雷 洺,郭 纯,张雅妮,王 旭,周旭晴

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

帕金森病为神经系统变性疾病,十分常见,其临床常见表现为静止性震颤、肌肉强直、行动徐缓和步态、姿势不稳。截至2015年,我国帕金森病患者总数超过200万,65岁以上特别是75岁以上的人群患病率较高,本病与肿瘤、心脑血管疾患同为中老年人群多发疾病,男性患病率较女性稍高[1]。在中医学中,帕金森病属于“颤病”“颤振”“振掉”“痉病”等范畴,患者时有头部或四肢摇动、震颤,仅有头部摇动或四肢细微颤抖者,病情较轻;头部振摇大动,四肢颤动难以停歇,甚则肌肉拘急,生活难以自理等,病情较重。研究指出,经筋包含筋肉、神经系统,具体而言为神经、肌肉、筋膜以及附属组织,如肌腱、韧带等;其在关节与九窍之处聚集,主要作用为联系筋骨关节、维持脏器稳定与躯体运动平衡,脑通过此系统主导运动功能[2]。帕金森病作为运动障碍疾病的一种,可以推断本病与经筋系统存在一定相关性,并可将其归属于经筋疾病范畴。基于此,结合临床病例,本文拟介绍经筋理论辨治帕金森病的临床经验与体会,现探讨如下。

1 经筋理论溯源

十二经脉在四肢外部连属,称为经筋,在全身遍布,在生理上,其功能得以发挥需要气血津液精的濡养,并且与十二经脉、脑髓、肝、脾、肾紧密相关[3]。春秋战国时期,经筋理论开始萌芽,此时医者通过临床经验而对针刺有初步认识,这也是经筋理论形成的基础。《说文解字》有言:“筋为肉之力,腱为筋之本,依附于骨。”此为对经筋最早的认识。其概念于《灵枢·经筋》首次出现,《素问·痿论》云:“宗筋主束骨而利关节”,肝主筋,其为“五体”之一,在《黄帝内经》中概念较广,“经筋”概念从属于“筋”。有研究基于经脉角度对筋的分类展开论述,提出经筋在实质上与筋等同[4]。《黄帝内经》一书体现了逐渐成熟的经筋体系,论述十二经筋的循行及生理、病理特点与治法;东汉时期,张仲景提出“阳证宜针,阴证宜灸”的学术思想,丰富了经筋理论;魏晋之时,皇甫谧的《针灸甲乙经》进一步完善《黄帝内经》对经筋的描述;唐代孙思邈创立“阿是穴”,“以痛为输”的理论由此得来;《医学纲目》提出“诸筋病者皆属于节”的观点,使经筋病病位理论得以发挥[5]。

对于经筋实质的探讨,古今医家多有论述,观点亦有异同,多数医家认为,经筋涵盖筋肉与神经系统,为经络系统的重要组成部分,在筋肉关节处,有十二经脉之气相互结聚与散络,可联络四肢百骸、主司关节运动。在人体中,人身经络之筋,分布在骨节外部,肌肉内部或四肢百骸,将全身联络,助血脉通行[3]。又有学者提出,中医的经筋应包括肌肉、韧带等软组织或神经系统在内的、可完成机体活动功能的综合体。在病变方面,包括因外伤、劳损等导致的软组织疼痛、筋挛等症状;神经系统疾患而致的软组织偏瘫、痿证病变;以及由肌肉、韧带等刺激,压迫其中穿行的周围神经,使其产生病变,如各种皮神经卡压综合征、腕管综合征等则与之有关[6]。

2 经筋理论与帕金森病的关系

2.1 从经筋理论阐述帕金森病病机

经筋病囊括神经、肌肉、韧带、肌腱及肌筋膜等组织,在临证中,患者常有筋脉牵引、拘急、转筋、弛缓、强直与抽搐等表现。本病由先天或者内外病因所致,需区分寒、热、虚、实。《灵枢·经筋》提及本病与寒热有关,前者可致反折筋急,后者则致驰纵难收,阴痿失用。反折见于阳急,俯不伸见于阴急。基于经筋理论,可将帕金森病的病机特点归为以下几类。

