丁 佳

（作者单位：中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院）

2006 年6 月，卫生部（现国家卫生健康委员会）印发了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》。这是国家首次从政策法规角度对医疗机构财务管理与内控制度建设提出要求。该规定在2020 年被国家卫生健康委员会同国家中医药管理局联合印发的《公立医院内部控制管理办法》所取代[1]。

根据我国新医改有关公立医院改革的政策，公立医院需要进一步革新运行监管机制，完善内部财务管理制度，逐步形成现代化的公立医院管理模式，以更好地适应市场化环境，提高医院运营水平，增强医院在医疗市场中的竞争力。从近几年公立医院内审实践来看，公立医院内控制度虽有了明确的具体规定，但其执行力度仍需进一步加大。

一、公立医院财务内部控制概述

公立医院财务内部控制是指公立医院为保证高效推进医疗业务工作，通过规划设计工作规范及业务流程，有效降低医院运营风险，加强风险防控。公立医院财务内部控制不仅是一种制衡约束机制，还是一种规范管理手段，是医院内部管理的重要环节，能够为医院管理者和有关部门提供真实可靠的信息，便于医院作出科学的发展和管理决策。财务内控的属性决定了其是公立医院各项内控活动的基础和中心环节，财务内控的特性也决定了其工作内容需要落实到公立医院经营管理活动的各个方面[2]。由于公立医院财务内控工作不仅需要医院各部门的沟通与配合，还需要通过独立运行来获取各部门在各环节的数据反馈，所以公立医院财务内控既要具有综合性，又要保持独立性，这样才能发挥约束作用，使公立医院能够充分利用和有效配置各项经济资源，更好地实现医院综合管理目标。

二、公立医院提升财务内部控制水平的重要性

（一）有利于提升医院整体效益

医疗卫生行业体制改革的全面深化，对公立医院管理制度建设的规范化、精细化和制度化提出了更高的要求。公立医院作为以公益性为主的事业单位，要想保证自身正常运营，就要重视医院的整体效益，提升财务内部控制水平，构建完善的财务内部控制体系，加大财务内部控制力度。公立医院可以进一步完善医疗材料、器材、设备等的预算、审批、监督制度及流程，提高成本评估核算的准确性，有效降低医院整体运营成本，从而提升医院整体效益[3]。

（二）有利于高效利用医院资金

公立医院的发展和运营离不开资金的支持，科学高效地使用资金是公立医院稳健发展的重要保障。财务内控工作的核心工作目标是实现资金的有效控制，公立医院提升财务内控水平，可以使财务内控人员更加精准地掌握资金的使用情况，更好地利用数据了解医院发展现状，进而科学地调配使用资金，提高医院资金的配置效率，为医院创造更多的收益。另外，公立医院提升财务内控水平，加强资金使用审批控制，还能够有效提高资金使用的安全性。

（三）有利于提升医院的市场竞争力

新医改推动了医院财务管理的改革，医院财务管理改革正在一步步成为医院质量发展的优先事项，这对提升医院在市场中的竞争力具有重要意义。加强财务内部控制有利于提高财务会计信息的真实性，有利于合理分配资源并降低医院在运营过程中的风险，更有利于增强医院的行业竞争力[4]。

三、公立医院财务内部控制存在的问题

（一）财务预算审批和调整不规范

一是财务预算审批缺乏约束力，导致财务内部控制效率低下，不利于医院长期规范发展。公立医院的预算计划主要由财务部门制订，并由其他各职能部门责任人向财务部门提交部门预算计划，经财务部门核准后准予实施。由于信息不对称，财务部门无法对其他部门作出有效的预算提案指导，难以发挥财务部门的统筹规划职能。二是预算调整流程不规范，缺乏相应数据分析统计作为参考依据，易导致财务风险发生概率上升。部分公立医院没有关于预算调整的相关规定，致使财务预算目标调整的偶然性增加[5]。另外，部分公立医院还存在预算编制范围不全面、预算执行不规范、预算监督不完善等现象。

