江灵珊 陈晓锋 连 晶 杨丽秀 赵航枫 章秋燕

(福建中医药大学附属康复医院,福州,350001)

有资料显示,34%～45%的脑卒中患者合并尿失禁[1],从而引发压疮、尿路感染等不良后果,严重影响康复进程。与此同时,约56%脑卒中后的患者出现睡眠质量下降、睡眠结构紊乱、睡眠时间缩短等一系列睡眠问题的症状,尿失禁的存在进一步加重脑卒中患者的睡眠障碍及病耻感,康复训练耐力、自尊水平及自我效能感明显降低,由此影响了生命质量,因此精准的膀胱管理对于脑卒中患者而言具有重要的临床意义[2]。尿失禁属于中医学“小便不禁”“遗溺”的范畴,中医学自古就有“肺为水之上源-下输膀胱”的理论[3],肺气的宣发与肃降促使机体水液布散周身,以三焦为通道,最终归于膀胱,因此宣发肺气、调节膀胱功能是治疗脑卒中后尿失禁的核心。呼吸训练通过一呼一吸,吸进清气呼出浊气,维持肺气的宣发与肃降功能,促进水液的正常疏泄,同时结合精准膀胱管理,与“肺下输膀胱”相呼应,促进脑卒中后尿失禁的改善。本项目将脑卒中后尿失禁患者作为观察对象,进行呼吸训练联合精准膀胱管理,探讨尿失禁及睡眠质量的改变,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月至2022年3月脑卒中后尿失禁患者40例作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组20例。观察组中男11例,女9例;年龄48～71岁,平均年龄(51±3.58)岁;病程1～9个月,平均病程(3±1.14)个月。对照组中男12例,女8例;年龄47～73岁,平均年龄(52±3.29)岁;病程1.5～10个月,平均病程(3±2.26)个月。2组患者一般资料经比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准 脑卒中的诊断标准符合2016年《中国脑血管病诊治指南与共识》关于“脑卒中”的诊断标准,同时通过影像学检查证实是脑梗死或者脑出血的患者;卒中后尿失禁诊断参考2019年人民卫生出版社出版的《吴阶平泌尿外科学》有关尿失禁的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 1)符合1.2中西医诊断标准者;2)认知水平正常,可接受量表评估者;3)脑卒中前排尿功能正常者;4)患者或家属对本研究知情同意,并签署相关文件者。

1.4 排除标准 1)脑卒中前即已存在尿失禁者;2)因前列腺疾病等其他原因导致的尿路梗阻者;3)认知障碍,或合并失语者;4)依从性差者。

1.5 治疗方法 2组患者均接受神经内科常规治疗。1)脑出血患者进行止血、消除脑水肿、营养神经、控制血压、血糖、预防血栓、抗感染等治疗;脑梗死患者进行改善循环、抗血小板、抗凝、营养神经、控制血压、血糖、预防血栓、抗感染等治疗。2)均进行物理治疗、作业治疗、言语治疗等常规现代康复训练,针灸、推拿等中医传统康复治疗。同时进行一般常规膀胱护理措施及健康教育。观察组患者在上述基础治疗上增加呼吸训练联合精准膀胱管理方案,具体操作如下。1)呼吸功能训练:嘱患者主动进行盆底肌力训练,肌肉收缩10 s后放松3 s,重复10次,然后刺激肛周黏膜促进肛门反射性收缩,随后挤压脐下3 cm处,缓慢柔和地用拳头向耻骨方向滑动以增加患者腹压促进其排尿;接着对患者进行腹式呼吸训练,嘱患者最大限度地向内收缩腹部,把所有废气从肺部呼出去,2次/d,30 min/次。2)膀胱精准管理:对患者进行间歇导尿管理,每2 h检查患者膀胱充盈情况,并协助患者制定饮水计划,登记患者每日饮水量、排尿间隔时间,培养患者排尿习惯,进行排尿反射训练,督促患者定时排尿。

1.6 观察指标

1.6.1 尿失禁临床症状评分 参照2011年美国老年学会制定的尿失禁程度量表对患者排尿情况进行评估,包括尿失禁、尿急、尿频、夜尿次数的情况评分,每项目从0～4分5个等级,分数越高提示尿失禁程度越明显[4]。

1.6.2 汉密尔顿抑郁量表 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)包括17项测评内容,主要是抑郁情绪、罪恶感、自杀倾向、入睡苦难、睡眠不深、早醒、胃肠道症状、性症状、体质量减轻等,超过7分提示患者存在抑郁,分数越高提示患者抑郁情况越严重。

1.6.3 匹兹堡睡眠质量指数 采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)对患者近1个月的睡眠情况进行评分,量表共24条测评内容,每条测评项目包括0～3分,共4个分类等级,分数越高提示患者睡眠障碍越严重。

