杨红娟,陈振东,王培鑫,田旭东

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

随着生活方式、心理压力、工作节奏等因素的影响,近年来便秘的发病率呈逐年上升趋势,已成为影响人们生活质量的脾胃科常见疾病之一[1],严重的便秘会导致高血压、大肠癌、脑血管破裂出血、心力衰竭等严重并发疾病,对人们生活质量有很大影响。功能性便秘是一种由多种原因引起排便生理机能失调,导致大便不能及时排出的慢性消化系统疾病。JACOBS等[2]提出功能性便秘发生的因素主要有精神神经因素、胃肠蠕动迟缓、肠道刺激不足、排便动力下降、肠壁反应能力下降等,其中,胃肠蠕动减弱和排便动力下降是导致功能性便秘的主要原因。西医对功能性便秘的治疗往往起效较慢,且易出现肠炎、皮炎、消化功能紊乱等不良反应[3-4]。中医学以“治本”和“辨证论治”为基础,对功能性便秘常疗效较好。

田旭东主任医师是甘肃省名中医,师承国医大师王自立和全国名中医廖志峰。田老师从医30余年,擅长中西医结合治疗临床常见消化系统疾病,治疗以中医方药为本,西医检查为辅,从“整体观念”“治病求本”“四诊合参”理念出发,选方力求精简,药效专一,顾护脾胃,减少胃肠运化负担,患者临床疗效较好。现将田老师治疗功能性便秘的经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机

中医学对便秘早有记载,《黄帝内经》中首次记载便秘为“大便难”“后不利”。《素问·玉机真胜论》云:“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀,此为五实。”张仲景以“阴秘、阳秘、脾约”为纲,创立了阴、阳、虚、实、寒、热秘。《诸病源候论》指出,大便的排泄受五脏六腑制约,便秘病位在大肠,与心的统摄、肺的宣降、肝的疏泄、脾的升清、肾的固摄联系密切。《丹溪心法·燥结》认为便秘是由于血少,或肠胃受风,涸燥秘涩所致。《医学正传·秘结论》明确指出,便秘主要与情志、六淫、饮食、个人体质有关。《兰室秘藏·卷下·大便燥结门》中对大便结燥的病因病机进行了探讨,并创制了通幽汤、润燥汤、润肠丸等专方。

田老师经过多年临床实践认为,功能性便秘病位虽在大肠,但与肺、肾、脾、肝等脏腑功能紊乱密切相关,各种因素导致的大肠传导障碍是其发病的本质。肺失宣降,腑气不通,肾失温煦,推动无力,肝失疏泄,脾失运化,肝脾不调则木郁土壅,大便乃结。功能性便秘属本虚标实之证,以气病津伤为本,燥屎内结为标。临床辨证应首辨寒热虚实,次辨脏腑气血,再因证立法,随法选方,据方施治。田老师根据个人体质、脏腑、气血不同,认为功能性便秘可分为肝郁型、脾虚湿蕴型、肺脾气虚型、脾约热结型、瘀血阻滞型五型。治则为攻补兼施,治法为补、润、通三法共用,实际应用中急则治其标,缓则治其本。补者,补其气血,疏肝健脾;润者,滋阴养血,增液润肠;通者,行气通腑,导下泄浊。治则之下,根据证型不同辨证论治,肝郁型依据不同临床症状又可分为肝郁气滞型和肝郁血虚型。肝郁气滞型疏肝理气,调畅气机,肝郁血虚型疏肝润肠,养血健脾。脾虚湿蕴者健脾化湿,肺脾气虚者补脾益肺,脾约热结者清热泄火,润肠通便,血瘀型活血通瘀。田老师除用中医药辨证治疗之外,亦重视个人生活习惯与功能性便秘发生发展的关系,在服用方药时常嘱咐患者定时排便、多食绿叶蔬菜等。

2 临床分型

2.1 肝郁型

田老师认为肝郁型功能性便秘特点是排便困难或排便不畅,大便干结或不甚干结。根据兼有症状不同分为肝郁气滞型和肝郁血虚型。肝主疏泄,调达情志,肝疏泄调达功能正常,全身之气通顺而不凝滞,发散而不郁滞,五脏六腑气机得以正常运转,肠腑通降顺畅,传导如常。肝失疏泄,则气机郁而不畅,六腑通降失常则导致大肠传导失职,则排便不畅。肝体阴而用阳,肝主疏泄和肝藏血相辅相成,久病或情志不畅导致肝气郁结不调,肝失于疏泄影响肝藏血功能,从而导致肠道津液不足,大肠失于濡养最终导致便秘。因此,患者主诉排便困难,大便干结,如厕后症状可缓解,常伴有胁肋部胀满不适,情绪不佳,舌淡红,苔薄黄,脉弦或头晕目眩,脸色苍白,舌淡,苔薄白,脉细等症状。治法以疏肝解郁、理气通便、养血润肠为主。田老师临床一般采用自拟方疏秘汤加减治疗,疏秘汤由柴胡、当归、酒白芍、茯苓、白术、干姜、蜜枇杷叶、枳壳、莱菔子、杏仁、甘草、生姜、大枣等组成。兼气滞者方中用生白术30g、当归15g,生白术健脾理气,当归养血滋阴润肠。兼血虚者方中用麸炒白术30g、当归30g,麸炒白术健脾温中燥湿,滋阴生津,当归补血和血调肝。