（二）缺乏对财务活动的有效监督

一是医院决策层对财务监督的重视不足，且财务管理的观念淡薄。一般而言，医院高层管理人员对于医院的整体效益较为重视，且具有医院会计人员的人事任免权，这一定程度上使得会计管理工作受制于医院高层，难免出现一些管理人员为了短期利益，授权会计人员办理违规会计事项，造成财务活动内部会计监督失控。二是外部监督不到位对内部会计监督产生消极影响。外部监督主要包括政府监督与社会监督两部分。政府对医院的监督重点更多在于临床医疗服务而非财务，对于部分违规违纪现象处罚力度不够，起不到震慑作用；而社会监督的执业质量和信誉不高，也未能对医院财务活动起到应有的监督作用。三是财务内部控制监督体系不完善。当内部控制过程中发现问题时，多数公立医院只是根据问题表象进行整改，未追究相关人员的责任，也未反思问题背后的深层次原因。这种治标不治本的处理方式，难以解决财务管理环节的系统性问题，使得制度漏洞得不到弥补，相关管理人员的短板得不到补全。

（三）信息化建设滞后

一是公立医院目前还无法充分借助互联网信息技术的支持开展财务内部控制。现阶段，部分公立医院的信息化建设较为滞后，在内部监督管理环节未能及时改善信息化设施，信息化局限于财务管理应用软件，宏观层面的系统性管理软件应用较少，导致工作信息传递速度慢、效率低，各部门之间无法形成管理合力，无法为医院的管理决策层提供及时有效的支持。

二是部分公立医院缺乏高效的信息沟通体系，信息传递不通畅。虽然有的公立医院引进了先进的内部监督管理网络技术，但因为没有配备整体性的配套设备和维护人员，内部监督系统不能完全发挥作用。比如，部分公立医院未将财务部门与业务部门相关联，导致无法及时完善财务与业务信息，医院在财务内部管理监督过程中无法高效地调取相关资料，最终妨碍财务内部控制的实施。

三是部分公立医院未构建在线报销审核流程制度，尚未形成在线报销审核闭环。部分公立医院线下报销审批流程的审核周期较长，审批环节中若某一负责人无法签字审批，就会导致报销流程被搁置，从而延误报销进度，影响工作效率。当审核发现问题时，线下审批也难以追根溯源，这就容易滋生徇私舞弊现象，从而影响监管审核质量。

四、公立医院加强财务内部控制的思路

（一）不相容职务分离

公立医院的各部门及岗位都必须在职权范围内履行职责，根据职位特征认定不相容的职务，并确保其职权相互分离，尤其是关键岗位要做到相互制衡。将不相容的岗位人员分离，有助于规范工作流程并防控道德风险。公立医院须审查和分析整个业务流程相关岗位及职能，并根据相关的内部控制制度科学分配岗位，以防止职务交叉、职责重叠，规避潜在风险[6]。

（二）授权审批监督

授权监督机制是公立医院日常管理中的重要组成部分。公立医院的一般授权是指在日常业务环节，按照已明确的流程授权和批准各职能部门的相关业务事项。首先，公立医院的业务事项批准审核必须明确有关细则条款。其次，由于各项业务众多，再加上时空限制，公立医院无法对整个业务环节进行全程监督，因此，公立医院必须选择恰当的关键要素作为监督对象，由点到面发现并解决问题，同时落实风险控制措施。

（三）财务预算与内部审计

公立医院财务预算涉及物资购置、资金划拨等业务，在开展各项有关工作过程中，公立医院可以通过规范预算编制、审核、批复、执行、监督、考核等步骤实施监督管理。为保证财务预算的整体有效性，公立医院须实施相应的内部审计活动，并保证内部审计部门具有明确的独立性，能够屏蔽各部门的干扰。同时，内部审计部门的工作人员需要具备较高的专业素养，做到定期或随机地对相关业务实施监督审查[7]。

