黄诗雅,张晓轩,高 钰,杨志敏*

(1.广州中医药大学 第二临床医学院,广东 广州 510105;2.省部共建中医湿证国家重点实验室/广州中医药大学第二附属医院,广东 广州 510120)

“百病之生,皆有虚实”(《素问·调经论》),虚实作为八纲辨证中的两个相对证型,广泛运用于中医的临证辨证中,而在最早提出虚实概念的《黄帝内经》(以下简称《内经》)中,虚实的病机概念却一直处于不确定、多元化、较分散的状态,涵盖了精神状态、皮表状态、气血相并或相失、实热虚寒等多类含义[1],增加了后世对虚实证型的辨别和治疗难度。“和”思想贯穿于《内经》多个方面,是《内经》理论构建的重要思想原则与认知方法[2]。通过对《内经》中虚实病机的梳理,结合中医“和”思维,认为《内经》中的虚实病机是指人体血气、经脉之气、脏腑功能、正邪之气因有余、不足产生的偏态;在“虚则补之,实则泻之”的治疗原则下,不同概念的虚实病机具有相对应的治疗手段,从而恢复人体和态。厘清《内经》中不同概念的虚实病机,对于临床上正确辨识虚实证型,指导针刺、汤药等不同治疗手段进行补虚泻实具有重要的指导意义。

1 《内经》“和”思维

“和”,古作“龢”,《说文解字》释之曰:“相应也”,《广韵》释“和”曰:“顺也,谐也,不坚不柔也”[3],是中国传统文化的核心思想之一。《庄子》云:“天地之气,莫大于和。和者,阴阳调,日夜分,故万物春分而生,秋分而成,生与成,必得和之精。故积阴不生,积阳不化,阴阳交接,乃能成和。”“和合”作为万物长养生行的基本法则,倾向于追求一种坚柔和拍、无明显冲突的协调相应状态[4]。应用于人体系统中,则是指不同系统之间、系统内部要素之间的和谐、协同、协调的关系[5]。《礼记·中庸》云:“中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉。”“中和”指不偏不倚、恰到好处[6]。“和合”“中和”是《内经》“和”思维的重要组成部分[2],渗透于发病、治法、养生各个层面中,对于治疗具有重要的指导意义[7-8]。《内经》中“和”包括血气和、志意和、寒温和、脏腑和、表里和等多个层面[9]。

2 《内经》中“虚实”病机

有文献指出《内经》中“虚”的含义包括“天空、空虚、不足、星宿、夸张、盲目”,“实”的含义包括“有余、充实、果实”[10],本文中“虚”的含义为“不足”,“实”的含义为“有余”。

2.1 血气不和所致的虚实病机

生理情况下,人体“血气正平,长有天命”(《素问·至真要大论》),气血相和而安然无病;病理情况下,人体“气血以并,阴阳相倾,气乱于卫,血逆于经,血气离居,一实一虚……气之所并为血虚,血之所并为气虚。……有者为实,无者为虚,故气并则无血,血并则无气,今血与气相失,故为虚焉。络之与孙脉俱输于经,血与气并,则为实焉。”(《素问·调经论》),气与血相并相聚则为实,气与血相失相离则为虚[11],“气并”或“血并”于某处,则该处为“实”,血或气离散于某处,则该处为“虚”[12],因此血气不和所致虚实更侧重于人体气血逆乱引起的局部偏虚与局部偏实。

2.2 经络不和所致的虚实病机

“经脉者,人之所以生,病之所以成,人之所以治,病之所以起。”(《灵枢·经别》),经脉内络脏腑,外联肢节,巡行于周身体表,贯通上下,沟通内外,对于人体气血的运行起到重要作用,因此“经脉者,所以能决死生、处百病、调虚实,不可不通。”(《灵枢·经脉第十》)。《内经》搭建的经脉体系从“是动病”和“所生病”详细阐述了经脉病症,并以经脉之气的虚实分而别之:“手太阴之脉……气盛有余则肩背痛,风寒汗出中风,小便数而欠。气虚则肩背痛,寒,少气不足以息,溺色变。”(《灵枢·经脉》),“手太阴之别,名曰列缺……其病实则手锐掌热,虚则欠欬,小便遗数。”(《灵枢·经脉》)对于经脉辨证及其指导下的针刺取穴治疗具有重要的指导意义。

