文/胡春水（上海市嘉定区精神卫生中心儿童精神科） 杨程青（上海市精神卫生中心精神科） 编辑/长歌

7月5日歌手CoCo李玟因抑郁症离世，让我感触良多。结合临床看到的病例，写点自己的看法跟感受。

“微笑型”抑郁症并不是专业的临床诊断术语，只是心境障碍中的一种。作为抑郁症特殊表现形式之一，这类患者有一定的性格基础，病因与生物、心理、社会等多种因素有关。因为工作、自尊心、礼节等需要，通常在人前面带笑容，只有在独处或面对亲近的人时，才会表现出失落、痛苦等抑郁相关症状。

在临床工作中，“微笑型”抑郁症很常见，分很多种情况，其中有一种临床症状叫双相情感障碍-抑郁发作。双相情感障碍是发作性的心境障碍，是精神专科医院住院患者中常见的一类疾病，病程中躁狂、躁狂与抑郁混合发作等交替出现。当然，我们大多数人没有达到疾病的程度，但可能都曾体会过躁狂和抑郁情绪交替的感受。生活中，达到双相情感障碍诊断的患者很少，临床更多的是“轻躁狂型”人格，这种人格的人善于用否认来掩饰内心忧伤、痛苦，会表现为“微笑型”抑郁症。下面结合临床案例具体谈谈。

一名22岁的大学生来我诊室，给人感觉他是一位很壮实、很健谈、很阳光的小伙。但他告诉我，他很痛苦、焦虑。当然，如果被他的外表感觉蒙蔽，就会低估他的痛苦程度，那么可能就会“放走”这样的患者。我评估得比较仔细与慎重。因为数年前我曾接诊过一个男性双相情感障碍患者，这位患者平时给我们的感觉是：声音高亢、精力充沛、容易激奋、主动交流、人际良好、话多幽默，病房里与医生、护士的关系处理得很不错，治疗效果也不错。几年后，重回男病房，无意中从同事那儿得知，这个双相情感障碍患者住院几次后在院外自杀了。当时比较震惊，没想到看上去这么乐观的人会自杀。从此，对这个疾病有了更深入的理解与认识，临床处理这类患者会有更多考虑与评估，更加慎重。

通过两个月的治疗，我逐渐对这个阳光小伙有了一定的理解。平时他都是去开导别人的，是生活中调节气氛的“开心果”，喜欢逗乐，终日兴高采烈，谈笑风生，幽默开朗，不仅受人欢迎，还是学校篮球队的成员。跟别人说他抑郁了，别人以为他开玩笑，没人相信。但他也容易冲动、愤怒，中学时因为老师冤枉、批评曾愤而退学。

回顾童年，在他成长的世界里，小时候爱哭，但很可惜，父母难以忍受他有哭泣、悲伤这类负性情感。在他伤心难过时，父母往往忽视或者不允许他哭泣，所以他学会了否认自己的悲痛。10岁时，他35岁的父亲在外出差时因心肌梗死溘然离世，他在上学，没有机会跟母亲去外地处理父亲的后事，没有充分的机会去感受哀伤。面对生活的不快、痛苦，他习惯将严肃的事情化作玩笑，将事实看得无足轻重，低估生活中可能存在的危险，习惯用否认来抵制焦虑和痛苦，内心深处的抑郁情绪只有自己或至亲好友知道。当发生过于痛苦且无法回避的事情时，常常表现为精神异常或寻求自杀。

双相情感障碍患者的无意识认知行为可以这样描述：“如果我不承认，这事就没有发生”。他们时常忽略或以幽默来对待压力或令人感到恐慌的事件。因为缺乏对丧失的哀悼，他们害怕面对那些可能引起悲伤的丧失的情境或人，所以喜欢逃离、回避那些可能导致悲伤的人或事。

在心理治疗过程中，要去处理以前的创伤，可能会诱发大量痛苦的回忆。因为无法面对或承受悲伤，所以容易“逃离”类似的情境，存在脱落的风险，导致预后并不好。所以，在治疗一开始，即与之约定，要认识到坚持治疗的必要性。因为这类来访者竭力避免自己内心陷入悲痛中，认为悲伤太可怕，喜欢高谈阔论来避免让内心痛苦的话题，经常喜欢开玩笑、敷衍，所以有时无法真正了解并知道他们内心的真实感受。故需要让他们意识到，悲伤等消极情感并不一定会引起灾难性的后果。所以治疗师应共情理解、积极倾听、真诚尊重，表达自己真实感受，树立一个好的榜样。综上，对于这类人及周边人有以下一些建议。

对于“微笑型”抑郁症患者的父母，我们希望他们要察觉并接受孩子的负性情感（如悲伤、失望、难过、害怕等），鼓励安全的情感表达，尊重孩子。尊重意味着应该接纳和理解每个人的独特性，不对他人做主观的判断，够接纳、容忍一个人的不同观点、习惯等。无论他目前有怎样不适应的行为，我们可以拒绝接纳他某一方面的行为，但需要接纳他作为一个人的价值。尊重是为了帮助他们改变那些不适应行为，而不是要按照我们的价值观去生活，我们才尊重他。生活中，很多家长很难做到接纳、容忍，一直想要改变孩子。父母不能完全接受孩子，一直想着要按照自己的价值观，让对方过上“对”的生活，有时候还是以“爱”的名义伤害孩子，这不利于亲子关系的建立。我们每个人的性格都受过去经历的影响，所以造成我们每个人看待事情的感受、想法和态度都是不一样的，对于一些事情的容忍度与原则底线也不一样。与孩子相处，建立良好的亲子关系是最重要的，做父母需要经常反思自己，是否因为自己过去的经历而没有办法去接受、容忍孩子的不同观点和习惯。

对于“微笑型”抑郁症患者的朋友，不要被患者外表感受所蒙蔽，低估他跟你们诉说的痛苦，特别在经历一些不得不面对的应激性事件时，要鼓励患者表达出真实感受，给与必要的理解、支持，寻求有帮助的社会资源，避免悲剧发生。作为朋友，也需要尽量表现得开放、诚实、不虚伪、不伪装，不需要扮演一个十全十美的角色。很多时候，你们需要直截了当地表达自己的感受，需要实事求是地说话，还有些时候，你们要勇于承认自己的错误、不足和无力。这样，你们的真诚可信可以为他们树立一个榜样，促使他们不再掩饰、否认、隐藏自己的真实思想和感受，以真实的样貌对待自己和生活。

“微笑型”抑郁症患者，不要试图去回避或控制内心感受，应停止尝试消除或减轻内心的痛苦和不适，选择接纳、察觉并体验自己的情绪，并予执行，以行动为准则、以建设性的态度去追求自己的生活目标，追求自己内心真正喜欢的东西。必要时可寻求专业人员的帮助，去寻找并勇于做真实的自己，对自己认识了解越多，才越能掌控自己的生活，越有可能过上自己理想的生活。