郑雯雯,张 雪,鲁文婧,王俐钞,李 艳,余文文

慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain,CMP)是指发生在肌肉、骨骼、关节、肌腱或软组织超过3个月的疼痛[1-2],伴有较高的致残率,已成为全球高关注的健康问题之一。已有研究表明,运动能够明显改善CMP病人的睡眠质量、心理状态及致残率等[3],因此相关指南及专家共识已将运动疗法纳入病人的治疗方案中[4]。运动恐惧又称为恐动症,指因担心活动会再次损伤身体,而对身体活动或运动产生一种过度的、非理性的恐惧心理现象。长期的慢性疼痛使病人对运动产生恐惧心理,严重影响日常工作生活及康复锻炼进程,甚至发生失用综合征的现象,导致病人的生活质量下降及焦虑抑郁等负性情绪的发生[5-7]。目前,国内对CMP病人的运动恐惧研究较少。因此,本研究旨在调查分析CMP病人运动恐惧的现状及相关影响因素,以期为进一步制定有针对性的干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2022年6月—2023年5月上海市及合肥市2所医院的169例CMP病人作为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;疼痛持续时间≥3个月;符合最新《国际疾病分类第11次修订版本(ICD-11)》中CMP的诊断标准;具有一定认知及沟通能力,能独立完成或经研究者协助完成本次调查;获得知情同意。排除标准:合并其他类型慢性疼痛病人(如慢性头痛、颌面痛、慢性癌症相关疼痛等);有精神疾病症状及精神病史者;肿瘤者。

本研究的变量共有13个,采用样本量为研究变量总数的5～10倍,需要样本量为85～130例,考虑20%无效问卷,约需102～156例。本研究最终收回有效问卷169份,符合样本量要求。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

该问卷由研究者根据国内外文献查阅及专家咨询自行设计,包括人口学资料(性别、年龄、婚姻状况、居住地、工作状况、家庭平均月收入、医疗付费方式)及疾病相关资料(病程时间、疼痛程度、有无因疼痛的手术史)。

1.2.1.2 疼痛数字评分表(Numerical Rating Scale,NRS)

该评分表是采用数字模拟对疼痛进行评分,被调查对象对0～10分的直线上标记出主观的疼痛程度,其中0～3分表示轻度疼痛,4～6分表示重度疼痛,7～10分表示剧烈疼痛。

1.2.1.3 恐动症Tampa量表(The Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)

该量表是由Kori[8]编制、胡文[9]对其汉化应用,用于评估病人的运动恐惧水平。此量表共17个条目,其中条目4、条目8、条目12、条目16为反向计分,采用Likert 4级评分,总分为17～68分,分数越高表示病人运动恐惧水平越高,总分>37分可判断为存在运动恐惧。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.859。

1.2.1.4 接纳与行动问卷第二版(Accceptance and Action Questionaire versionⅡ,AAQ-Ⅱ)

该量表是由Bond等[10]编制、曹静等[11]对其汉化应用,以接纳、经验性回避及心理僵化程度评估心理灵活性水平。此量表共7个条目,采用Likert 7级评分,总分7～49分,分数越高表示经验回避程度越高,则心理灵活性越低,即个体面对不同压力的自我调节能力越差。在本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.922。

1.2.2 资料收集方法

本研究采用问卷调查法,采用纸质与电子问卷相结合的方式收集资料,首先获取病人及其家属同意后发放问卷,进行问卷收集。本研究共发放173份问卷,回收有效问卷169份,有效回收率为97.7%,无效问卷发放的原因主要是纸质问卷存在部分漏项,回收问卷时未能及时发现。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 CMP病人运动恐惧的发生情况

共调查169例的CMP病人,运动恐惧得分为24～60(42.57±6.06)分,其中>37分的病人有140例,即运动恐惧的发生率为82.8%;运动恐惧组得分为(44.49±4.48)分,非运动恐惧组得分为(33.34±3.77)分。

2.2 不同特征CMP病人运动恐惧得分比较

不同年龄、疼痛程度及有无因疼痛手术史的运动恐惧得分比较差异具有统计学意义(P<0.05),而不同性别、婚姻状态、居住地、工作状态、家庭平均月收入、医疗付费方式、病程时间、疼痛部位数、体质指数病人运动恐惧得分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.3 CMP病人运动恐惧与心理灵活性的相关性分析

Spearman相关分析结果表明,CMP病人的经验性回避程度与运动恐惧呈正相关,即CMP病人的心理灵活性越高,运动恐惧越低,见表2。

表2 慢性肌肉骨骼疼痛病人运动恐惧与心理灵活性的相关性分析

2.4 CMP病人运动恐惧的多元线性回归分析

采用多元线性回归分析探讨CMP病人运动恐惧的影响因素,以运动恐惧得分为因变量,单因素分析中有统计学意义的3个变量及心理灵活性的得分为自变量进行多元回归分析,具体赋值见表3。结果显示,年龄、疼痛程度、有无因疼痛的手术史和心理灵活性是CMP病人发生运动恐惧的影响因素,见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 慢性肌肉骨骼疼痛病人运动恐惧影响因素的多元回归分析