2.3 脏腑不和的虚实病机

五脏“藏而不泻”“满而不能实”,主化生、贮藏精气;六腑“泻而不藏”“实而不能满”,主传化水谷。五脏阴静而六腑阳动,五脏阴柔而六腑阳刚,生理情况下脏腑动静相和,刚柔相济。然正因五脏属阴,静而“主内”,易于耗伤,故病变多为不足;六腑属阳,动而“主外”,易于积滞,故病变多为有余,因而“阳道实,阴道虚”(《素问·太阴阳明论》)[13]。在脏腑辨证体系下,虚实病机表现为脏的封藏功能失调、气血津液丢失致虚,腑的疏泄功能失调、热毒痰湿瘀血停滞致实,至后世逐渐演变为“实则阳明,虚则太阴”“脏病多虚,腑病多实”之意[14],对于后世治疗脏病主以温、补为法,治疗腑病主以通、下为法的观念具有一定影响。

2.4 正邪所致的虚实病机

“邪气盛则实,精气夺为虚”“风寒暑湿客身盛满为实,五脏精气夺失为虚”(《素问·通评虚实论》),正邪所致的虚实病机特点:“虚”指正气不足,“实”指邪气偏盛,疾病的发生取决于正邪盛衰;“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形”(《灵枢·百病始生》),故正气亏虚又为发病的必要条件[15]。如日久病深,正气衰惫、邪气亢盛,则可形成“脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实”“脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚”的“五实死,五虚死”(《素问·玉机真脏论》)。

3 “和”思维指导下的虚实诊治

3.1 血气不和所致虚实,辨之以脉诊,治以调气和血

因血气不和所致虚实从人体整体而言具有相对性的特点,“血气不和,百病乃变化而生,是故守经隧焉”(《灵枢·经脉》)。在血气不和所致虚实的辨别中,脉诊作为最重要的评判方法被反复提及[16-18]:“脉之盛衰者,所以候血气之虚实有余不足。”(《灵枢·逆顺》)其中以人迎寸口脉法最为突出,“经脉者常不可见也,其虚实也以气口知之”(《灵枢·经脉》),“肝足厥阴之脉……盛者寸口大一倍于人迎,虚者寸口反小于人迎也”(《灵枢·经脉》)。在治疗上予针刺调经脉之气,“视有过者取之,损有余,益不足”(《灵枢·寒热并》):通过对寸口、人迎脉的大小倍数比较,辨明为何经之虚实并以此取穴治疗,“人迎一盛,泻足少阳而补足厥阴,二泻一补,日一取之,必切而验之踈取之上……人迎二盛,泻足太阳,补足少阴,二泻一补,二日一取之。”(《灵枢·终始》)脉诊对于刺法亦有指导作用,云:“脉实者深刺之,以泄其气;脉虚者,浅刺之,使精气无泻出”,实证宜深刺、虚证宜浅刺。在用药上,《内经》提出“疏其血气,令其调达,而致和平”(《素问·至真要大论》)的治则,国医大师颜德馨在此基础上提出“衡法”治则,以“气通”“血活”为目标,灵活使用气药(理气、降气、益气、升提、温阳)、血药(温经、凉血、通络)相配,以补虚泻实,调畅气血,临证用之,常得奇效[19]。

3.2 经络不和所致虚实:虚则补之,实则泻之,不盛不虚,以经取之

经络之虚实辨别除用上文所述的人迎寸口脉法及《灵枢·经脉》篇中的经脉病候外,《内经》中还提出了从经络的望诊、切诊辨别虚实:“络气不足,经气有余者,脉口热而尺寒也,经虚络满者,尺热满,脉口寒涩也。”(《素问·通评虚实论》)“凡十五络者,实则必见,虚则必下,视之不见,求之上下。”(《灵枢·经脉》)在治疗上,“虚实之要,九针最妙”(《灵枢·九针十二原》),经脉虚实多以针刺治之,其治疗总则当为“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之。”(《灵枢·经脉》)后世在此基础上衍生出捻转补泻、提插补泻、迎随补泻、徐疾补泻、呼吸补泻、开阖补泻等针刺补泻手法。“补则实,泻则虚,痛虽不随针,病必衰去矣。”(《灵枢·终始》)针刺治疗通过脉诊辨虚实,在此基础上选穴针刺补泻,使因局部血气相并相离导致的相对虚实恢复中和的正常状态,脉平气血和则病愈[20]。

