张 玮 刘艳骄

(1 山东省荣成市人民医院中医科,荣成,264300; 2 中国中医科学院广安门医院心理睡眠科,北京,100053)

长期服用安眠药物会导致成瘾性、依赖性,这是无可争辩的事实。药物依赖(药瘾)系指长期或反复服用某种药物,从而产生个体在精神上和躯体上对该药的依赖性。为了获得服药后精神上的快感,或避免断药后产生的痛苦,虽无医疗上的需要,而“被迫”持续或周期性地强烈要求再用此药[1]。安眠药物属于广义的毒品范畴,毒品通常分为麻醉药品和精神药品2类。安眠药物属于精神药品[2]。安眠药物的戒断综合征、对全身各系统的影响和累积效应、成瘾性及耐药性,即与当年鸦片毒品的“毒”及“戒毒”类似。刘艳骄主任医师从事中医睡眠医学研究30年,根据中医取象比类思维,创立对安眠药物依赖性失眠的治法治则,临床运用林文忠公戒烟方配合辨证论治的方案治疗安眠药物依赖性失眠,取得显著疗效。通过跟师学习,临床所见,现总结如下。

1 临证思路

传统中医对失眠的辨证论治,已在《失眠症中医临床实践指南(WHO/WPO)》中有所表述。但对于安眠药物依赖性失眠则表述甚少。为此,刘艳骄主任医师根据学习林文忠中戒烟的经验,提出了从“毒”论治的理论,并在临床中加以实践。

1.1 “药毒内陷”,治先戒“毒”解“毒” 刘艳骄主任医师认为安眠药物依赖性为“药毒内陷”,如合并其他并发疾病,治疗上应先戒“毒”解“毒”(急则治其标),再治疗失眠本身或其他扰乱正常睡眠的疾病(缓则治其本)。

1.2 继承创新,分阶段治疗 对于如何解“毒”这个问题,刘艳骄主任医师已经思考多年,一个偶然的机会,他在参观福州林则徐纪念馆时看到林文忠公戒烟方,由此受到启发,开始尝试用林文忠公戒烟方进行安眠药物成瘾的治疗。

林文忠即林则徐。林则徐“硝烟”前除了严禁鸦片、收缴烟具以外,还向民众普及鸦片带来的心理和躯体危害,林文忠公戒烟方在《本草简要方》《外科传薪集》中也有记载。但内容有所不同,重要的是理解林文忠戒烟的思路与方法。林文忠还与当地名医何其伟共创“戒烟断瘾丸”,此方在何其伟所著《救迷良方》中有记载,主方为“忌酸丸”,辅方为补正丸。两方的服法是递减递增法,另有“四物饮”“瓜汁饮”等。

刘艳骄主任医师在安眠药物替代治疗及安眠药减药理论等方面,创新性地借鉴、运用了这一思路,其运用“忌酸丸”的思路帮助安眠药减药的患者尽快度过过渡期,减药至停药后,再运用“补正丸”的思路,辨证论治,对症治疗即可。林文忠公戒烟方(西洋参15 g、麸炒白术10 g、生黄芪3 g、柴胡12 g、当归6 g、关黄柏10 g、木香6～15 g、陈皮6～10 g、升麻3～6 g、天麻6～15 g、甘草6 g、沉香3 g)作为替代治疗的第一阶段方案,并自创刘氏戒瘾解毒方(干鱼腥草15 g、钩藤15 g、天麻15 g、郁金15 g、合欢花10 g、郁李仁15 g、萱草根6 g、甘草6 g、连翘10 g、化橘红15 g、败酱草15 g、太子参6 g)作为第二阶段治疗方案,通过2周左右的戒断治疗,患者大多可以戒除安眠药物,然后配合中医辨证论治治疗安眠药物依赖性失眠,效果显著。

1.4 虚实辨证,注重诱因 失眠从中医角度论治可有虚实之分,而长期应用安眠药物的患者常表现出心理依赖及躯体依赖的临床表现,因其依赖成瘾,临床上常表现出虚实夹杂的特点,常兼有焦虑、抑郁或鼾症等与失眠相关的诱因,会造成减药困难与失败,应该予以重视。

