评量表(SDS)评分较治疗前显著改善。针灸作为中医重要的治疗手段,操作简便,无毒副作用,可辅助药物达到更佳治疗效果,经过辨证施穴也可独立取得治疗效果,在治疗帕金森伴抑郁障碍方面具有其独特优势。

2.2 太极拳

太极拳是传统养生功法,注重意念、呼吸与形体的整体协调,即在活动过程中以意念控制形体,以意领气,以气运身,现已应用于国内外帕金森病患者的康复治疗中,且在帕金森病早期患者中取得了较好的疗效。王建忠等[12]对40例帕金森病抑郁患者在服用抗抑郁药物基础上,进行16周的太极拳锻炼后发现,治疗组患者经锻炼后HAMD量表评分明显低于仅使用药物治疗的对照组。太极拳不仅可以改善帕金森患者的平衡及运动能力还可以减轻患者的抑郁、焦虑症状。管细红等[13]通过研究发现,在常规护理基础上加入12周的太极拳锻炼,帕金森患者症状自评量表(SCL-90)中相关抑郁、焦虑、人际交往敏感等心理情绪方面的评分较之前会得到明显改善。KURT等[14]研究发现,太极拳可以改善早、中期帕金森患者的平衡、机动性、运动能力,带来积极情绪,提高生活质量并建议将太极拳作为一种康复训练的选择。朱明泽[15]通过对PD患者进行6个月(每周2次,每次60 min)的太极拳练习后发现,PD患者外周血液中的5-HT及其代谢产物5-羟基吲哚乙酸(5-HIAA)、NE及其代谢物高香草酸(HVA)和DA及其代谢物二羟基苯乙酸(DOPAC)含量较治疗前明显增多,HAMD评分较治疗前明显降低,情绪、生活质量较前明显改善。ZHU等[16]研究表明,简单而规律的太极拳可以显著提高PDD患者的生活质量,减轻抑郁、焦虑,改善睡眠质量。太极拳动作轻柔,是老年人喜爱的一项运动,对PDD患者的运动症状及非运动症状均有一定的改善作用,但太极拳动作复杂,可适当简化,为PDD患者进行“量体裁衣”,更好地将其应用于PDD患者的临床康复。

2.3 音乐疗法

音乐疗法是利用音乐特有的生理、心理学效应,有针对性地为患者制定个性化治疗方案而达到身心健康效果的一种系统化干预方法,对改善神经系统疾病患者的心理、运动和行为功能方面具有一定的治疗潜力[17]。中医五音疗法是以中医五行、脏象理论为依据的一种治疗方法,历史悠久。早在《吕氏春秋》中即已发现音乐与人体的联系。《素问·藏象》有云:“肝,在音为角,在志为怒;心,在音为徵,在志为喜;脾,在音为宫,在志为思;肺,在音为商,在志为忧;肾,在音为羽,在志为恐”,进一步说明音乐与五脏的联系。现代研究表明,音乐疗法可作为物理治疗手段,从听觉-运动夹带、激活神经网络、改变神经递质等方面改善帕金森病患者的抑郁、焦虑情绪,并提高帕金森病抑郁患者的社会交际能力[18]。黎松林等[19]研究表明,在常规康复锻炼基础上进行积极音乐疗法集中训练干预后,帕金森患者的焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、Beck抑郁自评量表(BDI)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分较治疗前明显降低,且治疗效果明显优于进行单纯康复训练的对照组。吴耘等[20]通过对92例帕金森合并有抑郁症的患者进行临床观察发现,使用健康操联合五音疗法辨证施乐后的患者HAMD评分及抑郁自评量表(SDS)评分,较仅使用药物治疗的对照组改善明显,对帕金森合并有抑郁的患者而言,使用五音疗法联合健康操进行康复治疗,可以明显改善其抑郁症状。

