韦佳佳， 刘 霜， 莫理璐， 黄碧秋

（广西国际壮医医院 骨关节与运动医学科， 广西 南宁， 530201）

前交叉韧带损伤（ACL）是临床常见病，随着运动人群的增多，ACL损伤的发病率逐年增加［1］。膝关节镜下前交叉韧带重建（ACL-R）是在关节镜的监视下，取自体或异体肌腱重新建立骨道完成移植肌腱的固定的手术，具有微创精准的特点，目前已成为ACL 损伤临床治疗的金标准。膝关节镜手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少以及手术瘢痕小等优点，但其术后疼痛发生率仍高，不利于患者术后的功能锻炼，严重影响患者生活质量和手术效果［2］。研究［3］报道，骨科手术患者术后3 d 内中重度疼痛的发生率分别高达到90.52%。疼痛已被列为五大生命体征之一，术后疼痛严重影响患者的康复，越来越得到临床医生重视。术后急性疼痛会降低患者的运动锻炼依从性，造成关节内粘连，影响后期的康复，引发深静脉血栓、感染等一系列问题［4］。如果前期的疼痛不能被有效控制，人体的中枢神经系统会在疼痛的不断刺激下重塑，最终变化为慢性疼痛，给患者造成经济和心理上的双重压力，加重了治疗的难度［5］。黄仕英等［6］认为术后的疼痛不仅让患者产生焦虑、抑郁等负面情绪，同时还会影响睡眠，不利于康复，最终形成恶性循环。因此，术后缓解疼痛不仅能加速患者术后康复，还能提高患者术后满意度和生活质量。

随着近年来祖国医学与当代医学的深入研究，中西医结合疗法在临床缓解ACL-R术后疼痛中取得显著疗效。中医药具有悠久的历史，其疗效确切而显著，壮医学作为传统医学的重要分支之一，有其自身医疗特色。本研究就中壮医在缓解ACL-R术后疼痛的研究现状进行综述，旨在为膝关节镜术后镇痛方案提供参考。

1 西医对ACL-R术后疼痛的认识

詹伟芳［7］认为ACL-R 术后疼痛的原因主要是：①手术造成的新的创伤，如手术时切割皮肤，自体取腱，器械进入关节腔内对关节腔内组织的损伤。②过度手术破坏关节内“既有稳态”。③术后因害怕疼痛而不及时进行康复活动。④过早过度进行负荷运动。ACL-R 术后疼痛是机体的一种保护机制，是人体潜在性组织损伤的不愉快的情绪表达和情感体验，术后急性疼痛通常持续7天。Pogatzki-Zahne 等［8］研究表明，ACL-R 术后是炎性疼痛及神经性刺激疼痛的综合作用，并且术后切口疼痛行为模式表明发生了外周和中枢敏化。在伤口局部及周围组织中趋化因子、受体广泛表达，趋化因子介导的白细胞趋化运动导致白细胞聚集产生炎性疼痛。

2 壮医对ACL-R术后疼痛的认识

2.1 病因机制

《举痛论》记载：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”提出引起人体各部位疼痛，多通过气血表现，气血不畅，不通则痛。《正体类要·序》记载：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”认为疼痛与气血损伤密切相关，风寒湿邪壅滞经络或外力损伤经络，导致气滞血瘀，出现疼痛、肿胀等症状。“膝为筋之府”“宗筋主束骨而利关节”，膝关节前交叉韧带损伤属于中医“筋伤”范畴［9］。膝关节前交叉韧带损伤属于壮医学“吟相”范畴。壮医遵循“气血均衡”及“毒虚致病”理论。壮医认为由于邪毒（包括风毒、湿毒、痧毒、热毒、寒毒等）入侵机体，毒盛正虚，正不敌邪，邪毒淤滞人体三道两路，天、地、人三气不能同步而致，以关节肿痛，甚至变形为主要临床表现［10］。壮医学认为ACL-R 术后疼痛辨证在邪毒侵袭膝部筋骨，阻滞龙路、火路，扰乱天、地、人三气运行，使其不能同步协调，以致于气血瘀滞结于膝关节发为本病。

2.2 辩证分型

遵循壮医“气血均衡”及“毒虚致病”论，按照临床四诊症状及舌质、目诊，ACL 分为阳证和阴证两种类型。阳证：膝关节肿胀、疼痛，伴关节屈伸不利。舌红，苔薄黄或有瘀斑，脉弦紧，目诊征见勒答四点（左眼）或者八点（右眼）方向白睛可见迂曲脉络粗大，红活，呈深红色或红紫色。阴证：膝关节冷痛或隐痛，或酸重痛，变天加重。关节肿胀，肌肉痿软无力。畏寒，肢体、关节皮肤晦暗发冷。舌淡，脉细，目诊征见勒答四点（左眼）或者八点（右眼）方向白睛可见颜色暗淡，弯曲，边界混浊，末端有瘀点。

3 现代常规治疗

3.1 非甾体抗炎药

非甾体抗炎药主要是通过减少前列腺素的合成而达到镇痛的作用，由于其制剂类型多样以及镇痛效果良好，临床上使用十分广泛。骨科经常使用塞来昔布缓解疼痛，高建清等［11］研究表明在膝关节镜术前开始口服塞来昔布，发现能有效缓解术后急性的疼痛，减少阿片类药物的使用，作为一种超前性镇痛药临床效果显著，术后补救性镇痛药物使用量明显下降。非甾体抗炎药使用期间要密切注意患者有无恶心、呕吐、溃疡不良反应的发生。