五、公立医院加强财务内部控制的策略

（一）加强财务预算评估与编制

公立医院应完善财务预算评估工作，细化预算编制方案，提高财务预算的科学性，以便更好地实现财务预算目标。

首先，公立医院各个部门都应加强对财务预算的认识，认清财务预算在内部控制方面的重要作用。各业务科室应根据自身情况，并综合其他多方面因素，科学精准编制预算，减少预算执行过程中的预算调整。若预算方案不可避免地需要调整，应规范流程，待完成审批后方可调整预算支出。

其次，公立医院财务部门在内部控制过程中需要做好成本预算管理。各部门上报预算方案后，财务部门需要根据医院的实际情况统筹考虑，与各部门充分沟通协商，兼顾各部门发展计划。

最后，在成本预算管理工作中，要核查不合理的预算计划。公立医院财务部门通过对成本费用进行评估与预算修正，形成初步预算方案，上报管理层。公立医院管理层做集体决策，形成最终预算方案，下达各级科室落实。各科室在预算执行过程中需要根据指定的成本预算方案，科学规范地使用资金，充分发挥资金的价值[8]。

（二）建立科学完善的风险监督管理体系

公立医院财务内部控制更多是为了规避风险、保证经营效益。公立医院若想提升医院的整体效益，就必须提升财务内部控制质量，通过建立一套科学完善的风险监督管理体系，依托制度体系实现对医院运营过程的把控，排除风险因素，减少资金浪费，保证经营效益。

首先，构建审计监督管理系统。为确保内部监管控制工作有效落实，公立医院需要构建适合自身的审计监管体系，设立专门的内部审计部门，由专人负责相关审计工作，并直接对医院管理层负责。管理层要根据审计结果作出相应决策，对发现的问题及时采取措施进行解决。同时，内部审计部门职员要保证自身独立性，以避免职务交叉、职责重叠。内部审计部门可以通过设定专人专岗，确保工作免受外部干扰，从而高质量地履行监督责任；通过获取相关信息和数据，并予以全面细致的分析，找出财务管理环节中存在的风险，及时上报管理层。

其次，结合奖惩开展多元化监管。公立医院财务部门应实施多元化内部控制管理，除了监管各科室部门的财务工作，还需要依据其工作现状予以相应的处罚或奖励，以此警示违规行为，鼓励职员提升工作技能，并调动其工作积极性。

最后，进一步完善审批制度。公立医院审批机制主要针对医院重大事项的决策，完善的审批制度能够规范财务业务流程，避免因重大决策失误而出现较大风险损失，从而保障财产安全。因此，公立医院在作决策之前，需要进行多次审核和预算，通过层层把关，综合考虑评估和考量各种风险，进行风险规避，以保证医院重大决策的科学性和可行性[9]。

（三）加强信息化建设

现代信息管理系统可以实现信息的实时更新与共享，便于公立医院统筹全局，提高医院内部控制管理效率。

首先，公立医院可以通过公开招标寻找专业软件服务商，建立完善的数字化信息管理系统，并将各项业务及管理活动纳入该系统，为财务内部控制工作的落实提供专业的技术支持。同时，要求软件服务商做好人员培训服务，帮助医院的使用者熟练掌握该系统的使用和维护。

其次，公立医院应在综合信息管理系统内设置相应的内部控制模块，以此加强医院内外部信息的沟通交流，保证信息共享渠道畅通，避免信息不对称等问题。同时，在各科室应用界面设置内控管理功能，以财务内控为核心，整理和分析医院相关数据，以便于各部门进行沟通及数据共享。

最后，信息系统的建设要将管理思想及内部控制需求融入其中，引入考核评价系统，将考核目标细化量化，并结合各科室情况逐步完善各评价指标。同时，完善绩效评价流程设计，对财务管理、预算管理、内部控制等工作进行全面评价。根据考核数据，对相关部门人员实施奖惩，针对发现的部门及人员问题，进行深入分析，并督促其进行相应整改。

六、结语

我国公立医院通过加大财务内部控制的管理力度，能够更好地发现财务内部控制管理中存在的问题，并及时加以解决，从而提高内部管理效率。因此，公立医院应重视财务内部控制，并将财务管理工作作为重点工作，以保证稳健经营，获得良好的社会效益和经济效益。