邢方玉,柴 升,汪军强,赵海娟,魏清琳*

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.河北东方学院,河北 廊坊 065001;3.甘肃中医药大学附属医院,甘肃 兰州 730000)

腹泻型肠易激综合征(IBS-D)是一种无明显肠道器质性改变的慢性功能性疾病,其主要症状包括肠道调节信号和动力功能异常导致的反复腹痛,排便频次及性状异常等一系列临床表现[1]。根据2016年发布的罗马Ⅳ标准,将IBS分为腹泻型(Irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D)、便秘型、混合型和不确定型4种亚型[2]。全球范围内,IBS患病率大概为1.3%～7.6%[3],亚洲地区为3.2%～22.8%[4],中国在亚洲地区患病率居首,患病率为1.4%～11.5%[5-6]。

腹泻型肠易激综合征常缠绵不愈,反复发作,严重影响患者身心健康。目前因缺乏明确的理化检查指标,此病的病理生理机制有待明确。饮食、心理、胃动力异常、肠道菌群失衡、内脏高敏性、脑肠轴调节异常被认为与IBS发病相关,因此临床药物干预措施为饮食调节、止泻药、抗痉挛药、内脏感觉纠正剂、肠道微生态制剂等,但治疗效果有限,全身症状缓解疗效甚微,且具有毒副作用[7]。因此,补充替代医学(Complementary and alternative medicine,CAM)成为众多患者的选择。

CAM指非主流医学,但可弥补主流医学的不足,为疾病的预防及治疗提供了多种选择。以下将探讨主要CAM在治疗IBS-D中的应用及疗效,以期挖掘其临床应用价值。

1 传统医学疗法

传统医学对IBS-D的CAM主要有中药汤剂、针刺、艾灸、推拿、穴位贴敷、穴位埋线、耳穴压豆及其他中医外治疗法等。

1.1 中药

根据腹泻型肠易激综合征中医诊疗思路,各个医家依据病因病机确立了不同的治疗原则,分别从抑肝扶脾、健脾化湿、利湿清热、寒热平调、益气补脾等方面进行对症治疗[2]。

1.1.1 疏肝健脾 姚思杰等[7]认为IBS-D反复发作,服药众多,患者会产生负面情绪堆积,使病情逐步恶化。脾胃虚弱为泄泻之本,情志不舒,肝木克土,脾运失调,发为泄泻。方以疏肝健脾、渗湿止泻,方选痛泻要方免煎颗粒,含陈皮、白术、白芍、防风四味药,源自《丹溪心法》,对于肝脾不调泄泻疗效显著,且能舒缓心情,调节情绪。傅睿等[8]认为IBS-D主因肝脾不和,气机失调,运用自拟方抑肝扶脾汤(含炒白术、升麻炭、炒白芍、合欢皮、川黄连、吴茱萸等),调肝运脾,改善患者症状。

1.1.3 利湿清热 刘瑞娟等[11]通过加味葛根芩连汤治疗脾胃湿热型IBS-D,结果发现,该方可有效降低肠道炎症应答、调节脑肠肽相关水平、减轻胃肠道症状,半年内随访,复发率低。司徒淳羽[12]运用葛根芩连汤治疗脾胃湿热型IBS-D,与双歧杆菌三联活菌比较,不良反应发生率低、治疗率高,患者生活质量改善更佳。

1.1.4 寒热平调 彭礼清等[13]应用四君子汤合甘草泻心汤加减治疗寒热错杂型IBS-D,3个疗程后患者寒热调和,腹痛、腹泻等症状显著改善。徐凤芹教授[14]通过辨证判断IBS-D患者为寒热错杂证,予乌梅丸加减治疗,服药3个疗程后,胃肠道不适感减轻,精神心理状态也较前好转。

