高 娟,余 娟,修闽宁,狄万萍,戈 佳

淋巴瘤(malignantlymphoma,ML)为近年来发病率上升较快的恶性肿瘤之一[1]。2017年最新癌症数据显示美国淋巴瘤病人的发病率跃居第7位,死亡人数也逐渐增加[2]。国内淋巴瘤的调查显示我国淋巴瘤的发病率和死亡率均呈上升趋势,严重威胁我国人民的身体健康[3]。随着淋巴瘤成为可控的慢性病,长程、科学、规范的慢性病管理模式对淋巴瘤病人的预后及生活质量有重要影响。目前国内对提高淋巴瘤病人自我管理及其生活质量的研究甚少[1]。个案管理作为一种新型的护理模式,是现行护理模式的拓展和延续。美国个案管理学会(Case Management Society of America,CMSA)将其定义为一个充分协作的过程,这个过程包括评估、计划、实施、协调、监督和评价所选择的医疗服务,通过充分交流以及合理选择可用资源,提高服务质量,降低医疗成本,以满足个人和家庭的全面健康需求[4]。在我国现有的医疗体制下,急切需要发展个案管理模式来促进我国慢性病管理工作的开展,优化医疗资源[5]。护士因其临床经验较多、成本效益较好等优势,能为病人提供长期、全方位的慢性病管理和随访工作,从而能提高慢病管理的质量,是目前各国最普遍、最重要的个案管理者[6]。因此,本研究将护士主导的个案管理模式应用于淋巴瘤病人,旨在提高淋巴瘤病人自我管理能力及生活质量。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法,选取2021年10月—2022年3月南京某三级甲等医院收治的76例淋巴瘤病人作为研究对象。纳入标准:经病理检查确诊为淋巴瘤;年龄16～80岁;无语言交流障碍;在本院接受淋巴瘤治疗;知情同意并自愿参加个案管理。排除标准:中途放弃治疗;合并严重并发症终止治疗/死亡;不会使用微信。纳入研究的76例病人按照入院顺序编码,通过随机数字表法将其分为试验组及对照组各38例。两组病人在性别、年龄、文化程度、基础疾病及病程方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规管理模式,即住院过程中的常规护理及出院后的常规随访。

1.2.2 试验组

1.2.2.1 组建个案管理多学科团队

依据淋巴瘤病人全病程中各方面的需求,以护理程序为框架,以个案管理师为核心,依托单病种MDT团队及专科护士团队,对其实施从院内到院外的全病程照护模式。本研究纳入的个案管理小组成员包括具有5年以上临床工作经验的主管医生2人,副主任护师、静脉治疗专科护士、营养师、心理咨询师、中医康复治疗师、药师、放疗科医生及影像科技师各1人。团队组建后,对个案管理小组成员进行为期4周(每周2次,每次1 h)的理论培训。培训结束组织考核,针对培训不合格者进行二次培训,直至小组所有成员全部考核通过。培训结束后召开小组会议,由副主任护师担任个案管理师,确立其核心地位,并且明确各小组成员在个案管理中的职责,小组成员之间有效配合,加强沟通,通力合作。

1.2.2.2 设置个案管理团队的工作内容

包括建立病人的个案管理档案;跟踪病人的治疗护理的全程管理;多学科、多部门协调沟通;对病人的专科护理的落实,定期组织病人进行健康指导和咨询及落实病人的延续护理。住院期间,着力于关注病人整个围治疗期治疗的有效性、治疗的依从性;出院后,个案管理则聚焦于提高病人的自我管理能力,需要定期放疗、化疗病人回诊的依从性,降低非计划性再入院的发生率,从而最终有效改善病人的生活质量。

1.2.2.3 设置淋巴瘤个案管理具体工作内容

1)入院时。干预方式:病房访视。干预内容:建立个人电子档案信息,邀请病人加入微信群;评估病人的疾病状况,提供针对性的建议、指导和帮助,并根据评估结果,与病人共同制订个性化治疗护理计划。2)住院中。干预方式:病房访视。干预内容:治疗前与多学科团队及病人共同制定治疗方案,并在放化疗前为病人解读治疗方案,解答疑惑,提高病人治疗依从性;帮助预约检查,保证及时获得医疗服务。治疗过程中症状评估,根据结果实施干预措施,及时反馈给医疗团队;评估放化疗不良反应,指导病人放化疗后出现不良反应的应对措施,同时鼓励病人坚持功能锻炼;个案管理师主动跟随主管医生查房,了解检查治疗完成情况,及时向医生汇报检查结果及症状等。治疗后(出院前)对病人进行一对一的评估,包括危险因素、用药依从性、对疾病的认识、康复技能的掌握情况等,小组全体成员讨论并以此制订随访计划;教会病人自我管理。3)出院后。干预方式:电话或微信随访。干预内容:症状管理;评估指导病人家庭、社会功能恢复情况;监督病人复诊情况;指导病人居家护理注意事项;定期推送淋巴瘤相关治疗护理知识。如病人有特殊情况或病情变化时组织召开会议,分析原因,重新制定病人的康复护理方案,为病人及家属提供帮助。干预频次:出院后第1个月每周进行1次随访[7],每次时间15～20 min,以后每月1次随访,直至病人再次入院。随访内容:加强教育课程的学习、确定病人能否参与自我管理、减少自我管理障碍,并对随访过程中病人提出的问题给予相应的指导。

