张 涛,刘 洋,姜 媛,白志刚,陈熠蔓,李韵健,沙丽艳

维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)是终末期肾脏病病人主要的肾脏替代疗法,截至2021年底,中国血液净化病例信息登记系统的数据显示血液透析总人数已达74.9万例,并呈逐年上升的趋势[1]。MHD虽延长了病人的生存期,但由于疾病本身、治疗和并发症的影响,病人多存在各种不适症状,比如疲乏、瘙痒、焦虑等,因多种症状所导致的困扰也越来越被学者所重视。症状困扰即由于疾病症状所出现的身心上的痛苦以及折磨[2-3],其可影响病人对疾病以及治疗的有效应对,导致身体功能的显著下降,生命质量明显降低[4-6]。因此,医务人员更要关注透析病人的症状困扰,提高临床意识,并早期进行管理和治疗。本文就MHD病人症状困扰现状、影响因素及护理干预进行综述,旨在为临床护士识别并采取护理干预措施改善病人症状困扰提供指导与参考。

1 MHD病人症状困扰发生现状

1.1 躯体症状困扰

MHD病人症状并非单独发生,多呈症状群的形式存在,常见的躯体症状群分类如消化道症状群、电解质紊乱症状群、活动不适症状群、神经不适症状群、疲乏疼痛症状群、皮肤不适症状群,症状群内的症状具有一定的协同作用,可加重病人的困扰程度,降低生活质量[7]。与此同时,多项研究显示,发生频率最高的症状并不是困扰程度最严重的症状[8-9]。纵向研究表明,个体所属的“症状低发”与“症状高发”2个潜在类别随时间而发生变化,食欲减退及骨或关节痛是症状高发因素,可通过定期筛查识别MHD病人症状高发人群,同时医护人员必须对病人症状困扰情况进行综合、全面评估,有针对性地干预以切实改善病人生活质量[10]。

1.2 心理症状困扰

接受透析治疗的病人会经历高度的身心痛苦,其中焦虑和抑郁症状是最常见的心理健康症状[11],与感染风险高、生活质量受损、死亡率等相关。值得注意的是老年MHD病人作为特殊群体,其焦虑、抑郁发生率更高且症状困扰程度更重[9],原因可能为老年病人透析时间长,免疫力低、在常年治疗疾病的同时面临潜在并发症的威胁,且长期的治疗费用使病人负担增加。因此,医护人员应更加重视并早期发现心理问题,为MHD病人提供适当的支持,安抚病人情绪,给予病人更多的关注。

MHD病人各症状困扰发生率为13.75%～83.75%[12],老年病人发生率高达22.4%～98.7%[9],给病人的日常生活带来极大痛苦。但有研究表明,在1 012例MHD病人中40岁以下占比高达35.2%[13],对于患病年龄是否趋于年轻化有待进一步研究。

2 MHD病人症状困扰的影响因素

2.1 社会人口学因素

居住地、教育水平、经济条件可能与症状困扰相关。张杰兰等[6]研究发现城镇病人症状困扰低于农村病人,收入水平低、受教育程度低的病人症状困扰越严重,可能因为城镇医疗资源较充足,病人更容易接受且能够接受较多的健康教育,自我管理能力较强。但是目前,MHD病人的年龄、性别、婚姻状况、患病数量对症状困扰的影响尚未得出一致结论。多项研究表明,老年、女性、未婚/丧偶/离异、合并疾病数量多的病人较中青年、男性、已婚、合并疾病数量少的病人症状困扰程度更严重[6,14-16]。但也有研究显示,年龄、性别、婚姻、患病数量与病人的症状困扰程度无明显联系[8,14,17-18]。总之,需要更多研究通过增加样本量进一步验证。

2.2 疾病与治疗相关因素

2.2.1 实验室指标

矿物质代谢异常会增加病人的全因死亡率和心血管死亡率,为MHD病人常见并发症之一。其核心指标为血钙、血磷及甲状旁腺激素水平。朱亚杰等[13]调查发现不同血钙、血磷、甲状旁腺激素水平的病人,肾脏病理表现各异,其症状困扰存在统计学差异。刘洋等[7]探究MHD病人症状群与实验室指标的相关性,结果表明血钙、血磷、甲状旁腺激素水平、肌酐、血钾与MHD病人症状群之间存在相关性。然而国外有研究显示实验室指标与病人症状之间不具有相关性或者相关性较弱,因此有待进一步研究[19]。