1.1.5 益气补脾 杜娟等[15]运用敦煌固本方治疗脾虚型IBS-D,方含人参、女贞子、马鹿茸、当归等药,结果显示,该方可降低肠道组织中肥大细胞与类胰蛋白酶数量,减轻炎症反应,改善肠道症状。熊光军等[16]运用温肾健脾方(淡附片、干姜、桂枝、炒白术等)治疗35脾肾阳虚IBS-D患者,发现该方可温阳健脾、益气消胀,明显缓解患者临床症状,治疗患者的远近疗效俱佳。

1.2 针刺

针刺疗法同样基于中医基本理论,通过对机体整体调控,改善IBS免疫应答。研究表明,针刺作用于IBS基因亚型,可显著缓解腹痛、腹胀程度,减少泄泻频次[17],针刺替代疗法可作为IBS的治疗方法之一。郭静等[18]采用针刺治疗48例IBS-D患者,结果发现,对于IBS-D发病可能起重要作用的5-HT信号[19],针刺可有效调节其基因分布比例,改善患者临床症状。申江红等[20]采用针刺干预IBS-D,每周治疗3次,8周后患者胃肠道反应降低,生活质量明显提高。YAN JING等[21]运用针刺治疗IBS-D,结果显示患者腹部不适感缓解,整体状态改善。

1.3 艾灸

艾灸疗法简便易行,操作可复刻性高,临床应用广泛。李春静等[22]使用由白术、五倍子、丁香、冰片组成的药饼灸脐疗法治疗脾虚型IBS-D,结果发现隔药灸脐疗法可调控患者机体多种代谢物质,优化代谢趋势,有效降低内脏高敏反应,调节肠道组织细胞失调状态。卞彩茹等[23]采用热敏灸疗法刺激机体内部调节系统,患者大便频次、舌象等趋于好转,且远近疗效俱佳。黄海琼等[24]采用督脉灸治疗IBS-D,每周1次,治疗4周后患者胃肠症状及情绪障碍改善均优于对照组,疗效显著。付智刚等[25]将60例IBS-D患者分为两组,治疗组采用热敏灸联合中药治疗,对照组行单纯中药治疗,结果治疗组有效率93.33%,高于对照组(76.67%),且患者预后良好。

1.4 推拿疗法

推拿疗法作为一种物理疗法,疗效确切,逐渐成为IBS-D患者优选疗法之一。有研究发现,单纯腹部推拿或联合其他疗法可缓解IBS临床表现[26]。一项涉及545 例IBS患者的系统评价显示,推拿疗法总体症状改善率良好,且无不良反应,患者接受度高[27]。李春娜[28]运用推拿联合中药方剂治疗51例IBS-D患者,结果显示,联合疗法可显著缓解患者各项临床症状,涉及生活质量的各维度评分也显著增加。魏辉辉选用中药精油推拿治疗IBS-D,临床疗效相关的各量表评分均较前提高,患者生存质量改善。

1.5 穴位贴敷

穴位贴敷疗法可发挥穴位、中药于一体的双重作用机制,通过穴位将药力渗透机体,同时刺激穴位,达到治疗效果。侍昊等[29]采用穴位贴敷联合针刺治疗IBS-D,结果显示,此疗法可纠正外周血和结肠组织中相关细胞及神经递质的表达,改善胃肠动力,提高疗效。司敏等[30]选用穴位贴敷结合中药治疗52例IBS-D患者,研究表明,临床疗效优于西药组,还可抑制炎性因子释放,提高整体疗效。章细霞等[31]应用单纯穴位贴敷治疗IBS-D,7天后,治疗组同口服西药对照组相比,治疗组临床效果更为显著。

2.3 急性呼吸窘迫综合征炎症损伤患儿SIRT6与炎症因子及动脉血气指标相关性 采用Pearson相关系数分析显示，肺泡SIRT6含量与TNF-α、IL-6、PaCO2呈显著正相关，与PaO2、PaO2/FiO2呈显著负相关(P<0.05)。见表3。