1.6.4 病耻感 采用精神疾病耻感内在体验量表对患者治疗前后的病耻感进行测评,量表包括社会隔离、社会排斥、内在羞耻感,共18个条目,每个条目采用1～4级评分,最高分72分,分数越高提示患者病耻感水平越明显。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后尿失禁临床症状评分比较 经过治疗后2组患者尿失禁评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),与对照组比较,观察组尿失禁评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者尿失禁临床症状评分比较分)

2.2 2组患者治疗前后HAMD评分比较 经过治疗后2组患者HAMD评分低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),与对照组比较,观察组HAMD评分改善的趋势较对照组明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者HAMD评分比较分)

2.3 2组患者PSQI指数比较 经过治疗后2组患者PSQI指数降低,差异有统计学意义(P<0.05),与对照组比较,观察组PSQI指数明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者PSQI指数比较分)

2.4 2组患者病耻感评分比较 经过治疗后2组患者病耻感评分降低,差异有统计学意义(P<0.05),与对照组比较,观察组病耻感评分明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者病耻感评分比较分)

3 讨论

睡眠障碍是脑卒中常见并发症,脑卒中后睡眠障碍的发生机制复杂,可能与多种因素有关。首先,脑卒中本身会对大脑的神经元和神经递质系统造成损伤,导致睡眠调节功能紊乱。其次,脑卒中后患者常常伴随有疼痛、肌肉僵硬、尿失禁等不适症状,这些症状会影响患者的睡眠质量[5-6]。此外,脑卒中后患者常常需要服用多种药物,这些药物可能对睡眠产生不良影响。另外,心理因素如焦虑、抑郁等也会加重睡眠障碍的症状。有研究显示,在影响脑卒中后睡眠质量的因素中尿失禁占据主要位置,中枢神经系统通过协调脊髓排尿中枢、周围神经、神经递质、盆腔肌肉等对机体的正常排尿过程进行调控,当脑卒中发生后中枢神经受损,导致上述组织功能异常,从而引起膀胱储尿功能发生障碍,引发尿失禁,进而导致泌尿系反复感染、褥疮等并发症的发生,严重影响患者的康复进程;与此同时,由于尿失禁的存在,患者常伴随明显的病耻感,引发患者产生不良情绪,影响患者的睡眠质量,进一步阻碍康复,因此改善尿失禁症状是改善脑卒中患者负性情绪,提高睡眠质量,从而促进康复的重要途径[7]。

肺主通调水道,指的是肺通过宣发肃降来控制和调节人体各脏腑组织器官的水液代谢和分布,因此被称为“肺为水之上源”。《黄帝内经·素问·经脉别论》中提到:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”肺主气的功能对于肺的宣发和肃降至关重要,其中包括主呼吸之气和主一身之气。当肺气充足,呼吸顺畅时,宣发肃降功能正常,可以有序调节营卫、气血和三焦的气化活动,使水液正常分布,尿液正常排泄。如果肺气宣发肃降失调,通调功能受阻,三焦的气化功能受损,水道不通畅,就会出现小便不利、水肿等症状[8-10]。呼吸训练通过吸入清气和脾胃化生的营卫之气相结合,通过经脉和络脉连接五脏六腑,使脏腑气化功能正常,发挥各自的功能,促进水液排泄,改善脑卒中神经源性膀胱障碍引起的尿失禁。根据现代医学的呼吸核心理论可知腹横肌和盆底肌的收缩明显受到膈肌运动的影响,进而调控盆底肌的功能,因此通过呼吸训练改善核心肌群的力量,当机体进行躯干和上下肢活动时可激活深层核心肌群,有助于腰椎的稳固,进一步提高盆底肌力,从而改善尿失禁。

随着脑卒中精准康复理念的提出,精准膀胱管理成为治疗脑卒中后尿失禁的重要手段,有学者利用Citespace软件对国内脑卒中后尿失禁康复研究进行可视化分析后可在观察患者尿失禁、尿急、尿频、夜尿次数的情况时精准监测膀胱功能的重要指标,通过精准评估膀胱功能,为进一步的治疗方案制定提供了基础[11]。基于此,本团队通过呼吸训练结合精准膀胱管理,对脑卒中后尿失禁患者的膀胱进行精准管理,结果显示患者的尿失禁评分、病耻感、匹兹堡睡眠质量指数明显下降,这说明呼吸训练联合精准膀胱管理明显改善了脑卒中后尿失禁症状,改善了患者的不良情绪及病耻感,由此进一步改善了患者的睡眠质量,提高了生命质量,进一步促进了康复。

利益冲突声明:无。