3.3 脏腑不和所致虚实,重在恢复脏腑功能

《内经》中脏腑的虚实是由于五脏封藏、六腑疏泻的功能失常所致,故在治疗上重于脏腑之“用”,轻于脏腑之“体”,即重在脏腑功能的恢复,将脏腑喜恶及脏腑性能和五味作用进行匹配,顺应脏腑生理功能即为补,反之为泻:“肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也。……肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。……心欲耎,急食咸以耎之,用咸补之,甘泻之。……脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。……肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之。”(《素问·脏气法时论》)张元素在此基础上形成了标本寒热虚实条理清晰的脏腑病机系统,为后世广泛引用[21]。

3.4 正邪交争所致虚实,治以扶正祛邪

对于正邪所致虚实,《内经》以扶正祛邪为法,所提出的治法对于后世总结八法具有启迪性。对于正气不足致虚者,根据气血津精之不足采用不同的治法以扶正,“因其衰而彰之,形不足者,温之以气;精不足者,补之以味……气虚者宜掣引之”“阴阳形气俱虚者,调以甘药”(《素问·阴阳应象大论》),“诸小者,阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药也”(《灵枢·小针解》),或益气养血、或填固阴精,对于亏虚较甚者,则予甘药补益,因甘味缓入脾,可缓中补虚,甘温可温中除热,甘寒可润燥养津,仲景在此基础上创制了小建中汤、炙甘草汤、麦门冬汤等甘味补虚方剂,后世温补学派、滋阴学派亦创制左归丸、右归丸、菟丝煎、大补阴煎等以血肉有情之品为主、重在滋养补益的处方。

对于邪气偏盛而致实者,根据病邪所在位置及邪气的性质特点以祛邪,“因其轻而扬之,因其重者减之;其高者,因而越之;其下者,引而竭之……血实宜决之”(《素问·阴阳应象大论》),病位在上焦及表位,则予汗法、吐法;邪在下焦,则予通利导滞法;邪在气血瘀阻,则予行气活血法。

3.5 补虚泻实,重在守中

“河出图,洛出书,圣人则之”(《易传·系辞》),作为易理之根的河图、洛书,在意象上均以“五”为中心[22],在中土五行中,其“尚中”思想,对《内经》及后世重视“中土”的思想具有深远影响[23]。脾胃之气受损后出现的症状亦是虚实判定的一大标准,故在“五实”“五虚”的划定中均有关于消化系统的症状描述:“腹胀、前后不通”“泄利前后、饮食不入”(《素问·玉机真脏论》)。胃气存亡对预后亦起到决定性作用,“浆粥入胃,泄注止,则虚者活”“身汗后得利,则实者活”。虽虚实作为一组相对立的概念,但无论在血气不和、经脉不和、脏腑不和或是正邪所致虚实的治疗中,无论攻邪或扶正,始终不离顾护人体中气。这也影响到后世医圣张仲景在《伤寒杂病论》中遣方用药始终不离“保胃气、存津液”的处方根本。

4 医案举隅

植某,女,45岁。2022年9月9日初诊。主诉:心脏瓣膜置换术后反复低热4月。患者因“反复胸闷气促伴心悸8年余,加重1月”入院,考虑心脏瓣膜病(二尖瓣和主动脉瓣的疾患),于2022年5月9日行心脏瓣膜置换术,术后持续低热,体温波动于37.6～38.4℃。抽血结果示白细胞、降钙素原升高,血培养未发现细菌,现维持亚胺培南西司他丁钠1g q8h ivd+万古霉素 500mg q12h ivd+氟康唑0.2g qd ivd抗感染治疗5天,发热无明显好转。刻下症见:形体消瘦,低热,烦躁不安,无法配合治疗,口干喜冷饮,纳眠差,大便需灌肠方可排出。手足冷,身目发黄,腹胀,左关尺脉弦细,右脉沉,舌黯红,舌中无苔,舌边白腐苔。中医诊断:发热(虚实夹杂证)。治法:扶正祛邪。处方:栀子生姜豉汤合调胃承气汤加减:栀子12g,淡豆豉18g,生姜30g,北沙参15g,乌梅10g,神曲10g,大黄24g,生甘草12g,芒硝12g(冲服)。4剂,日1剂,水煎服。