2.1.1 脑髓神机失于统摄,经筋拮抗失司 《灵枢·海论》云:“脑为髓海,言及其输,则其盖在上,其下在风府。”《五十二病方》将“髓”称为“头脂”。此类论述,体现古代解剖学早期对脑实质的认识。脑汇精髓,喜充盈而恶亏损。《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,而后生脑髓。脑以精髓为体,属阴;以神气为用,属阳。”先天之肾精、肾气化生脑中之精,同时受到后天水谷之精充养以及脏腑之精濡养。如精气充沛,则髓海得养,脑发育健全,耳聪目明;反之若髓海亏空,脑髓失养,则可出现《灵枢·海论》中所提及的“脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”[7]。脑窍受阻,则调控阻塞、失衡、紊乱、反转。形神失司,魂魄妄越,气失神导,经筋失于脑神支配,则见身心损害。躯干背部与肢体外部分布有手足三阳筋、阳跷脉,与躯体伸展活动相关;躯干腹部与肢体内侧分布有手足三阴筋、阴跷脉,与四肢屈收活动有关。十二经脉、奇经、阴阳经筋等机关不畅,则发生运动迟缓症状。

2.1.2 筋路痹阻,筋障筋结 灌注或同行经络阻滞,津液停滞,气滞水停,血瘀毒聚,挤压粘连,阻滞筋路,局部筋障,甚则经筋本身有筋结病灶,周身或局部活动受限。《素问·长刺节论》言:“筋病有筋挛、疼痛难行症状,为筋痹。”《灵枢·邪气脏腑病形》言:“症见筋痹不止,是外受邪而内伤肝。”《素问·四时刺逆从论》论述:“筋痹可由少阳之余气引发,症见胁部满闷。”《中藏经·论筋痹》言:“筋痹患者常怒叫,行动急切,是邪犯于肝,伤其气,寒热侵袭,停留筋中,使人筋急难行,步伐舒缓,称为筋痹。”正虚邪犯,筋路受阻,气血停滞,经急挛缩,行动迟缓,难以屈伸,均易导致筋痹,故《灵枢·经筋》以筋痹作为经筋病名。

2.1.3 经筋刚柔失常,筋缓筋急失衡 帕金森病的患者肌张力偏高,筋急,呈现拘急、痉挛、强直等,可发于局部或全身,发作时间常呈一过性或持续性,或见抽搐、震颤、瞤动等。若见强直,称为痉病;震颤与强直并见,称为颤痉并病。筋不柔,动风,肝主筋,体阴而用阳,合刚柔,刚劲与柔韧相兼。外感内伤疾病,均可引动肝风。《临证指南医案》提出:“五脏中肝属风木之脏,有相火在内,体阴而用阳,主动与升。如有精液及肝阴亏损,血燥生热,则风阳上扰脑窍,头目失清,眩晕跌仆,发为瘛疭或厥证。”[3]筋脉相引,拘急为瘛;经筋驰纵,肌张力降低为疭,二者交替,筋惕肉膶,称为瘛疭。久病之人,脑髓亏损,神机失调,玄府阻滞,经络痹阻,神机失司,经筋失养,筋膜干涩,筋枯燥竭,刚柔失常,肌肉痿废失用。

2.1.4 经筋失稳 经筋动静力平衡,维持脊椎内外源性稳定及人体内脏的相对位置与活动范围,使脏腑功能正常运转。若上述功能失常,则可使帕金森病患者出现精神心理、自主神经、内脏功能失调等非运动症状,这与经筋维稳功能失常密切相关,进而阻碍脏腑、经络、气血运行,导致筋性腔病以及筋源性内脏病的发生。如“手心主之筋……前及胸痛,息贲”“手少阴之筋……其成伏梁,唾血脓者,死不治”等,均为脏腑气机失调、内有邪结而导致的伴随症状[2]。

2.2 从经筋理论指导帕金森病施治

帕金森病患者肌张力增高,运动减少。治疗上,必须使阴阳冲和之气得到涵养,使全身脏腑筋脉得到滋养。文子在《通玄真经·道原训》提出,持养神机,调其形气,而与道浮沉俯仰,正确处理形、气、神三者的关系。脏腑生克制化、阴阳跷脉与经筋平衡,从而实现骨正筋柔,气血流畅,腠理致密。在临床上,可根据经筋的特点,参考以下病位病性进行诊治。