3.2 阿片生物碱类药物

目前，阿片生物碱类药物在骨科及癌性病变中的使用较多，缓解中重度疼痛有不可替代的作用，主要通过与阿片受体结合，达到镇痛的目的。但易诱发痛觉过敏、恶心、便秘等，其中便秘发生率高达90%～100%［12-15］。

3.3 合成镇痛药

合成镇痛药代表药主要有芬太尼、羟考酮、曲马多及丁丙诺啡，临床应用较多，适用于长期慢性中、重度疼痛的治疗，但存在呼吸抑制、躯干肌肉强直、恶心、呕吐、便秘等不良反应［16］。

4 中医治疗

4.1 中药口服

陈军等［17］研究便表明，复元活血汤具有活血祛瘀之功效，可有效缓解ACL-R术后恢复不良患者的膝关节疼痛，改善膝关节功能，且安全可靠。王正等［18］人在关节镜术后让患者口服由当归、川苓、牛膝等药物组成的活血利水的中药两周，对比发现服用中药后，患者关节肿痛现象减轻，明显优于对照组，且增加了关节活动度，利于术后的康复。

4.2 热敏灸

刘福水等［19］研究发现热敏灸可以从两个方面来发挥镇静、镇痛效果。一方面是促进吸收和消散术后病理产物，使得淋巴和局部血液加速循环，有效缓解了平滑肌产生痉挛的机率；另一方面，扩散大脑皮质抑制性物质，降低神经系统兴奋，减轻疼痛感知。相关文献报道热敏灸在肛肠科、妇科及普外科术后临床镇痛应用较为广泛［20］。

4.3 耳穴压豆

耳穴压豆是采用王不留行籽的中药种子来按压耳穴。王不留行籽有活血通经、消肿止痛的功效，将其按压于耳上一定穴位，通过手法刺激，使气血通畅，并留置2～3天，以达到活血通脉、止血镇痛的作用。张玉奇等［21］、李栋霜等［22］研究发现，耳穴压豆疗法具有独特的临床优势，在临床广泛应用，尤其在骨科术后，能有效提高术后睡眠质量，降低患者术后焦虑情绪等，在不同程度上缓解术后疼痛并发症，但目前尚无应用于ACL-R术后镇痛的临床报道。

4.4 中药熏敷

中药局部范围熏敷能使有效成分通过皮肤渗入体内，达到活血化瘀，宣痹通络止痛的作用。刘向春等［23］人将中药秦茏、独活、红花、当归等制作成封包，加热后放置于患者患肢治疗，1周后患者关节积液量明显减少，疼痛减轻。阎秀等［24］人对中药熏敷缓解术后疼痛的机制进行研究，发现中药外敷通过减少膝关节液中白介素IL-1B释放，从而减少炎症的发生，达到缓解疼痛的目的。中药熏辅一般需要借助仪器导热，临床推广起来有一定的局限性。

4.5 中频电疗法

中频电疗法是指应用频率为1000-100000Hz的交流电治疗疾病的方法。刘新荣［25］通过研究中频电刺激患肢足三里、阴陵泉、血海、梁丘或痛处可以提高患者痛阈，实现镇痛的目的，同时可以通络止痛，促进血液循环。中频电因其物理特性，具有特别的医疗使用价值，副作用小，应用广泛。王骁等［26］通过临床应用表明，中频电疗法对于缓解肩部、腰部、腿部等部位的肌肉、骨骼疼痛具有良好疗效。

5 壮医药熨治疗

壮医药熨作用原理类似于中医烫熨疗法及西医热疗，是借助壮药包的药效和热力烫熨患处。壮医药熨根据《黄帝内经》的经筋理论筋结点治疗相关临床疾病为依据，松解筋结5～10 分后再药熨，以达到温经通络、活血化瘀、行气止痛、消灶解结作用的一种壮医技法［27］。壮医药熨疗法临床使用历史悠久，在药物配伍方面，结合了壮族地域、气候、体质特点，以选用外用壮药为主。壮医药熨治疗用本院自制壮药烫疗包—洗四方［28］，主要成分为走马风、大力王、石南藤、千斤拔、香茅、艾叶、穿破石、宽筋藤各50g，将以上壮药装入小布袋，加酒浸湿，用微波炉高火加热3～4 min，或用沸水蒸15 min，热至70℃，老年患者温度控制在50℃以下。先松解筋结5～10 min 后，烫熨患侧关节，避开伤口位置，以局部温热潮红、稍有汗出为度。烫熨时采用悬熨、点熨、按熨、揉熨、敷熨顺序进行。壮医药熨疗法的热力效应和药物效能，膝关节受到舒适的温热刺激，可将神经冲动传到中枢神经系统，降低皮肤感觉神经的兴奋性，提高患者痛阈［29］。陈海艳等［30］通过壮医药熨疗法是将相关药物加热后，置于患者体表特定部位，进行热奄或往复移动，治疗类风湿关节炎可达到祛风毒、除湿毒、消肿痛的目的。

6 小结

壮医药熨通过药熨体表将药力和热力导入肌腠，以温通龙路、火路，散寒逐邪，理气活血，改善局部血液循环、调节神经体液、增强免疫力、调节炎症介质等作用，这与韧带重建术后疼痛病因病机相符合，能有效缓解患者术后疼痛，减轻患者的恐惧及焦虑、抑郁情绪，加快疾病的康复，提高患者的临床疼痛护理满意度。壮医理论作为中医药文化的一部分，有可观的发展前景，但仍需广大医务工作进一步挖掘和实践，推进其临床疗效判定量化标准的研究，不断完善壮医运用及其壮医技法。

开放评审

专栏主编点评：建议进一步丰富文献阅读，拓展综述研究内容。