二诊(2022年9月14日):服上方4天,随诊患者精神可,烦躁较前明显减少,已无发热,停用抗生素,今日转普通病房。服药期间大便尚可。查体见右脉细滑,左脉沉。处方:当归建中汤合栀子生姜豉汤:当归24g,桂枝18g,炒甘草12g,白芍36g,大枣24g,北沙参15g,乌梅10g,神曲10g,栀子8g,淡豆豉18g,生姜30g。4剂,日1剂,水煎服。

三诊(2022年9月18日):随诊患者未再发热,已无烦躁,大便通畅,纳眠较前好转,复查感染指标已恢复正常,病情稳定,后患者于2020年9月20日带药出院。

按:该案患者行心脏瓣膜置换术后出现反复低热,症状繁杂,虚实错杂明显,其低热、烦躁不安、口干喜冷饮、腹胀、大便干结难解,初看一派火热内结。然其脉象弦细而沉,《注解伤寒论》言:“《难经》曰:‘气主煦之,血主濡之’。血虚,则不能濡润筋络,故筋急也。其脉沉者,荣气微也。《内经》云:‘脉者,血之府也’。脉实则血实,脉虚则血虚,此其常也。脉沉者,知荣血内微也。”可知其津血虚少,加之患者形体消瘦、纳差,病程迁延4月,乃耗气伤津之象。脉证合参,患者病机乃术后胃气虚损、津血虚少、津虚生热:胃气虚损,腑气不通,故见纳差、腹胀、便难;津血虚少,不能濡养四肢百骸、经络脏腑,故见形体消瘦,脉弦细沉;虚热内生,扰乱心神,故见烦躁不安、眠差;病程迁延数月,热邪进一步耗伤津液,故见口干喜冷饮、舌黯红;胃气亏虚,运化失司,废水停聚,水谷之精气不能上承,独秽浊之气上蒸而见舌中无苔、舌边白腐苔;水热邪气交蒸互结泛溢肌表眼目而见身目俱黄。故治疗以扶正祛邪、顾护胃气为法。故首诊予调胃承气汤合栀子生姜豉汤。《伤寒论》中用调胃承气汤多在吐下后邪气未尽、余热未清、胃气不和处用之,方中芒硝咸寒软坚,大黄泻热通便,加甘草缓大黄、芒硝峻下之性,使通下而不伤胃气,故《绛雪园古方选注》曰:“调胃承气者,以甘草缓大黄、芒硝留中泄热,故调胃,非恶硝、黄伤胃而用甘草也。”栀子生姜豉汤亦出自《伤寒论》,由栀子豉汤加生姜组成,栀子豉汤多用于误汗误下后津液被伤、郁热不解,热扰胸膈,而成懊恼虚烦之象。方中栀子苦寒去热,搭配淡豆豉酸温涌泄,以宣散郁邪、健运胃气,此处加生姜以和中化饮健胃,并仿条文中酸浆水之性味功效,加神曲、乌梅、北沙参以酸凉清热、养胃生津。全方立足“保胃气,存津液”的原则,以通腑气、清热邪、健胃气、生津液。二诊患者诸证好转,烦躁较前明显减轻,已无发热,服药期间大便尚可,乃里之邪热已减、腑气已通之象。此诊患者右脉细滑、左脉沉,考虑热邪去而本底津血亏虚显现。故处方转以扶正为主,予当归建中汤合栀子生姜豉汤。当归建中汤乃小建中汤加当归而成,《千金翼方》谓当归建中汤:“治产后虚羸不足,腹中疾痛不止,吸吸少气,或若小腹拘急挛痛引腰背,不能饮食,产后一月,日得服四五剂为善,令人强壮内不放。”妇人产后津亏血弱,恰与患者术后津血耗伤之病机一致。当归建中汤合栀子生姜豉汤,可在健中和胃、补益津血的基础上兼具滋津养血、清热健胃之功。本案处方先予承气法泄热通腑,防止热邪耗伤津液;后予建中法补益津血以扶正,并予栀子生姜豉汤健胃清热贯穿始终。全程紧扣胃气与津液,扶正祛邪不离守中。

5 结语

“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣”(《素问·六节藏象论》),明确《内经》中不同的虚实病机概念对于医者临床辨证、治疗起到纲领性的决定作用。以“和”观《内经》虚实诊治,厘清虚实在血气、经脉、脏腑、正邪不同系统语境下的病机概念,对于正确运用针、药等不同治法,精准取穴、辨证处方具有指导性意义,通过调和血气、经脉之气、脏腑功能、扶正祛邪,从而恢复“血温气和,营卫乃行,常有天命”的人体和态。