1.6 穴位埋线

穴位埋线疗法是基于传统针刺理论,在现代医学与科技发展中孕育出的一种外治疗法,可改善针刺频次多与作用时效短的治疗短板。魏景景等[32]观察穴位埋线联合中药治疗IBS-D的疗效,发现治疗2周后,同对照组相比,穴位埋线联合中药的治疗组血清5-HT含量更低,临床症状缓解度更佳。苏强等[33]研究穴位埋线联合艾灸治疗IBS-D,治疗4周后,治疗组总有效率为87.5%,高于对照组(72.5%),且患者心理状况改善度优于对照组,生活质量方面整体提高。

1.7 耳穴压豆

耳穴压豆作为一种特殊的中医外治法,立足于中医经络学说与全息理论,通过压豆刺激耳穴,改善相关脏腑机能。徐瑾等[34]采用耳穴压豆疗法联合逍遥散治疗IBS-D,发现其可纠正肠道微生态紊乱状态,有效改善胃肠道功能。韩知忖等[35]观察单纯耳穴压豆治疗IBS-D患者40例的疗效,发现治疗前后比较,患者症状显著改善,不良情绪显著缓解。赖金枚等选用耳穴压豆联合西药治疗IBS-D,结果显示,患者排便次数明显减少,且无不良反应,治疗时效长。

1.8 其他疗法

中医外治疗法种类多样,治疗IBS-D疗效确切,临床上已有普遍应用。王春微等[36]采用灌肠结合中药内服治疗IBS-D,对照组口服谷氨酰胺、双歧杆菌乳杆菌,结果治疗后患者腹泻、易躁怒评分下降,大便性状、频次缓解,整体症状改善。韦丽萍等[37]选取82例IBS-D患者,随机分为两组,治疗组行穴位注射联合艾灸治疗,对照组行常规西药治疗,结果与西药治疗相比,穴位注射联合艾灸治疗能有效减轻患者胃肠方面临床症状,预后效果更好。覃宇等[38]通过腹针疗法干预IBS-D患者,治疗组给予腹针穴位治疗,对照组口服西药,治疗4周后,发现腹针可明显缓解患者腹部感觉不适、大便性状异常等临床表现,3个月后随访显示,远期疗效更佳。李琳等观察五音疗法联合中药对肝郁脾虚型IBS-D的治疗效果,选用与证型相对应的五音之“角”式,研究表明,此方法疗效确切,可纠正患者不良情绪,提高患者生活质量。

2 运动疗法

科学的运动疗法可以调控抗炎和促炎细胞因子的比例,纠正血液氧化自稳态,修复消化系统功能,改善负面情绪[39-40]。林雨清等[41]选取30例IBS-D患者,行八段锦运动联合艾灸治疗,治疗3个月后,患者生活质量与分数成正比,且胃肠症状显著减轻,精神状态更佳。王涛等[42]研究有氧运动配合口服西药干预IBS-D,对照组行常规西药治疗,观察结果显示,本疗法可调节SP和NPY水平表达、降低机体炎症反应、改善胃肠症状、提高肠道抵抗力。

3 心理疗法

随着现代生物医学模式的不断改变,有研究发现心理因素是IBS的重要致病因素之一,精神状态负向性高,胃肠症状发生率高[43]。另有研究表明,情绪变化与肠道内脏敏感性成正比,心理疗法可减轻或消除躯体及心理障碍[44]。因此,及时进行心理特征评估,对异常情况进行有效心理疗法干预,是预防和治疗此病的有效途径。

3.1 认知行为治疗

认知行为治疗是通过矫正患者认知、思想及行为偏差的一种心理疗法[45]。刘静等[46]开展了认知行为结合口服西药对IBS-D患者的疗效研究,所用治疗方法包括对患者进行健康教育、放松和意念引导、系统脱敏法等,1周治疗1～2次,12周后,患者胃肠功能、症状及精神健康有了正向提高。钱蓉等[47]观察心理疗法联合艾灸治疗IBS-D的临床疗效,以认知行为疗法、放松疗法为心理疗法干预手段,对照组进行口服药物治疗,4周后,治疗组总有效率为96.0%,优于对照组(84.0%),患者心理压力得以疏导,躯体症状相应改善。