2.2.1 持神机 脑髓、经筋、筋路、气血津液疾患,均可导致经筋神机混乱无序,形与神同病,进而发生运动障碍。实证者醒脑、开窍、通玄府,临证中用石菖蒲、白芷、皂角刺、薄荷、人工牛黄及麝香之类药物,以使神机化生、运转;虚证者健脑益髓、滋补精血、柔筋缓急;或温肾阳、强筋骨,常用制何首乌、熟地黄、益智仁、杜仲、山茱萸、骨碎补、桑寄生、狗脊等。中枢经筋神机失常,病重筋急者,治当镇静安神止颤痉,取朱砂、磁石、龙齿、细辛、川乌、草乌、天南星等药物;周围经筋神机失常之人,可通筋路、达脉气,或熄肝风、调刚柔。

2.2.2 通筋路 经脉行于经筋之中,通筋路意在疏通经脉,通调奇经与络脉,《太素·经筋》有言:“依脉引筋气”,用络石藤、海风藤、防风等散邪宣痹,白蒺藜、钩藤、天麻等平调肝风,桂枝、细辛、附子等温经散结,川楝子、苏梗、橘核等调畅气机,胆南星、天竺黄、白附子等化痰通络,王不留行、鸡血藤、苏木等活血化瘀,鹿角胶、附子、肉桂、细辛、鹿衔草、黄芪、枸杞子等通补督脉,肉桂、狗胫骨、半夏、防己、木瓜等通调跷脉,人参、附子、香附、柴胡、通草、防己、乳香、没药、威灵仙等通行经脉,经筋之病,常用此类药物。

2.2.3 调刚柔 刚筋与柔筋二者,前者坚韧有力,后者纤软和缓。经筋之刚柔失济,则疾病始生。筋刚失司则筋驰筋纵,筋柔失常则筋僵筋粗。治疗重在调和荣卫、疏肝柔肝,多脏共同调理、多法并用补泻。腰脊难以俯仰屈伸者,需滋养肝肾精血,配以疏肝理气、柔肝熄风、滋阴活血之品,用大定风珠、一贯煎合《普济本事方》之木瓜煎(木瓜、生地黄、乳香、没药)加减;肝气虚损,难以振阳,则肝血难充养筋脉,筋缓不能收持,治以滋养肝血、温振肝阳,佐以壮筋骨、舒筋络之品,用《杏苑生春》之补血荣筋丸(肉苁蓉、怀牛腠、木瓜、天麻、熟地黄、五味子、菟丝子、鹿茸)加减;人体生命活动物质基础之血,由水谷精微所化生,在脉中环周不休,濡养全身。《素问·五藏生成篇》明确指出肝、足、掌、指均应受血而行其作用。本病之肌肉僵硬、运动迟缓与静止性震颤等肢体活动障碍症状,多因肌肉筋骨失于血之濡养导致,瘀血成病,体窍失养,滋补肝肾阴血以助刚柔相济,经筋得舒[8]。

2.2.4 熄肝风 肝主经筋病,常动风,包括内风与外风。《素问·阴阳应象大论》认为风气伤筋。同时在《素问·至真要大论》有云:“诸暴强直,皆属于风。”因筋由肝所主,从而容易出现筋挛、转筋、筋驰纵等症状。《张氏医通·挛》有言,挛急属肝,因肝主筋,分寒热虚实。临床上,平熄肝风可以持神机、调刚柔、通筋路。要治风,而又不可拘泥于治风。肝肾亏损之人,虚风内动,可予熄风止痉、矿石介贝类及虫类药,取其善走窜通达、搜风通络之意,善深入经以驱邪外出,用海风藤、威灵仙、石楠藤、川芎、羌活、白蒺藜、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲、白芍、木瓜、地龙、白僵蚕、全蝎、蜈蚣等药味,可予《医学衷中参西录》之定风丹(乳香、没药各9g,全蝎、朱砂各3g,蜈蚣1条),研为细末,每次汤药送服0.3g。在临证中,可使临床疗效提升。

2.2.5 重外治 经筋起于四肢,上行头面、胸腹、背部与体表,通过八溪与其他微关节、筋结点,行使经筋“束骨利机关”的联接功能。经筋病的外治原则,可以参照《素问·调经论》所指出的,根据病位在肉、在筋、在骨,分别调分肉、调筋与调骨。帕金森病阴阳筋失其协调功能,经筋扭错,横络移位,久治难愈,应内外并治,综合治疗,排除导致经筋气血痹阻的因素。《灵枢·经筋》提及,足少阴筋应用火针刺,以知为数,以痛为输,并同时服用汤药。基于整体观念,还可运用外治,如针灸、导引、敷贴、刺络、拔罐、理疗等中医特色治疗方法,使局部经筋功能得到改善,发挥在筋守筋,理筋舒筋,解结散结,调和气血,疏通经脉的作用。虽然推拿善治筋肉,针刺善通经络,整脊善治骨节,但如何使这些治疗方法完好整合,仍需大量研究[2]。

