高定昌,王孟清

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

不明原因发热是指持续发热2～3周以上,体温≥38.5℃,经完整的病史询问、查体和常规实验室检查仍未能明确诊断的发热[1]。长期发热会严重损伤免疫系统,对孩子的身体造成极大的伤害[2]。中医根据病、脉、症及患儿的体质、热型与发病季节等特点,四诊合参,辨证施治,常取得满意效果,有着西医不可替代的作用。王孟清教授长期从事以儿科呼吸系统疾病为主的常见病、多发病的临床、科研及教学工作,临床经验丰富。王教授论治小儿湿温引起的发热,多从三仁汤立法,现介绍其诊治经验如下。

1 临床资料

患儿张某某,女,7岁,湖南长沙人,因“间断发热10余天”于2022年4月1日就诊湖南省人民医院儿科,经头孢美唑抗感染,干扰素抗病毒,退热补液等对症治疗后于2022年4月6日出院。出院后仍反复发热,为求进一步治疗,于2022年4月11日至湖南中医药大学第一附属医院儿科就诊。辅助检查:血常规:白细胞计数5.35×109/L,中性粒细胞计数2.21×109/L,淋巴细胞计数2.39×109/L,红细胞计数4.35×1012/L,血红蛋白115g/L,血小板计数319×109/L。C反应蛋白18.24mg/L。红细胞沉降率29mm/h。白细胞介素-6:9.63pg/mL。血气分析+乳酸:pH校正值7.38,二氧化碳分压校正值36.70mmHg,氧分压校正值89.00mmHg,实际碳酸氢盐浓度21.60mmo/L,剩余碱-3.00mmol/L,总二氧化碳22.70mmol/L,PO2(A-a)(T)16.90mmHg,PO2(a/A)(T)0.84,乳酸1.51mmo/L,总血红蛋白15.00,氧合血红蛋白96.00,高铁血红蛋白0.50,还原血红蛋白3.20,血红蛋白氧饱和度96.80,氧碳血红蛋白0.30,体温36.70℃,吸氧浓度21.00%。血糖:葡萄糖3.88mmol/L,凝血功能检测:定量纤维蛋白原4.32g/L,纤维蛋白原演算法5.67g/L,D二聚体定量0.64mg/L。粪便常规+真菌、尿液检测、电解质+肝肾功能+心肌酶+免疫全套、风湿全套、抗“O”、狼疮全套、甲乙流感病毒检测、病毒抗体测定、细菌+真菌涂片、呼吸道合胞病毒、呼吸道腺病毒、流感病毒A/B型病毒、副流感病毒1/2/3型病毒抗原、真菌D-葡聚糖检测+曲霉菌半乳甘露聚糖检测(GM实验)、EB病毒、呼吸道腺病毒、肺炎支原体、结合菌素试验均大致正常。血涂片:①有核细胞散在分布,部分粒细胞可见中毒颗粒,异淋占1%;②成熟红细胞大致正常;③血小板散在分布,形态未见明显异常;④未见寄生虫及其他异常细胞。影像学检查:头部CT平扫:未见明确异常。胸片:双肺未见明显实质病变,心膈未见明显异常。腹部超声:肝上界6肋间、肋下约19mm;左肝长约67mm,厚约44mm,斜径约94mm,肝轮廓清晰,肝表面光滑,肝实质回声分布均匀,肝内管系走向清晰,门静脉主干内径正常;脾厚约28mm,肋下(-),实质回声分布均匀,腹腔因大量肠气干扰,部分切面显示不清,所示切面内可见多个低回声结节,边界清,形态规则,其一大小约11mm×6mm。腹腔所示切面内暂未见明显“同心圆”回声。心电图:窦性心动过速。

西医诊断:不明原因发热;中医诊断:内伤发热,湿热内蕴证。

初诊:2022年4月11日,患儿每日发热2次,以下午或傍晚居多,体温38.5℃左右,无喘息咳嗽,无痰,食欲差,精神困倦,无腹痛不适,全身无水肿,口苦带黏,大便稀软,小便偏黄,夜寐易醒,面色偏黄,无汗。舌略红有齿痕,苔厚腻带黄,脉沉濡。查体:神志清楚,颌下可触及肿大淋巴结。口唇无发绀,口黏膜正常。咽部黏膜无充血,无疱疹,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。心肺听诊正常。既往史:既往体健,否认肝炎、结核、疟疾病史,否认手术、外伤、输血史,按当地预防接种要求接种疫苗。无食物药物过敏史。治疗上予以三仁汤加减。处方:豆蔻5g(后下),滑石10g(包煎),薏苡仁10g,燀苦杏仁6g,姜厚朴6g,法半夏10g,小通草5g,山楂10g,茵陈6g,青蒿9g(后下),甘草3g,淡竹叶6g,生石膏20g。共7剂,日1剂,水煎服,早晚分服。