2.2 脾虚湿蕴型

田老师认为,脾虚湿蕴型功能性便秘的特点为大便质软,黏滞不爽。《素问·至真要大论》云:“太阴司天,湿淫所胜……大便难”,提示湿邪困脾可导致便秘。脾主升清,胃主降浊,外感及内伤湿邪可导致脾升胃降的功能失常,脾气不升,则生嗔满,浊阴不降,则大便秘结。湿为阴邪,其性黏腻,易于阻遏人体气机与清阳,因于湿者,患者大便多溏滞不爽,自诉有排便不尽感,湿盛则阳微,湿邪困脾,运转无力,常伴有头身困重,嗜睡,脘腹胀满,恶心呕吐,小便浑浊,舌苔滑腻,脉缓等症状[5]。治法以清利大肠之湿、调畅气机为主,田老师临床一般采用厚朴温中汤加减治疗,湿热明显者加白头翁、泽泻、葛根等。

2.3 肺脾气虚型

田老师认为,肺脾气虚型功能性便秘临床特点为大便质软,有便意但无力排出。肺与大肠互为表里关系,肺主宣发肃降,肺虚气陷,升降失调,则清阳不升,浊阴不降。脾胃相互为用,参与饮食物的转化过程。脾胃弱则不能消谷,难以将食物推入小肠进一步消化,肠管中无足够的内容物,加之脾阳虚,温化水饮无权,水液代谢紊乱,聚集在体内,故大便质软。脾胃是人体气血生化之本,脾胃虚则气血不足,不能推动肠道正常蠕动,故患者无力排出大便,用力排便则汗出气短,常伴有头晕无力,便后乏力,怕冷,舌淡,苔薄,脉弱等。治法以补脾益肺、润肠通便为主,田老师在临床上常采用黄芪汤加减治疗。

2.4 脾约热结型

田老师认为,脾约热结型功能性便秘临床特点为大便干结,长期不排便。《素问·厥论》云:“脾主为胃行其津液也”,脾主运化,胃主收纳,脾将水谷化为精微,上输心肺,化生气血,通过心肺布散全身[6]。脾约证乃阳明胃气亢盛,脾阴不足,脾不能为胃行其津液,大肠枯燥失去濡养所致。脾输布津液的功能为胃热所约束,津液不能滋润肠道,故七八日不大便无所苦。临床表现为大便干涩难出,数日不行,伴有腹部胀满,口干口臭,舌红苔黄,脉滑数等,田老师临床上常用麻子仁丸加减治疗。

2.5 瘀血阻滞型

田老师认为,瘀血阻滞型功能性便秘主要特点为大便干结,排出困难。血行失度,血液在肠道中运行缓慢,对肠壁的滋养不够,燥屎内停,导致便秘,是气虚、气滞、血虚、津亏等各种因素共同作用的结果。久病多瘀、久病入络,病程缠绵,耗气伤血,燥屎内停,压迫肠道,气机不利,脉络受损,血停成瘀;津血同源,血液流通顺畅,肠内循环畅通。血虚精亏,阴津不足,肠道内容物停留,阻滞肠道脉络,加重瘀血,脉道空虚,血行不畅,瘀血阻滞肠络。患者常伴有唇甲青紫,症状夜间加重,舌质紫黯,舌下脉络青紫曲张,脉细涩等,或患者虽无明显血瘀症状,但加用活血化瘀方药临床效果显著者。治法以活血通瘀为主,田老师临床一般喜用桃仁、川牛膝、当归之品,再据症状加减用药,临床效果显著。

3 临床医案

3.1 医案1

张某某,女,62岁,无业人员,2021年3月23日就诊。主诉:大便干结6月余。现症见排便不畅,便后不爽,伴口干口苦,嗳气频发,舌边疼,睡眠不佳,腹部胀满,平素情绪不佳,易烦躁,舌淡红,苔薄白,脉弦。辨证为肝郁气滞证,治以疏肝解郁理气,以疏秘汤为主方加减。处方:当归15g、白芍20g、柴胡15g、茯苓10g、白术30g、枇杷叶15g、桃仁10g、莱菔子30g、生地20g、川牛膝20g、枳壳15g、连翘15g、炮姜5g、甘草5g。14剂,水煎服,1日1剂。