1.3 效果评价

1.3.1 自我管理能力

采用成人健康自我管理能力测评量表[8]( the rating scale of health self-manage ment skill for adults,AHSMSRS)对病人进行效果评价,该表共有3个分量表和7个维度,共38个条目。采用 Likert-Scale形式,根据不同分量表具体问题内容及表达,采取不同的评价等级标准,即分量表1和3均以“总是、经常、有时、偶尔、从不”排列;分量表2以“不同意、不太同意、不确定、比较同意、同意”和“没有信心、不太有信心、不确定、较有信心、有信心”,分别赋予1、2、3、4、5分。总分38～190分,得分越高代表自我管理能力越好。

表2 两组病人干预前AHSMSRS评分比较 单位:分

表3 两组病人干预后AHSMSRS评分比较 单位:分

表4 两组病人干预前NHP评分比较 单位:分

表5 两组病人干预后NHP评分比较 单位:分

1.3.2 生活质量

采用诺丁汉健康量表[9](Nottingham Health Profile,NHP)第一部分作为调查问卷,包括躯体活动、精力、疼痛、睡眠、社会联系和情感反应6个维度,共38个条目。每个维度得分为 0～100 分,得分越高代表生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结果

3 讨论

3.1 以护士主导的个案管理模式能提高淋巴瘤病人的自我管理能力

慢性病管理的核心即为提高病人的自我管理能力[10]。Lupari等[11]在对以护士主导的个案管理工作的系统评价中,阐述了个案管理对病人自我效能的影响。本研究干预后试验组病人的自我管理能力量表分值较对照组显著升高(P<0.05),表明以护士主导的个案管理能够提高淋巴瘤病人自我管理能力。究其原因,可能是本研究中个案管理囊括了病人入院至居家的闭环式管理的全过程,且在每个过程中收集、记录和分析病人资料,适时提供针对性的个性化的健康指导,强化了病人对健康知识的掌握。同时,在病人管理过程中,护士作为病人及治疗团队之间的桥梁,能与治疗团队和相关人员沟通协作,对病人的疾病情况进行针对性的建议、指导和帮助,病人健康问题的及时解决使病人自我管理的依从性提高。本研究结果与Chow 等[7]的研究结果不谋而合。

3.2 以护士主导的个案管理模式能提高淋巴瘤病人的生活质量

淋巴瘤病人在接受长期的治疗过程中不仅需要面对由疾病、治疗引起的各种不适,还要面对来自自身、家庭、社会的心理负担[12],严重影响病人的生活质量。本研究干预后试验组病人的诺丁汉健康量表分值较对照组有所改善(P<0.05),表明护士主导的个案管理能改善淋巴瘤病人的生活质量。究其原因,可能与以下因素有关。第一,在整个个案管理病程中,护士作为病人的直接照护者,能及时配合医生进行症状的干预,以缓解病人住院过程中出现的不适。这点与Pauwels等[13-14]的研究结果一致。第二,病人出院后,个案管理团队通过随访向病人及其家属提供淋巴瘤相关健康知识,不仅能继续提供主动、连续性的护理,还使得病人能够结合自身情况不断改善身心状况,满足其身心需求[15]。第三,病人在全病程中,因主管医生的时间有限,很难根据具体需求行针对性指导[16],而护士主导的个案管理能及时发现病人的现存问题,并能及时提供针对性的支持,通过增强病人的自我管理能力,以应对病人出院后可能出现的问题[17],明显改善了病人的生活质量。

3.3 以护士主导的个案管理模式为护士提供了更多的职业发展方向

个案管理是有别于“个案护理”的一种通过团队合作以最低医疗成本实现最高质量的疾病照护模式。在对病人进行个案管理的过程中,个案管理师需不断加强理论知识的更新和学习;同时,面对全病程中病人出现的新问题,适时与团队进行沟通探讨,在此过程中也提升了自身的业务能力。此外,目前美国、澳大利亚、英国等多个国家已形成了相对完善的个案管理师认证体系[18],美国还成立了个案管理认证委员会,中国台湾地区也趋于成熟,但目前大陆还处于探索阶段,但个案管理师这一行业的出现,无疑对护士来说,是一个新的机遇。

4 小结

如何实施连续的服务、如何满足病人个性化需求、如何整合院内快速康复及院外延续护理服务是当前医疗界亟待思考的问题。在现有的医疗体制下,通过团队合作以最低医疗成本实现最高质量的个案管理模式更适合现阶段在我国推广使用[19],并能很好地解决以上问题。护士作为病人的直接照护者,能使病人获得最佳的照护体验[20]。研究指出,在我国护士最有潜力和条件成为个案管理的主导者[5]。

本研究结果表明,在以护士主导的个案管理过程中,经过对淋巴瘤病人的需求评估并提供专业支持,解决病人的护理连续性需求,是提高淋巴瘤病人自我管理能力及生活质量的一种切实可行的方法。由于时间及人力限制,本研究样本量相对较少,采用多中心、大样本的临床研究将是进一步研究的方向。