3 常用药对

在辨治帕金森病及其相关症状时,常有如下药对。帕金森病如因风痰阻络而致手足震颤严重者,需祛风化痰通络,常选用石楠藤与忍冬藤为药对。石楠藤,辛温,归肝、脾、小肠三经,可祛风通络,强筋壮骨,缓急止痛。其内含大量血小板活化因子受体拮抗剂——南藤素与海风藤酮,后者能保护人红细胞膜,防止其因氧化而损伤,并可清除氧自由基。忍冬藤,又称为银花藤,甘寒,归肺、胃经,能疏风缓急,通络止痉,清热解毒,同时可抗感染、提高免疫机能。两者均以藤蔓为药,寒温并用,善走经络,相须、相使为用,助祛风通络止痛之力;帕金森病出现失眠症状者,可用首乌藤与合欢花为药对。失眠在中医学称为“不寐”,主要病机总属肝郁化火,临证时多见心肝阴虚、痰热内扰证,治当养阴清热、化痰除烦、柔肝宁神。首乌藤,又名夜交藤,甘平,归心、肝经,可养心安神,常用于治疗虚烦不眠,多梦等症,可镇静催眠。合欢花甘平,能悦心安神,疏肝解郁,常用于情志不遂、忧郁愤怒而致烦躁不宁、失眠多梦之症,本药抗抑郁、镇静催眠作用明显。此二药为藤枝与花萼,同气相求,相须为用,可提升疏肝解郁、养心安神之效。多用于治疗心肝阴血虚少,痰热内扰之失眠多梦,适用于心神不宁患者。治疗时,需重用久服,常用量为首乌藤30g、合欢花10g;如出现焦虑症状,以雪莲花与玫瑰花药对治之。焦虑可因脑神及五脏失调,或五志过极、神机受损引起,属中医学“郁病”范畴。五志过极,过思伤肝者,有气滞血瘀、痰瘀热结证;思虑伤脾,则有气虚阴亏证与痰湿内聚证;悲极伤肺,则见气虚内热、痰瘀互结证;惊恐伤肾,可发为阴虚燥热证与阳虚精虚证。以“木郁达之”为治疗之本,治当以花类药疏理肝气,因此类药味芳香,可调畅情志,故常用此二药为药对。雪莲花,甘苦温,入肝、肾经,能散寒除湿、通经活血排毒,其有镇静、解痉、镇痛、减慢心率、清除氧自由基及减轻疲劳功效。玫瑰花,甘微苦温,归肝、脾经,能理气解郁、活血散瘀、调经止痛。《本草正义》认为,玫瑰花清和,能调和肝胃,理气活血,宣通窒滞,无辛温刚燥,在气分药中,其最驯良、效捷,较余芳香药味效佳。研究表明,本药可改善紧张情绪引起的胃痛,在离体兔胸主动脉灌流实验中,得知酸性和中性的玫瑰花水煎剂,均可使去甲肾上腺素预收缩主动脉条明显舒张[9]。

4 验案举隅

李某某,女,74岁,全身不自主运动7年,加重1月。既往有“帕金森病,睡眠障碍,便秘,高血压病,颈动脉斑块形成”病史,2016年5月31日首诊,刻下症见:全身不自主运动,口苦口干,胸闷气短,失眠,流涎,语謇,舌暗红少苔,脉沉弱。中医诊断:颤证,风阳上扰兼阴虚血瘀证,西医诊断:帕金森病。中医治以熄风活血、滋阴通络,处方如下:红景天、生地黄、首乌藤各15g,瓜蒌壳、苏梗、秦艽、玄参、枳壳、黄精、苏木、熟大黄、桃仁、赤芍各10g,乳香、没药、红花、甘草各6g,14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