2021年4月6日二诊:患者自诉以上情况均有好转,现症见:大便稍干结,便后不爽,嗳气频发。在前方基础上加用枇杷叶至20g,其余药量不变。

2021年4月20日三诊:患者诉大便恢复正常,现偶有腹胀,食欲不佳。在前方基础上加用枳壳至20g、莱菔子30g。

三月后随诊,无复发。

按:田老师认为肝主疏泄,疏散水谷精微,肝气郁而不调,大肠传导失职,则大便不畅,气郁化火,火邪内蕴,耗气伤津,便秘愈甚,因此患者大便干结且伴有口干口苦,舌边疼,腹部胀满。如用攻下之剂,更伤津液,治标不治本。治病必求于本,处方中柴胡疏肝解郁;当归舒展脾气;白芍养血柔肝;“实土以御木侮”加茯苓健脾祛湿;白术通便健脾,助气血之生化;生地活血生津;连翘疏散肝经郁热;枳壳行气除胀;莱菔子润肠通便;炮姜温中通便。患者年老,病程较长,加桃仁活血祛瘀兼润燥滑肠;川牛膝通经活络祛瘀;嗳气频发,加枇杷叶降逆止呕。诸药合用,共奏疏肝解郁,润肠通便之效。

3.2 医案2

王某,男,26岁,公务员,2021年6月12日初诊。患者近3月以来大便干结,6～7日排便一次,排便时常用力努挣而出汗,大便干结如羊屎状,伴有心烦,腹部胀满,口臭,小便频数,平素常用开塞露辅助排便,舌红,苔黄,脉滑。此乃热邪积聚,肠道功能失常,治以清热泄火,润肠通便,拟麻子仁丸为主方加减治疗,处方:生大黄(后下)10g、杏仁15g、枳实9g、厚朴9g、桔梗8g、火麻仁12g。7剂,水煎服,1日1剂。

2021年6月19日二诊:患者自诉大便2～3日一行,腹胀缓解。在原方基础上去大黄,加用白术30g、当归25g、柴胡9g、升麻9g、肉苁蓉9g、莱菔子9g、槟榔9g。

三月后随诊,患者大便正常,心烦、腹胀等症状消失。

按:患者病程较短,为实证之便秘。胃热导致津液受损,肠液耗损,因此大便干燥。急则治其标,缓则治其本,治疗初期当以疏泄通便为主,以麻子仁丸为主方加减。麻子仁丸具有软化大便、降低回肠收缩频率等作用[7]。生大黄后下有通便之功效,中病即止,不可久服。症状减轻后,可服用滋阴润肠通便的药物。桔梗杏仁宣肺通下,开肺润肠,“肺与大肠相表”,肺的功能恢复,大便才可如常[8]。

3.3 医案3

患者金某某,女,75岁,无业人员,2022年6月13日初诊。患者近2月大便质稀难下,2～3日排便一次,受凉后上述症状加重,伴有便后乏力,夜寐不佳,难以入睡,易早醒,舌质黯淡,苔水滑,脉细弱。肠镜结果无异常。辨证为肺脾气虚型,治以补脾益肺,以黄芪汤为主方加减,处方:黄芪30g、陈皮15g、党参30g、白术10g、干姜10g、杏仁15g、桔梗15g、山药30g、火麻仁15g、枳壳15g、槟榔15g、甘草5g。14剂,水煎服,1日1剂。

2022年6月27日二诊:患者自诉症状缓解大半,但大便质稍稀,不成形,在原方基础上加用白术至20g,茯苓15g。

三月后随诊,患者症状基本消失,大便质次恢复正常,无复发。

按:田老师认为肺主宣发,将脾胃输送的营养成分和水分输送至全身,滋润五脏六腑。肺气宣肃是大便通畅的前提,肺气不得宣肃,就无法正常运化津液,而大肠得不到濡润,糟粕不能变化而出,造成便秘。方中重用黄芪、白术、党参以补中益气、健运脾胃;杏仁有“提壶揭盖”之意,宣降润肠,杏仁桔梗一升一降,祛风宣肺,顺肠通便;“夫脏气虚,则生内寒也”,加用干姜温阳散寒;枳壳调畅脏腑气机,行气消胀;山药补脾益胃;槟榔辛散苦泄,行气利水;火麻仁润肠通便。全方共奏补脾益肺之功效。

4 结语

田旭东主任医师基于对功能性便秘病因病机的认识和多年临床实践认为,功能性便秘与脾之运化、肺之宣降、肝之疏泄、肾之温煦的有序调控密切相关。临证追根溯源,不拘泥于常规,从补益气血、滋阴养血、行气泻浊立法,以促进脏腑、气血功能正常运行,进而恢复大肠传导之功能。对年老之人,田老师认为常有气血津液衰少、中气亏虚的特点,在方药运用中更应突出“补”的特点,临床治疗可运用补中益气汤加减治疗。小儿脾胃运化功能尚不完全,易饮食积滞而致便秘,方药加减中更应突出“通”的特点,临床治疗以保和丸加减,消食导滞。由于功能性便秘病程长且易反复发作,迁延不愈,患者常因此缺乏治疗的耐心和信心,因此在中医药治疗时引导患者养成良好的生活习惯和排便习惯,对患者进行心理疏导,缓解其焦虑、紧张情绪。