毛胜艳,林春霞*,周隽,郑钊平,代庆凯

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy,HDP)是妊娠与血压升高并存的一组疾病,发生率5%～12%,至今病因和发病机制尚未被完全阐明[1]。HDP是全世界孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一,其治疗目的是降低母儿围产期并发症发生率和死亡率,改善围产结局[2]。及时终止妊娠是治疗HDP的重要手段,而终止妊娠时机,应考虑的因素包括孕周、孕妇病情及胎儿情况等多方面[3]。如何实现母儿利益最大化成为处理HDP的难点之一,目前认为对于妊娠期高血压及子痫前期孕妇可期待至孕37周,如无产科剖宫产术指征,原则上考虑阴道试产[4]。但有研究发现,37～38+6周足月分娩的新生儿发病率及死亡率均高于39～40+6周足月新生儿[5],而关于妊娠期高血压及子痫前期孕妇不同孕周分娩的新生儿情况鲜有报道。本文就足月不同分娩孕周的妊娠期高血压及子痫前期孕妇的孕前血清白蛋白含量、尿酸值、24 h尿蛋白含量及阴道试产分娩的母儿结局进行总结分析,期望了解足月不同孕周HDP孕妇阴道分娩的母儿风险,为临床监测及治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年5月至2023年5月成都市龙泉驿区第一人民医院收治的264例选择经阴道试产分娩的妊娠期高血压及子痫前期孕妇的临床资料。纳入标准:符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》中妊娠期高血压及子痫前期的诊断标准;单胎;头位孕妇;孕周≥37周。排除标准:37周前自发早产;瘢痕子宫;宫颈手术史;合并糖尿病或其他系统疾病(脑血管畸形、免疫系统疾病,肾脏疾病等);有其他阴道试产禁忌证者。所有患者及家属知情同意,且研究通过本院伦理委员会审批(审批号:AF-KY-222028)。

1.2 方法及分组

按照《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》中提出的妊娠期高血压及子痫前期可期待至37周,原则上考虑阴道试产[2]。将达到37周的妊娠期高血压及子痫前期孕妇按指南要求及时安排入院引产或分娩,予以CT检查排除颅内血管病变。大多数孕妇入院时未自然临产,需行引产处理,我院引产方式有:① 宫颈评分<6分者按照《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》中安全有效的引产方式[6],选择COOK球囊促宫颈成熟后缩宫素引产;② 宫颈评分≥6分者,可选择人工破膜及缩宫素静滴引产。将孕妇以分娩时孕周分为4组:A组37～37+6周(96例),B组38～38+6周(56例),C组39～39+6周(64例),D组40周以上(48例)。

1.3 观察指标

4组孕妇产前血清白蛋白含量,尿酸值,24 h尿蛋白含量,服用降压药治疗比例,引产比例,阴道试产成功率,产时、产后病情加重比例,阴道助产率,总产程,产后出血情况,新生儿体重,新生儿出生1 min Apgar评分,脐动脉血气pH值及新生儿转儿科比例。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 4组一般资料比较

4组年龄、产前体质量指数、孕次、经产妇比例等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见下页表1。

表1 4组一般资料比较

2.2 4组孕妇产前一般情况比较

4组孕妇血清白蛋白、尿酸值、24 h尿蛋白含量比较差异无统计学意义(P>0.05),使用降压药比例差异有统计学意义(P<0.05)。采用Bonferroni法行两两比较,A组与B组及D组、B组与C组及D组比较差异无统计学意义(P>0.05),A组与C组比较、C组与D组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见下页表2。

表2 4组孕妇产前一般情况比较

2.3 4组产妇分娩结局的比较

4组产妇阴道试产成功率、病情加重比例、产后出血量结果比较,差异无统计学意义(P>0.05);4组产妇引产比例比较,差异有统计学意义(P<0.05),行两两比较,A组与B组、C组与D组比较差异无统计学意义(P>0.05),A组与C组及D组、B组与C组及D组比较差异均有统计学意义(P<0.05); 4组阴道助产率比较,差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果:A组与B组及C组、D组与B组及C组比较,差异无统计学意义(P>0.05),A组与D组比较差异有统计学意义(P<0.05); 4组总产程比较差异有统计学意义(P<0.05),行SNK-q检验两两比较,A组、B组、C组之间比较差异无统计学意义(P>0.05),D组与A、B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 4组产妇分娩结局的比较[例

2.4 4组新生儿结局的比较

4组新生儿体重比较,差异有统计学意义(P<0.05),行两两比较,A组与B、C、D组比较差异均有统计学意义(P<0.05),B组、C组及D组之间比较差异无统计学意义(P>0.05); 4组新生儿1 min Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05); 4组新生儿出生脐动脉血气pH值比较差异有统计学意义(P<0.05),行两两比较,A组与B及C组、C组与D组比较差异无统计学意义(P>0.05),D组与A、B组比较差异有统计学意义(P<0.05); 4组新生儿转科情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),A、B、D组之间,B、C、D组之间行两两比较,差异无统计学意义(P>0.05),A组与C组比较,差异有统计学意义(P<0.05),详见表4。