2.4 健身气功八段锦

健身气功八段锦属中医学中导引术范畴,其动作简单,无须器械,不受场地限制,十分适合老年人锻炼。八段锦主要是由八段不同的动作活动人体不同的经络,“经络者,内属于脏腑,外络于支节”,即活动外在的经络可调节内在脏腑。因此,练习八段锦可以达到外疏通经脉、内调和脏腑的功效。从现代医学角度看,八段锦属于有氧运动的一种,它可以增进机体体液循环,促进组织代谢。在锻炼过程中,神经系统可产生微电刺激,缓解肌肉紧张,改善情绪。张珍珍[21]通过对47位帕金森病患者在常规药物口服基础上,进行专业指导下的健身气功八段锦练习,经过8周(5次/周,10～15min/次)锻炼,结果发现,锻炼后帕金森病患者的非运动症状得到了明显改善,患者精神状态改善尤为显著。王翔宇等[22]研究发现,八段锦训练对轻中度帕金森病患者的非运动症状包括抑郁焦虑情绪、运动症状均有改善作用,但对运动系统并发症无明显作用。李翠景等[23]研究发现,药物联合八段锦治疗组的HAMD量表评分及Barthel指数,较仅使用药物治疗的对照组,改善更加明显,表明规律进行八段锦训练,可以改善PD患者的抑郁情绪,提高PDD患者的药物疗效及日常生活质量。刘立等[24]对40名住院的帕金森病抑郁障碍患者进行3周1 h/d的健身气功八段锦锻炼及10次/d的耳穴压豆后,较仅予心理疏导的对照组患者,观察组HAMD 量表评分、Barthel指数评分均高于对照组,表明八段锦联合耳穴压豆治疗,可显著改善帕金森抑郁患者的精神状态及生活质量。长期练习八段锦可以通利四肢筋脉,运行周身气血,外运形体,内冶情志。

2.5 重复经颅刺激疗法

重复经颅刺激(rTMS)是应用电磁感应原理,利用刺激线圈内通过的脉冲电流形成的磁场作用于大脑皮质,影响皮质内神经元,使其产生一系列的生理、生化反应,作用于细胞膜电位、动作电位、神经递质等,临床已广泛应用于药物难治性抑郁。现已有多项研究表明,使用高频rTMS刺激左侧背外侧前额叶区(DLPFC)或低频rTMS刺激右侧DLPFC在治疗PD伴抑郁方面可取得显著疗效[25]。汤义平等[26]发现,高频经颅磁刺激左前额叶背外侧,可明显改善帕金森病患者的抑郁障碍情况,提高日常生活能力。张旭等[27]对伴有焦虑抑郁的48例住院患者在服用西药的基础上,给予低频重复经颅刺激治疗,经14 d治疗后,观察组患者帕金森综合评分量表评分、汉密顿抑郁量表评分、汉密顿焦虑量表评分,均明显低于对照组,可见低频rTMS既可提高疗效,还可明显改善患者焦虑、抑郁状态,提高生活质量。

2.6 其他

脑深部电刺激(DBS)是一种微创手术治疗手段,治疗帕金森病运动症状效果突出,改善帕金森病抑郁及焦虑也有显著疗效[28]。认知行为疗法(CBT)可作为改善PDD患者抑郁症状的一项有效手段,有研究发现,认知与行为回避与帕金森病伴抑郁障碍密切相关,于是通过CBT治疗,使患者参与到与情绪有关的社会活动中,可有效改善患者的抑郁症状[29]。现在广场舞在中老年人群中广受欢迎,在练习过程中,患者通过音乐刺激、手脚活动及其过程中的人际交往氛围,可使PD患者的焦虑、抑郁症状得到明显改善。此外,还有虚拟现实疗法,PDD患者通过使用VR眼镜进行观影或进行游戏,如打高尔夫、乒乓球等,既可保证患者安全,免受运动损伤,又可得到运动、观影带来的喜悦,改善患者的情绪[30]。

3 讨论

综上所述,非药物疗法治疗PDD不仅疗效确切,且安全易操作,不良反应少。其中,针灸作为中医传统治疗方法,以中医基础理论为指导,在治疗过程中注重个体差异,注重辨病取穴,辨证施针,治疗上有针对性,临床疗效显著,患者认可度高,目前有一定研究热度,其临床作用机制也不断被探索。太极拳、健身气功、舞蹈均是老年人喜爱的运动,患者有较好的依从性,但其中有些动作对老年人而言过于复杂,不易学习、记忆,可进行简化,如可采用简化太极拳、八段锦、五禽戏及动作简单且节奏欢快的舞蹈,更有利于患者长期坚持。音乐疗法历史悠久,对轻、中度帕金森病抑郁疗效确切,但目前仍缺乏足够科学严谨的临床及基础研究。重复经颅刺激是治疗抑郁的一种临床常用的无创性物理治疗方法,安全有效,其缺点是效果维持时间短,需长期坚持治疗。此外,非药物疗法可多项联合使用,如在进行健身气功、太极拳等锻炼时配合五音疗法,或进行运动训练时配合积极音乐疗法,如BURT等[31]通过观察在步态训练基础上加入音乐疗法训练12周后发现,患者的焦虑、抑郁情绪得到了极大改观,还可增加患者进行康复训练的依从性。使用重复经颅刺激时配合针灸,如叶家盛等[32]以针刺四关穴联合重复经颅磁治疗帕金森抑郁,取得了良好的临床疗效。因此,加强非药物疗法研究对帕金森伴抑郁患者及其家庭,乃至社会均有重大意义。