2 典型病例

某,男,71岁,2022年10月17日初诊。主因“入睡困难20年,加重6个月伴打鼾”就诊。现病史:每天22:00上床,依靠药物“劳拉西泮4 mg+思诺思10 mg”,服药后超过1 h方可入睡,睡至3:00即醒,醒后难以入睡,辗转躺卧至6:00左右起床。夜间无梦,打鼾,无汗出,晨起口干、口苦。白天情绪低落,易怒,心烦,耳鸣,无午睡。纳可,二便调。舌淡,苔白腻而厚,舌下青紫,脉沉。既往“原发性高血压”病史30余年,口服“苯磺酸氨氯地平片5 mg+缬沙坦40 mg”治疗,未系统监测血压,血压控制情况不详;“脑梗死”病史3个月,未遗留后遗症,口服阿司匹林、阿托伐他汀、硫酸氢氯吡格雷片;“青光眼”病史多年,渐进性加重。中医病因:毒邪滞留,内生燥火。病机:毒邪上脑。治则:扶正解毒。治法:温补脾肾,益气升阳,滋阴平肝,药物毒瘾[3]。治疗:1)签署安眠药物依赖性失眠知情同意书,交代减药过程中可能出现的反应。2)林文忠公戒烟方+促眠方:太子参8 g、炒白术10 g、生黄芪6 g、柴胡15 g、当归6 g、关黄柏6 g、木香15 g、陈皮6 g、升麻3 g、天麻15 g、甘草6 g、石菖蒲10 g、煅龙骨(先煎)30 g、煅牡蛎(先煎)45 g、首乌藤15 g、灯心草3 g、制远志10 g、败酱草15 g、沉香3 g。7剂,水煎服,每日1剂,午晚分服。3)逐渐减药,前3 d劳拉西泮2 mg+思诺思10 mg,第4天起剂量减半。4)利用抗过敏药物具有瞌睡的特点,采用西替利嗪10 mg,每晚睡眠前45 min服用替代治疗。5)给予天王补心片1次4片,午晚饭后服用作为配合治疗。

2022年10月31日二诊:现口服劳拉西泮2 mg+思诺思10 mg,入睡变快,30 min内入睡,2:00醒后自行加用劳拉西泮1 mg,夜里偶有梦,白天焦虑不安,仍头晕,服用氟哌噻吨美利曲辛片1片,口干、口苦,大便干,舌淡,苔黄腻,舌下无青紫,脉沉。给予:1)睡眠健康宣教,禁止夜间加药等行为。2)建议停用氟哌噻吨美利曲辛片,前3 d上述安眠药物继续服用,3 d后劳拉西泮减至1 mg。3)上方沉香加至6 g,黄芪加至10 g,柴胡减为10 g,7剂,水煎服,每日1剂,午晚饭后分服。4)继续采用西替利嗪10 mg作为替代用药。

2022年11月7日三诊:现口服劳拉西泮1.5 mg+思诺思10 mg,氟哌噻吨美利曲辛片停用,夜间入睡快,睡眠情况可,可整夜睡眠,夜间打鼾。白天情绪可,口干、口苦、头晕好转。纳差,大便难,小便可。舌胖大,左侧有齿痕,舌下青紫,苔黑紫黯,脉涩。给予:1)给予西替利嗪+维生素C替代治疗。2)前3 d地西泮5 mg睡前服用,替代治疗劳拉西泮及思诺思,3 d后如睡眠可,减量至2.5 mg,如睡眠仍可,可继续减量。3)促眠方+刘氏戒瘾解毒方加味:石菖蒲10 g、煅龙骨(先煎)30 g、煅牡蛎(先煎)45 g、首乌藤15 g、灯心草3 g、制远志10 g、鱼腥草15 g、天麻15 g、钩藤15 g、郁金15 g、合欢花15 g、郁李仁15 g、萱草根6 g、甘草6 g、连翘10 g、化橘红6 g、太子参5 g、北柴胡15 g、败酱草15 g。7剂,水煎服,每日1剂,午晚饭后分服。