二诊(2016年9月22日):病史同前,美多巴及森福罗等西药治疗中。仍有早上9点前症状轻,失眠,便秘,胸闷,舌暗红光滑,脉沉弦弱。予下方14剂:白蒺藜、钩藤、生牡蛎、红景天、石楠藤、木瓜各15g,枣皮、玄参、秦艽、女贞子、旱莲草、赤芍、甘草各10g,全蝎3g,蜈蚣1条,煎服法同前。

三诊(2019年6月20日):患者诉于2017年6月27日行帕金森病脑起搏器植入术,刻下症见:便秘,气难上提,语慢,失眠,舌浮红干无苔,脉沉细弱。处方:麦冬、决明子、生地、虎杖、白花蛇舌草、橘核各15g,枣皮、玄参、生大黄、白芍、赤芍各10g,青黛、甘草各6g,五味子3g,7剂,煎服法同前。

四诊(2020年12月4日):患者仍失眠,疲倦乏力,双上肢不自主运动缓解,仍有双下肢不自主运动,便秘,小便正常,舌略暗尖红无苔,脉弦细数。中药处方如下:葛根、白芍各30g,钩藤、白蒺藜、熟首乌、石决明、杏仁各15g,黄精、玉竹、天麻、熟大黄、赤芍各10g,甘草6g,五味子3g,14剂。1月后电话随访,患者诉全身不自主运动较前改善,夜寐安,偶有便秘。

按:帕金森病,总以“涵养阴阳冲和之气,滋养周身脏腑筋脉”为主要治疗思路。用药重在持神机、通筋路、调刚柔。《证治准绳·颤振》有云:“颤即为摇,振即为动,筋脉难以约束,而不能任持,是为风象。”肝为风木之脏,与风气相通,颤证注重熄肝风,于处方用药中配以石楠藤、白蒺藜、钩藤、石决明,取《医学衷中参西录》之定风丹之乳香、没药、蜈蚣、全蝎、朱砂等药味,熄风活血、搜风通络。经筋之病,刚柔并调,取生地黄、乳香、没药、天麻、木瓜类药,意在疏肝理气、柔肝熄风、滋阴活血。根据本病出现的非运动症状,如本症中的睡眠障碍,加用安神药物,如以首乌藤养血安神、祛风通络。《素问·八正神明论篇》认为人之神为血气,当需静养;《灵枢·平人绝谷》指出要使精神调和,依赖于人之血脉平和流利。精神活动受到血濡养,则神志清晰,思维敏捷,感觉灵敏,如神明失养,则精神失畅,故而出现失眠症状,予女贞子、旱莲草滋补肝肾阴血,使血脉得养,精神调畅[8]。又及便秘一症,加生大黄攻积导滞、泻下通便。本病总属本虚标实,各邪气侵犯筋脉,使之失其濡养,治当标本兼顾,熄肝风与益脑髓并重,功效可彰。

5 结语

帕金森病病程缓慢、患病率高、致残率高,严重威胁老年群体身心健康,现已成为老龄化社会中备受高度关注的问题。老龄人口基数大,患者和潜在发病者病例数较多,给社会及医疗机构带来一定挑战[10]。帕金森病目前暂无有效治愈方式,而中西医协同治疗常可增加临床疗效,故对于帕金森病的中医理论探索及中药新药研究迫在眉睫。基于经筋理论探讨帕金森病的病因病机与治疗方案,为帕金森病的诊断及治疗提供理论依据,但在现代实验研究方面仍有待完善,需进一步探究其发病机制,深入挖掘、拓展与验证。从临床上将人体生克制化之平衡观,先后天精气神之统一观,以及脑髓、经脉、脏腑、骨骼、经筋与筋膜之神机调控整体观相结合。运动、神经、循环系统三者密切相关,在中医学的广泛运用下,“经筋系统-运动系统”使中西医紧密联系[2]。近年来,中医药对于帕金森病的研究取得显著进步,中药验方、针灸与推拿的运用日益增多,同时,中医古籍对于帕金森病的记载与论述是前人留下的宝贵财富,遵循中医药理论体系,取象比类,深入探索挖掘疾病相关的中医古籍文献,不断以崭新的视角对其进行解读与再认识,与时俱进,对今后研究帕金森病与中西医结合发展有深远意义,且有助于联系脑与经络系统,完善中医脑病治疗体系,为临床实践提供借鉴。同时,后人也要勇于实践与创新,不断总结经验,为中医学事业的发展添砖加瓦。