3.2 生物反馈疗法

生物反馈疗法是应用现代科学仪器,对患者机体难以发现的生理、病理信息进行收集,通过视觉、听觉模式传递治疗信息的一种心理疗法[48]。彭卓嵛等[49]运用中药联合生物反馈治疗IBS-D,在条件适宜的室内进行治疗,1周3次,1次30min,连续4周,结果显示患者躯体及精神症状明显好转,生存质量得到极大改善。

4 饮食治疗

FODMAPs(LFD)饮食可能会导致患者食物不耐受,引发IBS患者腹部不适,FODMAP物质可在肠道内快速发酵产生气体,引发腹胀、腹痛等症状[50-51]。GOYAL O等[52]研究纳入101例IBS-D患者,对52例采用LFD饮食干预,对49例采取传统饮食干预,结果显示患者对于短期、长期分别实行“严格”和“改良”的LFD饮食,接受度较高,同时患者生活质量得到了保障和提高。ZAHEDI M J等[53]纳入110例IBS-D患者,将其随机分为两组,治疗组进行LFD饮食干预,对照组给予乔治亚州饮食协会推荐的疗法,治疗6周后,两组临床症状严重程度评分均明显下降,但治疗组的降低幅度更大。

5 粪菌移植

肠道菌群紊乱是引发IBS发病的重要因素之一,因此,采用粪菌移植(FMT)疗法,将正常微生物群植入患者肠道中,建立健康的肠道微生态循环,已得到相关学者的普遍认可[54-55]。MAZZAWI T等[56]对12例IBS-D患者给予完整的FMT治疗,3周后,结果显示大部分肠道微生物群菌株信号已恢复正常,患者症状均有好转。MIZUNO S等[57]对8例IBS-D患者进行了FMT治疗,分别评价4周与12周的疗效,结果发现,4周后,80%患者腹部症状缓解,粪便性状改善,肠道有益菌含量增加;在4～12周之间,有益菌数量逐渐减少,证明FMT疗法有效,但时效性受限。MAZZAWI T等[58]对纳入的13例IBS-D患者,给予FMT干预手段,随访28周显示,3周后患者腹痛、腹胀等临床症状缓解,粪便逐渐成形,改善情况可持续28周。

6 结语

迄今为止,由于对IBS-D发病机制认识不充分,尚无安全有效的特效健康药物。因此CAM在IBS-D的应用不断增加,该疗法疗效确切,患者接受度较高,但仍存在不足。

(1)CAM涵盖疗法众多,覆盖面广,但缺乏相关指南及国际学者的共识,权威性不足,且涉及动物实验设计相对较少,众多疗法作用机制尚不明确,难以扩大相关疗法的普及率,导致IBS-D治疗受限。

(2)立足于我国文化背景,治疗IBS-D时,传统医学疗效确切,可作为我国CAM中的代表疗法,但此疗法局限于国内,国际使用率不高,难以为世界范围内的推广提供有力的理论及实践支持。

(3)CAM部分疗法如心理、运动、饮食等受限于患者自觉性,自身控制力较低、重视程度不高,很难严格遵守相关疗法的自主操作,易导致疗效降低或无效,影响CAM的推广应用。

基于此,CAM应增加严谨的临床及实验设计,扩大样本量,为证实本疗法的安全、有效及有效性,提供更多循证依据;还需加强相关医者的规范化培训,制定医者统一的操作标准及流程,扩大疗法的可复刻性,提高世界范围内的影响力;IBS-D与心、身复杂反馈通路的紊乱密切相关,医患互信,患者积极践行相关治疗方案,才能使CAM造福于更多IBS-D患者。