2.2.2 残余肾功能

尿量是残余肾功能的重要指标,且无尿病人的症状负担比日尿量超过100 mL的病人更重[16]。翁佳敏等[20]研究结果显示具有残余肾功能者症状轻微,症状困扰严重程度更低。原因可能为残余肾功能可改善贫血、清除毒素,使病人呕吐、腹泻发生率降低。其次残余肾功能可清除β2微球蛋白及炎症介质,还可减轻β2微球蛋白对神经组织的压迫,进而减轻病人不宁腿综合征、足部麻木刺痛感。同时营养状况越差的MHD病人症状困扰越严重[21]。残余肾功能可促进蛋白质合成及代谢,有效改善病人整体的营养状态[22]。因此,医护人员应密切监测MHD病人的残余肾功能水平,及时对病人残余肾功能进行保护,避免相关影响因素对残余肾功能的破坏,如频繁低血压反应、过分脱水等。同时及时对病人的营养状态进行评估,加强营养,减轻病人症状困扰。

2.2.3 透析治疗因素

MHD病人透析治疗只是替代疗法,不能完全代替肾脏功能,而且对血液中的大分子物质不能有效清除,长时间的透析治疗亦使病人不适症状增加。由于代谢异常、代谢产物蓄积、慢性疾病折磨等原因,增加了病人症状困扰程度。同时随着治疗时间的延长病人症状感知能力也随之加重,心理障碍也越加明显[23]。研究表明MHD病人透析龄越长,透析越频繁,症状困扰越严重[24],可能由于透析龄越长,病人也更容易受不良反应与并发症的困扰。

2.3 应对方式

应对方式包括3个维度:面对、回避和屈服。邹宝林等[25]调查发现症状有无及困扰程度与“面对”应对方式呈负相关,与“屈服”应对方式呈正相关,与“回避”应对方式无关。说明采取积极的应对方式可缓解病人的症状困扰,病人向医务人员或者自行寻求有效方式来解决问题,以积极的态度面对,当问题得以解决时,不仅身体上的症状问题得到缓解,而且病人会在心理上认为自己在不断地接近目标,增加病人面对疾病的信心。因此,护理工作者应积极地给病人以信息支持、帮助和激励,提高病人症状管理的信心,同时鼓励家人、朋友和社会给予病人关注和支持。

2.4 自我管理水平

MHD病人自我管理水平决定了症状的困扰程度,自我管理水平越高的病人症状困扰越低。Song等[16]研究表明自我管理对MHD病人症状困扰产生的影响主要体现在情绪管理上,情绪管理良好的病人在日常生活中相对乐观和积极,症状困扰程度更轻。因此,护士应重点关注及识别病人的情绪,做好心理护理。自我管理水平又与病人的文化程度、自我效能和透析龄具有相关性[26]。原因可能是文化程度越高的病人,获取知识的途径越广,判断知识的能力越强,能快速掌握疾病护理技巧,依从性更高。国内病人自我管理行为并不理想[27],依从性较低,受多种症状困扰,生存质量严重下降,今后可加大对MHD病人自我管理行为的干预性研究,有效改善症状困扰。

1.填鸭法：不少人肯定会对此法嗤之以鼻，认为这是一种老土笨拙的方法。但据说著名的全聚德烤鸭所用的鸭子，就是以硬填食料来养大的。我认为有些东西该让学生死记硬背的就得让他们死记硬背，如人称代词的主格、宾格形式，不规则动词等。这方面类似单词的积累就得机械套用，在不断重复的大量训练中，使语言由单纯的外在形式顺利地内化，让学生觉得这句话就得这么说，如果不这么说，就感到别扭。

2.5 社会支持

症状管理不仅要考虑个人、健康和疾病相关的因素,还要考虑环境相关的因素。社会支持由主观支持和客观支持两部分组成,是外部对个体物质/精神层面的帮助,能够使个体获得外在资源,维持良好情绪并起到保护作用。耿梦雅等[28]结果显示病人的症状频率得分与社会支持总分、主观社会支持得分存在显著负相关,主观社会支持越高的病人越能感知外部的理解,越能正视和调节不适症状所引起的消极情绪,而客观的社会支持也同样使病人症状负担的频率降低。因此不仅家属要及时给予病人支持,而且政府也应加大对病人相关扶持政策的力度,帮助改变病人所处的不良环境。

3 MHD病人症状困扰的干预措施

3.1 药物治疗

药物干预是针对机体明确的病理学机制而产生作用的物质,目前关于MHD病人症状的药理学研究较少,对于中医药治疗的研究较多。通过中医治疗,可调节机体的免疫功能,激发机体的抗病能力,明显改善病人症状,促进病人康复[29]。MHD病人因自身肾功能受损,肾脏清除药物及代谢产物能力下降,同时药物治疗又会引起病人药物耐受性、副作用和过度累积,同样对病人肾功能造成潜在危害。未来还需不断探索外部治疗改善病人症状困扰的途径。