3 讨论

3.1 CMP病人的运动恐惧水平较高

本次调查发现,CMP病人运动得分为(42.57±6.06)分,高于临界值37分,运动恐惧发生率为82.8%,远远高于其他慢性疾病(如心力衰竭、心肌梗死、脑出血术后等)病人运动恐惧的发生率[12],但与腰椎间盘突出术后(78.62%)病人的研究结果相一致[13],表明CMP病人的运动恐惧发生率与外科手术后病人相当,这也说明该类病人普遍存在运动恐惧的现象。但需要说明的是与其他病人运动恐惧得分相差较小,我国学者潘丽等[14]对慢性腰痛病人运动恐惧评分为(46.2±10.2)分,高于本次调查结果,而运动恐惧的发生率仅为46.3%。分析出现上述现象的主要原因是:1)调查人群及地域不同所引起,Sharma等[15]对来自16个不同国家人群对疼痛的感知反应进行比较,发现存在显著差异。2)可能与不同疾病种类及疼痛性质有关。CMP是一种慢性、迁延性、不能彻底治愈的疾病,长期受到疼痛的折磨及疾病的不确定感,会引起睡眠紊乱及情绪低落,疲劳感加强等,易出现运动的恐惧心理。3)出现运动恐惧一是由于运动益处认知水平较低[16],缺乏运动锻炼给自己带来好处的感知,存在运动对疼痛带来的刻板印象,因此运动的依从性相对较差;二是对疾病本身知识的不足,缺乏疼痛再发原因及疼痛管理等知识。因此,今后开展多地域、大样本的调查,为后期制定干预性措施提供参考;需早期筛查CMP病人的运动恐惧水平,指导其正确的康复运动方案,改变病人不正确的认知,鼓励临床医生将运动恐惧纳入最初的治疗评估中及病人的整个康复过程[17]。

3.2 CMP病人运动恐惧的影响因素分析

3.2.1 年龄

本研究结果显示,年龄是CMP病人运动恐惧的危险因素,即年龄越大,病人的运动恐惧水平越高,这与既往研究结果相似[18]。主要与机体的生理结构有关,如骨质疏松、头晕眼花等因素,担心运动带来的跌倒等危险后果,影响病人日常生活。年长病人易合并其他慢性疾病,伴随其他症状较多,结合CMP病人药物治疗较多,易造成体内药物蓄积影响病人认知水平。因此,建议加强多学科协作(运动康复科、心理科、骨科),并结合病人机体状况根据年龄阶段制定个性化干预方案,从而减少运动恐惧的发生。

3.2.2 疼痛程度

本研究结果显示,疼痛程度是CMP病人运动恐惧的危险因素,即疼痛程度越高,运动恐惧越高。疼痛会加重病人的不适感,心理负担较重,加重疾病预后的不确定感;病人对疼痛的固化思维,会建立自我保护机制,采取消极的应对方式,运动-回避心理较为严重。研究表明,疼痛程度与疼痛灾难化具有相关性,导致病人出现不良的认知和情感反应[19]。Smith等[20]系统评价的结果表明,在疼痛中进行运动练习方案与无痛中练习相比,具有一定的益处。因此,医务人员需要重视对病人进行疼痛自我管理培训,加强疼痛科学教育(pain neuroscience education,PNE),正确认识运动锻炼在CMP病人中的作用。

3.2.3 存在因疼痛的手术史

本研究结果显示,具有因疼痛手术史的病人运动恐惧水平较高。主要原因有担心手术会存在二次损害,病人对术后康复锻炼过程中缺乏自信心,自我保护意识较高,出现抵触运动的情绪,影响运动锻炼积极性及配合度。因此,对需手术的CMP病人围术期健康教育显得格外重要,协助病人建立正确的认知水平,减少运动恐惧发生,促进病人康复。

3.2.4 心理灵活性

本研究显示,运动恐惧与心理活性呈负相关。心理灵活性是一种坚持和改变行为的能力,研究表明,高水平的心理灵活性与CMP病人良好的功能结局有关,即能改善病人负性情绪、增强疼痛接受度、提高睡眠状况及生活质量,认知行为疗法能改善病人的运动恐惧及残疾[21-22],接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy,ACT)作为第三代认知行为疗法的代表,建立于心理灵活性模型,以提高心理灵活性作为治疗目标。对于CMP病人而言,心理灵活性就是病人具备的接受疼痛现状、改变生活目标、完成积极适应过程的能力[23]。因此,对于心理灵活性较差的病人,医务工作者应开展相关心理干预,增加心理灵活性水平,从而降低病人对运动的恐惧心理。

4 小结

本研究结果显示,CMP病人的运动恐惧率较高,医务人员可重视对年龄大、疼痛程度高、因疼痛有手术史及心理灵活性差的病人进行早期筛查评估,根据评估结果制定相应的干预计划,以改善病人运动恐惧,促进病人康复。本研究为小样本的横断面调查分析,存在一定的局限性,未来可开展多中心、大样本的纵向研究,深入分析CMP病人不同时期运动恐惧的水平及影响因素,探讨有效的干预方案。