吴晓琪,韩 丽,张 倩,王荣环,赵爱平,祝 凯

脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)是指局灶性损伤部位的神经元和轴索的损伤,并引发一系列继发性病理事件,导致损伤水平以下的感觉运动和自主神经功能障碍[1]。近年来,全球SCI患病人数达2 704万例[2],其中美国SCI总患病人数为25万例至36.8万例[3],而我国SCI患病人数已突破100万例,SCI发病率呈现逐年上升的趋势[4]。据报道,SCI不仅会引起呼吸系统、泌尿系统、疼痛和自主要性神经反射亢进等并发症,还具有致残率高、康复时间长、经济负担重等特点,严重威胁病人的生活质量和生命健康[5-7]。因此,关注脊髓损伤病人的预后、康复和生活质量,减少术后并发症至关重要[8]。据报道,建立与病人健康结局密切相关的专病护理质量评价指标是进行临床质量管理和评价专病护理质量的重要手段[9]。目前,我国对脊髓损伤病人的护理质量评价多集中在病人结局方面,忽略了护理质量评价的结构和过程方面[10],缺乏系统评价脊髓损伤病人全程护理管理水平的科学评价体系。因此,本研究以Donabedian提出的三维质量模型“结构-过程-结果”为理论指导[11],构建脊髓损伤专病护理评价指标体系,为专病护理质量的提高提供评价依据,并促进脊髓损伤专病护理质量的持续改进。

1 研究方法

1.1 成立课题研究小组

本研究小组共由7名成员组成,其中副主任护师2人,主管护师4人,护师1人,包括护理研究生1人。成员职责主要是拟定半结构式访谈提纲、初拟脊髓损伤病人专病护理质量评价指标、编制专家函询问卷、确定函询专家、进行专家函询、专家意见分析归纳,根据专家意见修改评价指标,对收集的数据进行整理和分析等。

1.2 形成脊髓损伤病人护理质量评价指标体系初稿

以三维质量模型“结构-过程-结果”为理论指导,结合脊髓损伤病人的需求和专家意见,在大量文献回顾和国内外相关指南的基础上初步拟定德尔菲专家函询问卷。采用目的抽样法,选取本院脊柱外科的护理专家及脊髓损伤病人为访谈对象。护理专家访谈提纲:您认为对脊髓损伤专病护理的重点和难点体现在哪些方面?您认为哪些方面对脊髓损伤的护理工作质量影响较大?如果由您制定脊髓损伤的专病护理质量评价指标,您会重点关注哪些方面?脊髓损伤病人访谈提纲:在治疗或护理过程中您最担心的问题有哪些?您最希望医护人员在哪些方面为您提供帮助或指导?在治疗护理过程中,您认为哪些方面对您的恢复影响较大?在取得研究对象知情同意后对访谈过程进行录音,以访谈时不再出现新内容作为资料收集结束的节点。本研究最终访谈脊髓损伤病人6例,脊柱护理专家6人(其中副主任护师2人,主管护师4人),采用Colaizzi 7步分析法对访谈资料进行整理与分析。

1.3 初步拟定专家函询问卷

通过半结构式访谈、文献回顾和理论指导,初步形成第1轮专家函询问卷。1)卷首语:包括本次函询的研究目的、意义、填写说明和注意事项等。2)指标函询表:一级指标有3个,分别为结构指标、过程指标和结果指标;“人力资源配置”“组织管理”等9个二级指标;“护患比”“脊髓损伤护理专项理论知识考核合格率”等50个三级指标。3)专家基本情况调查表:包括专家的基本资料、对指标的判断依据、影响程度和熟悉程度。请专家对指标的重要程度进行判断,采用Likert 5级评分法,从“非常不重要”到“非常重要”赋值1～5分,每项指标均设置修改意见栏和增设条目栏,供专家对指标内容进行修改和补充。

1.4 确定函询专家

函询专家的纳入标准如下:本科及以上学历;副高级及以上技术职称;在三级甲等医院从事脊柱外科相关专业工作8年及以上的临床护理、护理管理和医疗专家;积极参与,能够保证两轮专家函询工作;知情同意,自愿参与本研究。

1.5 实施专家函询

本次函询通过电子邮件和现场调研相结合的形式发放和回收问卷,于2022年2月—4月完成2轮专家函询。第一轮函询结束后研究小组根据专家意见,对指标条目进行修改、删除或合并,形成第2轮专家函询表。2轮函询结束后,对指标内容进行整理和分析,专家意见趋于一致,函询结束,确定指标体系。

