程 柳， 刘伟芳， 林景熠

（北京清华长庚医院 肝移植科， 北京， 102218）

肝移植术是治疗终末期肝病的有效手段［1］，但术后早期易出现肺部真菌感染，机会性致病菌和多重耐药菌感染的发生率远高于其他手术患者［2-3］。肺孢子菌肺炎是一种多发于免疫低下患者的肺部疾病，可危及生命［4］，常见于艾滋病患者，近年来肝移植术后患者发病率也有上升趋势［5］。复方磺胺甲恶唑是治疗肺孢子菌肺炎首选一线治疗药物［4］。本文回顾1 例肝移植术后肺孢子菌感染患者的临床资料，患者对多种药物过敏，经过磺胺脱敏治疗、精准的用药及护理康复，最终好转出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，41 岁，肝移植术后2.5 个月，咳嗽10 余天入院。2020年11月20日因亚急性肝衰竭于本院行肝移植术，术后他克莫司、西罗莫司、麦考酚钠肠溶片抗排斥。既往甲状腺功能减低病史，口服优甲乐治疗。高血脂病史，移植术后发现血糖高、血压高、冠心病，给予控制血压血脂血糖、改善冠脉血供等对症治疗，患者肥胖、长期卧床后下肢肌力有所下降，进行康复训练后有所好转，但仍不能站立行走。患者对青霉素、头孢、替硝唑、左氧氟沙星、磺胺药物过敏。

2021年1月5日患者出现咳嗽，复查胸部CT发现肺部感染，给予莫西沙星抗感染治疗10 d，咳嗽好转，但复查肺CT仍显示感染；1月20日出现发热，体温波动在37.4～38.0℃，血氧饱和度97%，血气分析：二氧化碳分压26 mm Hg，氧分压78 mm Hg，碳酸氢根浓度15 mmoL/L，患者双肺呼吸音粗，2月1日复查胸部CT示感染较前加重，以间质性肺炎改变为主，结合炎症因子、T/B 淋巴细胞亚群检测停用抗排斥药物，并给予抗真菌、抗病毒干预，甲强龙20 mg静脉滴注，2次/d。

患者存在药物过敏，故给予环丙沙星抗感染、卡泊芬净抗真菌、更昔洛韦抗病毒、复方磺胺脱敏治疗。起始阶段服用小剂量复方磺胺甲噁唑片，1/8片，3次/d，无发热、无皮疹不适，逐步加量；2月17日胸部CT双上肺仍有感染，中下肺病灶较前好转，继续给予抗肺孢子菌治疗；2月22日复查胸CT示肺部病变吸收明显，继续抗肺孢子菌治疗，停用更昔洛韦及环丙沙星，抗真菌治疗不变，他克莫司及麦考酚钠肠溶片抗排斥药小剂量恢复。

2021年2月1日，患者胸部CT扫描（平扫+重建）示双肺多发斑片状、片状模糊影及实变影，左肺上叶可见支气管充气征及索条影；双肺下叶见新发条片影及索条影；双侧胸腔积液较前略增多。2021年2月7日胸部CT扫描（平扫+重建）示双肺多发斑片状、片状模糊影及实变影，较前略吸收；左肺上叶可见索条影，范围较前增大；双侧胸腔积液较前增多；双肺下叶见片状、条片状实变影；余胸部所见同前相仿。2021年2月15日胸部CT扫描（平扫+重建）示双肺多发斑片状模糊影、磨玻璃密度影、条片影，范围较前增大。双侧胸腔积液较前减少，双肺下叶本次基本复张；余胸部所见同前相仿。2021年2月22日胸部CT扫描（平扫+重建）示双肺多发斑片状模糊影、磨玻璃密度影、条片影，范围较前缩小，部分吸收、纤维化；双侧胸腔积液较前减少。2021年3月1日胸部CT扫描（平扫+重建）示双肺多发斑片状模糊影、磨玻璃密度影、条片影，磨玻璃影较前略减少；原双侧胸腔积液，基本吸收。2021年2月8日支气管镜检查示气管-支气管未见明显异常，充分抽吸镜下分泌物，于左肺上叶舌段支气管灌入100 mL生理盐水，回收支气管肺泡灌洗液约55 mL浑浊液体；支气管肺泡灌洗液常规检查：吞噬细胞90%，巨细胞病毒抗体测定（IGM）抗体阴性，气管灌洗液细菌培养示碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA）菌量：3000 CFU/mL。2月26日患者肺部感染较前明显好转，无全身感染症状，好转出院