表4 4组新生儿结局的比较

3 讨论

妊娠期高血压疾病的病情复杂、变化快,分娩和产后的生理变化及各种不良刺激等均会导致病情加重。对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估十分重要[2]。本文就足月不同孕周妊娠期高血压及子痫前期孕妇的一般情况及阴道分娩结局进行统计研究,了解不同孕周经阴道分娩的母儿风险,为临床提供一定的参考,结果显示如下:① 有研究表明血清白蛋白水平与妊娠期高血压疾病严重程度成负相关,与血清尿酸水平成正相关[7-8];而24 h尿蛋白定量在一定程度上反应了肾脏损伤的严重程度。本研究中4组不同孕周妊娠期高血压及子痫前期孕妇产前的血清白蛋白含量、血清尿酸含量及24 h尿蛋白定量比较差异无统计学意义;4组孕妇中孕37～37+6周及孕40周以上使用降压药比例较高,原因可能是孕37～37+6周的孕妇中有部分为孕37周前发现的妊娠期高血压或子痫前期孕妇,其病程较长,病情有发展可能,降压药使用比例相对高;随孕周增加至40周以上血压控制相对困难,导致用药比例增加。② 4组孕妇引产比例来看,孕37～38+6周孕妇引产比例较高,但试产成功率与其他两组比较差异无统计学意义,结果表明尽管37～38+6周孕妇宫颈成熟差,自然临产孕妇少,经引产处理后其试产成功率与39周后无明显差异,说明目前引产方法效果显著,特别是宫颈水囊促宫颈成熟安全、有效[9],对于妊娠期高血压疾病孕妇的引产同样适用;4组总产程方面比较,孕40周以上的孕妇在这两方面上明显增加,孕40周后自然临产孕妇增加,宫颈的扩展需要长时间的宫缩,使得总产程延长,同时产程长有加重妊娠期高血压疾病病情的风险,增加治疗难度;4组孕产妇产后出血量及产时、产后病情加重比例比较差异无统计学意义,病情加重患者(包括产时或产后收缩压>160 mmHg或舒张压>110 mmHg、产后发生头痛)给与及时剖宫产手术或积极降压、对症治疗,母儿预后好,无并发症发生。③ 从新生儿结局看,4组新生儿体重比较显示37～37+6周新生儿体重最低,同时转新生儿科比例相对较高,新生儿转科原因主要为新生儿肺炎,新生儿黄疸。4组新生儿1 min Apgar评分比较差异无统计学意义。近年来,有研究认为应增加脐动脉血气作为新生儿窒息的诊断标准,并且其被认为比Apgar评分更客观、更具有特征性[10-11];脐动脉血气pH值为脐动脉血气监测中的重要指标,正常范围为7.24～7.27,新生儿窒息的pH值范围为7.0～7.2,pH值越低新生儿缺氧酸中毒越严重[12]。本研究统计4组新生儿脐动脉血气pH值结果显示:孕40周以上较37～38+6周明显降低,pH值<7.2比例高,发生新生儿窒息的风险增加。研究结果与Bailit 及Mandujano 研究的非妊娠期高血压疾病孕妇结果较一致,他们发现,随分娩孕周的延长,新生儿不良结局在 38+0～39+6周时最低[13-14]。本研究中各个孕周均未出现孕产妇的严重并发症及围产儿死亡病例。

综上结果显示,经阴道试产的妊娠期高血压及子痫前期孕妇中,在孕37～37+6周引产比例高,低出生体重儿及转新生儿科比例均较高;孕40周以上血压控制相对困难,使用降压药比例明显增加,孕产妇总产程及助产比例明显增加,脐动脉血气pH值较其他组下降。孕38～39+6周未增加孕产妇的损害,新生儿的结局最好。那么对于新生儿而言,在37周前发现的病情稳定的妊娠期高血压及子痫前期孕妇能否在规范的高血压疾病管理前提下将妊娠期适当延长孕周至38周,延长1周的妊娠对新生儿是否有更好、更完美的结局?在期待的这1周内孕妇病情发生变化的概率有多大?其中的利弊还需要进一步研究。但可以肯定的是,38周后发现的妊娠期高血压及子痫前期孕妇继续延长孕周意义不大,继续妊娠有发生妊娠期高血压疾病病情变化的风险,需积极终止妊娠,且目前引产方法成熟,不增加分娩并发症的风险。而40周后妊娠期高血压疾病及子痫前期孕妇经阴道分娩风险明显增加,可放宽手术指征,尽快终止妊娠,需要高度警惕母儿并发症的发生。总之,妊娠期高血压疾病在孕妇产前、产时及产后的监测都非常重要,能及时发现妊娠期高血压疾病孕产妇的病情变化,并做出相应的处理,适时终止妊娠,才能保障妊娠期高血压疾病孕妇母儿的安危。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。