3.2 非药物治疗

3.2.1 运动锻炼

有研究显示运动锻炼能提高MHD病人的血压、血糖、生理功能等诸多健康指标[30]。日本肾脏康复学会指南强烈建议透析病人进行运动锻炼[31],其可明显改善病人诸多不适症状,其运动形式也呈现多样化,包括有氧运动、抗阻运动及拉伸运动等。但是运动强度、运动评估工具仍需要多样本、多中心研究。临床发现MHD病人因生理及心理等因素以及缺乏认识往往处于运动不足的状态[30]。因此,需对MHD病人及家属开展健康教育,鼓励病人在家锻炼或者在透析中心参加体育活动,在可承受范围内增加病人的运动频率和强度,提高病人的透析充分性,增强病人的锻炼依从性,防止病人健康状况的进一步恶化。

3.2.2 芳香疗法

芳香疗法又称精油疗法,是一门从植物中萃取芳香精华,以舒适方式来辅助身心平衡,增进身体健康的艺术和科学[32]。该疗法可采用吸入、按摩、沐浴、穴位贴敷等多种途径。芳香疗法联合手部按摩[33]在减轻病人痛苦,提高睡眠质量,减少睡眠药物的使用上有重要意义,在使用中和使用后病人均感到轻松且无副作用,但是对MHD病人的长期效果需要进一步研究。除此之外,芳香疗法也可降低MHD病人疲劳、瘙痒、动静脉内瘘穿刺痛等透析相关并发症的发生[34]。但是值得注意的是有些病人对精油过敏,在应用前要询问过敏史。在国外此疗法已经发展的比较成熟且应用广泛,而国内尚缺乏统一使用规范。今后可借助国外经验,结合我国芳香疗法,应用不同精油以及不同剂量观察此疗法对改善MHD病人症状困扰的干预效果。

3.2.3 中医疗法

3.2.4 心理干预

3.2.4.1 认知行为疗法

认知行为疗法是通过纠正不合理的认知偏差以及提供干预措施来改变病人的不良情绪,例如放松训练、心理教育和行为训练等[36]。MHD病人常较易发生认知障碍,其方向感、注意力和执行能力等均存在明显缺陷,由此表现出焦虑、抑郁、丧失生活信心的负性情绪以及依从性差的不良行为。Song等[37]研究表明抑郁症状管理的障碍并不是病人缺乏症状识别,而是缺乏有效自我管理策略的知识。因此,医护人员要重视对MHD病人及家属疾病知识、透析治疗方法以及病人日常生活中发生各种问题的健康教育,让其建立正确的认识,以更加积极的方式面对疾病。有学者对癌症病人开展混合认知行为疗法,结果病人依从性良好,癌症复发恐惧水平降低,是一种有前途的新型治疗方法[38]。由此可进一步探索在MHD病人中实施混合认知行为疗法如通过面对面会议、线上咨询等自我管理知识的培训对心理症状困扰的效果。

3.2.4.2 替代干预措施

研究表明MHD病人的营养知识水平较低,为减少病人来院时间,可采用替代干预措施[39],比如膳食移动程序的应用或者为MHD病人提供快速饮食或营养指南,帮助病人选择健康的食物,坚持限制液体的摄入以及遵守透析期间的饮食处方,以平衡生化参数,并可进一步保护病人心理状态。因此,医务人员需要不断探索为MHD病人提供健康饮食和营养知识的最佳途径,从而改善病人的不良情绪。

3.2.5 建立多学科团队

症状管理越来越引起临床关注,建立多学科团队,进行以护士为主导的多学科参与分组管理模式,可有效改善病人临床症状,减轻症状困扰。MHD病人除了定期来院透析外,更多的是长期居家进行自我观察和管理,主要涉及容量管理、饮食管理、药物服用、血管通路维护、并发症防治等,要求病人有较高的自我管理能力。通过建立多学科团队,成员间相互交流,各司其职,对MHD病人进行监督和管理,增强病人的依从性。但是对于多学科团队建立缺乏规范的体系,今后可逐步探索症状管理最佳效果的干预组合。

4 小结

随着疾病的进展以及透析龄的增加,病人一方面视症状为“身体信号”,作为自我管理评价好坏的指标,另一方面症状给病人带来不快和痛苦,干扰身体和社会活动。国内研究大部分是生活质量等方面的横断面调查,缺乏对于症状困扰的动态监测,建议进行大样本、高质量的纵向及干预研究,同时关注病人的内心情感并开展质性研究以了解病人在不同时期症状的情感体验,从而为医护人员实施心理护理提供依据。