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 翻身叩背、雾化吸入：患者咳嗽咳痰较频繁，协助翻身叩背可见黄色浓痰排出，指导患者正确雾化吸入，低流量吸氧，密切观察患者呼吸症状，警惕呼吸衰竭及严重低氧血症。该患者肥胖，术后腹部伤口脂肪液化且愈合较慢，剧烈咳嗽容易加重患者伤口愈合困难程度，指导患者向中间挤压伤口，轻咳能有效减轻伤口牵拉程度。

2.1.2 肺部感染发热：该患者术后血糖、血压高，肥胖、长期卧床等都是术后肺部感染的高危因素，术后密切加强体温的监测，4～6 次/d，患者最高体温38.4℃，发热时适当增加测量频率以便及时发现高热并对症降温。

2.1.3 密切监测检验指标：每日定时查看患者血气分析及肝肾功能、C反应蛋白、白细胞以及他克莫司血药浓度、T/B淋巴细胞亚群、尿酸值。在免疫高度抑制及糖皮质激素以及合并术后高血糖时，卡氏肺孢子菌肺炎发生率会明显增加，动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒，密切关注患者血气检验值，警惕低氧血症的发生，监测并控制血糖及血压。因患者停用抗排斥药物进行抗感染治疗，需要密切关注患者肝肾功能，警惕排斥反应的发生。磺胺脱敏过程中密切关注患者尿酸，确保无异常。

2.2 用药护理

患者支气管灌洗液培养示存在CR-PA。由于患者对多种抗生素（包括磺胺类）过敏，故给予环丙沙星抗真菌感染、磺胺脱敏治疗。磺胺对肾脏有一定损害，每次服药时需同服一片碳酸氢钠片并嘱患者多饮水。脱敏过程中加用地塞米松磷酸钠预防过敏。磺胺脱敏治疗期间密切关注患者有无皮疹、红斑、发热、喘憋等过敏反应，并向家属解释说明，如有不适及时寻求帮助［6］。

2.3 消毒隔离

护理给予床旁隔离，放洗手液、悬挂隔离衣及医疗垃圾桶，患者单间隔离，每4小时用含氯消毒剂擦拭床单位，指导患者及家属勤洗手，护理及医疗操作时穿隔离衣［7-8］。

2.4 术后康复锻炼

患者肥胖，长期卧床，指导患者踝泵运动预防下肢静脉血栓，遵医嘱使用低分子肝素钠抗凝。患者左上肢肌力IV级，右上肢、双下肢肌力IV级。护理人员联合康复医学科协助患者进行下肢肌力康复训练，指导患者床边站立，床边辅助缓慢行走。初始阶段，由于患者长期卧床，床边站立困难，通过每日循序渐进的康复训练，协助患者从床边半坐过度到床边站立，待平稳后，可在工具辅助下在病房内行走20 min，双下肢肌力逐步恢复至IV+级。

2.5 营养治疗

患者因药物性肝损害行肝移植手术，术后需注重饮食搭配，均衡营养，合理膳食，锻炼身体，遵医嘱用药。

2.6 心理护理

患者对多种抗生素过敏，需进行脱敏治疗，护理人员耐心宣教并积极鼓励患者遵医嘱服药，帮助患者树立信心，缓解负性情绪，避免不良反应。该患者需要床旁隔离，床尾悬挂隔离用物可能导致患者产生抵抗情绪，护理人员向患者耐心解释其目的是更好地保护患者，取得患者理解，促使患者积极配合治疗。肝移植术后，患者担忧排斥反应，除了积极治疗避免并发症外，护理人员通过耐心周到的心理护理，有助于稳定患者情绪，保证治疗效果。

3 讨论

肺部感染是肝移植术后常见并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一［9］。本案例为肝移植术后肺孢子菌感染、对多种药物过敏的患者，其治疗难度大、护理任务重。复方磺胺甲恶唑是治疗肺孢子菌肺炎首选一线治疗药物［4］，该患者经过磺胺脱敏治疗，精准用药，从临床危险因素着手，制订针对危险因素的护理干预，包括病情观察、用药护理、过敏症状观察、正确雾化方式、咳嗽排痰方式、有效呼吸功能锻炼及康复训练、心理干预等，同时针对CR-PA做出相应的隔离措施，帮助患者树立治疗信心，促使积极配合治疗，加速疾病恢复。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。