1.6 统计学方法

采用Excel、SPSS 24.0软件建立数据库,并对资料进行双人录入和分析。其中,符合正态分布的定量资料采用均数±标准差描述,定性资料采用频数和构成比进行描述。专家的积极程度采用问卷的有效回收率表示;专家权威程度系数(Cr)为专家对评价指标的判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术平均值来表示;专家协调程度采用肯德尔和谐系数表示,专家意见的一致性采用变异系数表示;采用层次分析法测定各级评价指标的权重和组合权重。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的一般资料

本研究2轮专家函询共纳入20名专家,年龄(44.30±5.43)岁;工作年限为(22.8±6.14)年;35～45岁15人,≥46岁5人;工作8～20年8人,≥21年12人;本科11人,硕士及以上9人;中级职称7人,副高级及以上13人;医学主任2人,护理部主任3人,护士长15人。

2.2 专家积极程度

专家的积极程度使用有效回收率表示,主要反映专家对本次函询的关心程度。第1轮专家函询共发放问卷21份,回收有效问卷20份,有效回收率为95.24%,其中10位(47.62%)专家对问卷提出了14项修改建议。第2轮函询共发放问卷20份,回收20份,有效回收率为100.00%,其中2位(5%)专家提出了2项修改建议。

2.3 专家权威程度及协调程度

专家权威系数是专家在本领域权威程度和专家代表性的量性指标,一般而言,Cr>0.7表示可信度较好,Cr>0.8表示专家有较大把握[12]。本研究2轮函询的Ca分别0.925和0.955,Cs分别为0.910和0.920,Cr分别为0.918和0.938,表示专家的代表性好,权威程度高。专家意见协调程度用肯德尔和谐系数(W值)和变异系数描述。2轮函询的W值分别为0.373和0.309,显著性检验结果显示差异有统计学意义(P<0.05),具体详见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 专家函询结果

根据指标筛选标准,删除重要性评分小于3.5分、变异系数大于0.25的指标条目,修改的指标内容如下。1)删除指标共8项:“病人跌倒危险评估达标率”“腰围固定佩戴达标率”“呼吸衰竭发生率”“护士各学历层次构成比”“医护比”“病人再入院率”“护士职称构成比”“脊髓损伤论文发表量”;2)修改指标共3项:将护理常规与工作流程的制定修改为“脊髓损伤护理常规的制定”和“脊髓损伤工作流程的制定”,将压力性损伤发生率由二级指标“并发症发生率”转移到“不良事件发生率”;将“住院病人护理工作满意度”修改为“病人对护理质量满意度”和“病人对服务态度满意度”;3)增加指标5项:“出院管理”“护士出院评估执行率”“病人对出院指导知晓率”“不良事件发生率”“非计划拔管发生率”。通过2轮专家函询,最终形成脊髓损伤病人专病护理质量的评价指标体系,包括3个一级指标,11个二级指标和47个三级指标。采用层次分析法计算各级评价指标的权重和组合权重,结果显示,各层级指标的一致性比例均小于0.1,具体详见表2。

表2 脊髓损伤病人专病护理质量的评价指标体系及函询结果

3 讨论

3.1 脊髓损伤病人专病护理质量评价指标体系具有良好的科学性和实用性

3.1.1 脊髓损伤病人专病护理质量评价指标体系的科学性分析

本研究以“结构-过程-结果”三维质量模型为理论框架,基于半结构式访谈和德尔菲专家函询制定脊髓损伤病人专病护理质量评价指标体系,并应用层次分析法测定各指标的权重和组合权重,避免了以专家的主观结果判断为结论,提高了研究的客观性和逻辑性,研究结果显示Cr均大于0.9,说明该评价指标体系具有良好的科学性。本研究2轮德尔菲专家函询的问卷有效回收率分别为95.24%和100.00%,提出修改意见的专家分别占47.62%和5.00%,说明专家的积极程度较高。本研究中2轮专家函询的肯德尔和谐系数分别为0.373和0.309(P<0.05),表明专家的协调程度较高。研究显示,Cr一般大于0.70表示可以接受,本研究中Cr分别为0.918和0.938,证明函询专家具有较高的权威性,研究结果是科学而可靠的。

3.1.2 脊髓损伤病人专病护理质量评价指标体系的实用性分析

本研究构建的专病护理质量评价指标能够从多层面、多维度全面、深入的提升临床护理人员的专病护理质量,质控员每月应用查检表对相应内容进行查检,每月至少查检两次,将查检结果进行汇总,找出存在问题,每月质控会展开讨论,提出改进措施,半年分析评价1次。护理人员以评价指标为依据,能够有的放矢地提升专业能力和护理水平,从而达到提升护理质量的目的,同时也为护理管理者提供质量管理抓手,能够量化评估护理过程中存在的问题,进行整改评价,实现护理质量的持续改进,因此该护理评价指标体系具有很好的实用性。