复诊:2022年4月18日药后症状明显好转,服第5剂后未再发热。无咳嗽流涕症状,食欲改善,精神可,口苦口黏明显改善,大便软,小便可,夜寐一般。查体:神志清楚,心肺听诊正常。舌齿痕苔白薄腻,脉濡。继用上方去青蒿、生石膏,加牛蒡子、六神曲,处方:豆蔻5g(后下),滑石10g(包煎),薏苡仁10g,燀苦杏仁6g,姜厚朴6g,法半夏10g,小通草5g,山楂10g,茵陈6g,甘草3g,淡竹叶6g,六神曲10g,牛蒡子10g。共7剂,日1剂,水煎服,早晚分服。

嘱咐:王孟清教授叮嘱家长,患儿平素要饮食清淡、忌油腻黏滑,适当锻炼,以防食复劳复。

效果:2022年5月9日电话随访,家长诉小儿服前药5剂后即未见明显发热,复诊及停药期间亦未发热,一般情况可。2022年5月27日电话随访,家长诉患儿停药后至今1月内未发热,一般情况可。

2 讨论

2.1 验案分析

患儿反复发热,二十余日未解,热势不高,时作时止,起病缓病程长,中医辨病为内伤发热。患儿多于下午傍晚发热,四月初旬,南方地卑,暖湿气流渐甚,其症纳食呆滞,精神疲倦,大便黏而小便黄,舌齿痕,苔厚腻黄,脉沉濡,乃湿遏热伏之湿温表现。小儿肺脾本虚,御邪怯力,风寒湿热之邪气,外犯于体,肺卫不能奋而御之,郁于机表;脾胃怯弱,六淫之邪,长驱直入,蕴于中焦,中土斡旋之枢失常。肺主皮毛肌肤而为水之上源,中焦郁滞,则清阳难升,浊阴不降,气郁于上,湿乱于中,浊流于下,三焦之运转受阻,人体出入之机不得轻灵捭阖,随之发热留恋,故辨证为湿热内蕴证。

清代温病大家吴鞠通在《温病条辨》云:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温……三仁汤主之。”故王教授首诊予以三仁汤起手,方用杏仁先宣肃上焦肺气。肺气不行,则一身之气皆滞,盖“肺气主一身之气,气化则湿亦化”。太阴脾土,喜燥恶湿,湿性黏腻,易困脾阳,故选白豆蔻之芳香馥郁以化湿,行气宽中而消满。寒邪外感,湿热留恋,当以辛开苦降之法,伍厚朴、半夏行气燥湿,消满降逆,辛温透达,散破邪气,更可反佐,缓解苦寒清热而反郁遏阳气之弊。薏苡仁甘淡而性微寒,既可清热,又可利湿,生于水而善利水,清利下焦湿浊。先贤有云:“治湿不利小便,非其治也”,故同时配伍滑石、淡竹叶、通草,甘寒淡渗,引水邪湿热从小肠丙火泻去。上三仁合用,宣上、畅中、渗下三法并施,而具清利湿热,宣畅三焦气机之功[3]。首诊湿热久稽,加茵陈清利阳明湿热,得清阳宣发之性,透邪外出。青蒿一品,清芬透邪,王学权于《重庆堂随笔》言:“青蒿,专解湿热,而气芳香,故为湿温疫疠要药。”王教授平素多以此配石膏、柴胡,取清结太阴少阳阳明邪热之功。青蒿更可出阳分透热,使养阴而不恋邪,透热而不伤正。加石膏清彻阳明湿热,更可解表,古方治湿热之甘露散玉泉散皆用其为君。小儿脾胃虚弱,饮食稍加,既易呆滞,湿热性黏,脾阳不运,加山楂以消之磨之。

复诊,三焦气机转畅,湿浊日渐下趋,故精神转好,纳食稍进,热不再发,故去清热之品如石膏、青蒿,加牛蒡子一可清理咽喉,防其中焦郁结稍解而邪热上冲,二可清利余热,三可通顺幽门,润肠通便,亦是分消走泻之意。加神曲和胃消食,恢复肠胃消磨之机,于伤暑伤食之后用,甚妙。三焦通畅,元气安和,出入之机通遂,则无偏寒偏热之弊。阴阳调和,则无发热恶寒之症。脾升胃降,水谷消磨,精气上达,输布转运,则生化如常。故药进5剂,加之调理,患儿恢复如常。