2022年11月19日四诊:前药已停,地西泮减至2.5 mg,入睡正常,夜间多梦,醒后可再入睡,白天偶头痛,饮食正常,夜间打鼾,血压正常,二便正常。舌质红,舌体胖大有齿痕,苔薄白,脉沉缓。建议:1)继续减药至停药。2)行颅咽X线平片+多导睡眠(PSG)监测。3)促眠方+疏肝理气、化痰健脾药物:石菖蒲10 g、煅龙骨(先煎)30 g、煅牡蛎(先煎)45 g、首乌藤15 g、灯心草3 g、制远志10 g、北柴胡15 g、醋香附30 g、清半夏9 g、竹茹10 g、炒枳实10 g、陈皮10 g、茯苓10 g、甘草10 g、梅花6 g、菊花10 g、苎麻根10 g、太子参6 g。7剂,水煎服,每日1剂,午晚饭后分服。

2022年11月26日五诊:地西泮已停,入睡正常,夜间梦不多,醒后可再入睡,无盗汗,白天偶头痛,偶烦躁,仍口干,口苦缓解,饮食正常,夜间打鼾,血压、血糖控制不佳,二便正常。舌淡胖,苔薄白,脉沉缓。颅咽X线平片及PSG监测暂未行。建议:上方加煅海浮石15 g、夏枯草15 g、红花6 g、桑叶10 g。7剂,水煎服,每日1剂,午晚饭后分服。后期治疗转为鼾症治疗,随访其睡眠可,血压、血糖控制可,未再服安眠药。

按:长期服用安眠药物的老年患者,因药物代谢较慢,且对失眠有恐惧心理,自觉不用药不行,因此容易导致药物成瘾。老年失眠患者服用劳拉西泮会出现猝倒,患者素有眼部疾患,劳拉西泮会加重视力障碍、复视、视力模糊等症状。患者出现口干、口苦、睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)等并发症也与劳拉西泮的不良反应有关。按照《安眠药物的合理应用和替代治疗》[2]比对,安眠药物已经对患者的呼吸系统、消化道、神经系统、精神状态、睡眠障碍、眼部等产生影响。安眠药物减药过程中有睡眠障碍及焦虑等戒断综合征,佐证安眠药物躯体依赖;原药物已不能满足睡眠需求,仍继续服用,反证安眠药物心理依赖。减药须果断、快速。当减药不顺时,应重视睡眠卫生及防治安眠药物依赖知识的宣教及应用替代治疗解决依赖。本例运用了中药替代治疗、抗组胺类药物治疗、维生素类药物治疗。当减药成功后,应积极治疗其他影响睡眠的原发病如OSAHS等。

3 讨论

安眠药物依赖的减药治疗是在刘艳骄主任医师诊疗体系指导下更好、更有效、更能重复验证的、相对规范的治疗方案,在辨证、辨阶段准确的情况下,运用2个戒毒解药方的临床疗效相对可重复性高。刘艳骄主任医师认为临证应不忘病因,抓其主证,同时逐步减少安眠药物用量至停药,待减药成功后再根据每阶段的虚实特点辨证论治。对于初始治疗,需要根据充足的临床经验来确定减药方案。减药方法分快速减药和缓慢减药,协同抗组胺类药物、维生素C替代治疗。治疗安眠药物依赖性失眠学术思想的本质是以人为本、辨证论治、戒“毒”解“毒”[3]。值得注意的是,临床中快速减药会因患者不配合、自作主张以及心理因素演变为缓慢减药甚至不敢减药,从而延长患者痛苦及焦虑的过程。因此,临床医生需要充分告知减药过程中可能会出现的反应及应对解决措施,消除恐惧,充分取得患者的信任,帮助其减药成功。当然,使用林文忠公戒烟方进行药物戒毒治疗等方法,最好经过刘艳骄主任医师的培训,掌握其诊疗体系,做到治疗规范,循序渐进,才能收到较好的疗效。

利益冲突声明:无。