3.2 脊髓损伤病人专病护理质量评价指标体系的指标内容分析

3.2.1 结构指标以人力资源配置、组织管理、制度与规范为主

结构指标是保证护理服务基本质量和有效运行所需的物质基础和必备条件。经过2轮咨询,结构指标涵盖人力资源配置、组织管理、制度与规范3个二级指标和13个三级指标,其中,人力资源配置所占权重最大(0.528),说明合理的护患比、床护比和不同层级护士配置等指标是保证病人安全和护理质量的首要条件,与王洪梅的研究相似[13]。组织管理所占权重较大(0.333),其中三级指标人均专科岗位在职培训时数(0.259)、知识培训计划落实率(0.186)和内容全面率(0.154)所占权重较高,说明保证专病护理培训时长和质量、制定科学而全面的专病相关理论技能的培训和考核计划、加强仪器设备的质量管理是保证护理质量的重要保障[14-15]。制度与规范所占权重为0.140,提示在临床护理工作中应明确护理常规与工作流程,有效督导和规范护理实践,保证脊髓损伤专病护理质量,与蔡立柏等[16]的研究结果一致。

3.2.2 过程指标以病人风险评估、护理措施、健康教育为重点

本研究结果显示,过程指标在一级指标中所占权重最大(0.547),涵盖病人风险评估及预防、护理措施、健康教育、随访管理和出院管理5个二级指标和25个三级指标,提示过程指标评价是脊髓损伤专病护理质量评价的核心要素[17]。二级指标中所占权重最高的2项指标分别为病人风险评估及预防(0.352)和护理措施(0.352),提示及时有效的风险评估及护理措施的有效落实是保证脊髓损伤专病护理质量的重点。风险评估及预防的三级指标包括脊髓神经运动功能、疼痛、静脉血栓栓塞症风险、压力性损伤风险、病情观察要点和非计划拔管风险评估,能够全面评估脊髓损伤病人面临的各种风险,提高早期风险阳性识别率,尽早采取处置和护理,从而规避风险的发生,保证病人安全。护理措施的三级指标包括轴线翻身、疼痛管理、颈托佩戴、血栓预防和压力性损伤预防等内容,其中疼痛管理和轴线翻身所占权重最高,说明其护理措施的落实达标率是脊髓损伤专病护理质量管理的重要措施。吴婷等[18]的研究显示,为脊髓损伤病人提供实时有效的延续护理服务,强化对病人从医院到家庭的出院管理和随访管理至关重要。本研究将出院管理、随访管理和健康教育纳入评价指标,以增强其实用性,满足护理质量评价的基本要求。

3.2.3 结果指标以病人满意度、并发症和不良事件发生率为主

结果指标是对结构指标和过程指标实施情况的衡量,通过对结果指标的把握,将存在的问题对结构指标和过程指标进行反馈控制,从而达到持续质量改进的目的。本研究结果显示,结局指标包括并发症发生率、不良事件发生率和病人满意度3个二级指标和9个三级指标。二级指标中并发症发生率所占权重最大(0.558),提示并发症的发生是衡量病人结局的重要指标,值得临床医务人员引起高度重视。Yamagishi等[19]的研究指出,不良事件发生率也对反映护理结局至关重要。本研究不良事件发生率所占权重为(0.320),其三级指标中压力性损伤发生率权重最大(0.667),说明预防压力性损伤是脊髓损伤病人护理质量评价的重中之重,这与胡蓉等[20]的研究结果一致。此外,研究指出,病人满意度是用于监测脊柱病人护理质量和结果的重要指标[21]。因此,本研究将病人对护理质量和服务态度的满意度纳入脊髓损伤病人的结局指标,提示从多方面、多角度对脊髓损伤护理质量进行综合性评价,全面提升专病护理质量。

4 小结

本研究以三维质量模型“结构-过程-结果”为理论基础,构建了一套科学、客观的脊髓损伤病人专病护理质量指标体系,包括3个一级指标、11个二级指标、47个三级指标,专科特色突出。但本研究尚未对评价指标进行大范围的临床应用研究,下一步可将本指标扩大应用于临床实践,检验该评价指标体系的可操作性和灵敏度,进一步细化和完善指标,助力脊髓损伤专病护理质量的持续改进。