2.2 经验总结

王孟清教授认为,小儿内伤发热从三仁汤论治,其机要有以下四个方面。

第一,小儿生理病理特点使得湿热内蕴居多。小儿稚阴未长,肺脏娇嫩,脾常不足,加之父母爱惜,饮食偏嗜,瓜果生冷,肥甘厚脂迭进,故患病后易致湿热蕴结,此正如薛生白所说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。故小儿三仁汤证尤多,临床可参考。王孟清教授临床经验,小儿凡见舌苔厚腻或黄腻,困倦纳呆,头痛恶寒,身重疼痛,胸闷不饥,午后身热,大便稀,小便黄或短少等症之二三,即可选用本方加减,疗效确切。现代药理研究也证明三仁汤具有调节免疫功能、抗炎、抗病毒、抗内毒素、解热镇痛、利胆健胃、降低炎性因子、调节内分泌等多方面作用[4]。小儿上呼吸道病毒感染、厌食、汗证、咳嗽、肿瘤等疾病过程中若伴随出现的湿热证,病机切中,均可使用本方[5]。

第二,湿热留连之症,条畅气机为先,辛开苦降、芳香透达。王孟清教授认为三仁汤以杏仁、蔻仁、薏仁于上、中、下三焦分治,寓阔上游、达中州、疏下流之理,轻灵出入,用之妥当,可宣上、畅中、渗下。湿化热清,气畅湿行,三焦通畅,则诸症自除。此三焦,一当从部位三焦而解,即上、中、下,肺、脾、膀胱而言。二亦当从元气三焦论述,此《素问·灵兰秘典篇》:“三焦者决渎之官,水道出焉”,《难经·六十六难》又言:“三焦者,原气之别使也”,此即说明三焦是元气和水液运行之通道。湿热之邪气留滞,元气运行失畅,水液气精不能从中焦脾胃上行肺卫,外输皮毛,故郁结为病。然湿与热不能分治,此古人有述:“湿热裹挟,如油入面,难舍难分”,不能单用苦寒清热,或疏凿而利水。盖“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”,当用气化枢机之法,苦辛并用,宣透达邪。若湿浊口秽,纳食欠佳,可参入雷氏芳香化浊法,若寒湿较甚腹痛呕恶可参藿香正气散,若湿浊蒙蔽清阳,可参菖蒲郁金汤,此又是临床加减灵活思辨之处,不可不知。

第三,煎服法宜重视,病后防复。王孟清教授指出,《温病条辨》言:“湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,其性氤氲黏腻,非若寒邪之一汗即解,温热之一凉则退,故难速已。”病情多见缠绵,故临床不可求速效而用峻剂,凡伤脾胃之气,更难趋愈。方中之药,多是芳香辛芬之品,不过借药气输转气机,外宣内化,故药不宜重剂久煎,尤当轻量稍煮,少量频服取效。药后病情少减,尤当清茹薄饮,糜粥静养。切忌进辛香炙甘煿,肥甘厚腻,如甲鱼、老鸡之属。章虚谷曾言:“湿土之气,同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃。”湿热稽留胃肠,难解难分,久则气机早已瘀滞,气阳本弱,虽得汤药暂解,然病去抽丝,迟迟且缓,甘淡和胃为上。

第四,遣方择药,顺应节令,顺时随症而用。长沙地处天南,所谓“南方多湿”,四月间常有暖湿气流来潮,此时此地,非暑热正炽便是阴雨寒湿连绵,湿热氤氲,缠绵郁蒸,童稚形体娇嫩,腠理疏而藩篱薄,尤易感于湿热。故此三焦弥漫,湿热难解难分之际,选三仁汤用之,正属当时。尤其长夏之时,暑湿当令,湿、热、暑三气交加,《内经》所谓:“人在气交之中”,人生于地而悬命于天,人与天地自然之气交感,人身即一小天地,此时三仁汤更是常用。

综上所述,本例运用中医辨证,病脉证并治,以三仁汤宣上、畅中、渗下,取其宣畅气机、清热利湿之功,用之治疗小儿内伤发热尤其夏秋湿温发热,诚有殊功,充分体现了中医辨证论治的特色,有着西医不可替代的疗效和作用。