丁 敏,张俊娟,杨 慧,贾 曼,李佳佳,赵鸿健

腰椎开放手术是一种创伤相对较大,手术部位为深部组织的手术,通常需要在全身麻醉下进行。此外,腰椎手术操作空间相对狭窄,视野受限,风险较大;腰椎手术最重要的解剖部位是椎管及脊髓神经,术中术后易出现马尾神经水肿或损伤,造成术后排尿障碍,所以术前需常规留置导尿[1]。然而,使用导尿管会增加尿路感染的风险;且术后尿管如果不能及时拔除,会增加导管相关性尿路感染(CAUTI)的风险[2-3],导致病人住院时间延长、住院费用增加。因此,缩短留置导尿时间,最大程度减少不必要的导尿管插入,是预防导尿管相关性尿路感染的主要策略[4-5]。研究显示骨科全身麻醉手术后病人应尽早拔除尿管,可以促进病人正常排尿,减轻留置导尿管引起的尿路刺激症状和拔管后的膀胱刺激征。但是目前关于全身麻醉腰椎术后的病人尿管拔除的时机选择,国内外学者的观点不统一,更没有明确的规范和共识[6]。本研究通过对全身麻醉腰椎术后病人尿管拔除的时机现状进行总结,对影响尿管拔除的阻碍因素、促进因素进行归纳,为护理人员选择合适的时机尽早拔除尿管提供参考。

1 国内外全身麻醉术后病人尿管拔除时机的现状

1.1 国外现状

2019年,美国更新的导尿管相关尿路感染预防指南推荐病人术后应尽快在24 h内拔除导尿管,除非有延迟拔管的临床症状[7]。2020年,Pennington等[8]综述了在加速康复外科(ERAS)的理念下,成人脊柱外科术中应尽量避免留置导尿管或术后24～48 h内尽早拔除尿管。Thomas等[9]于2021年对髋部骨折病人的回顾性研究显示,频繁留置导尿管的操作,导致医护临床指南依从性较低;且导尿管使用时间越长,尿管感染和术后尿潴留的发生率越高。Debono等[10]于2021年发表的针对腰椎融合术病人的围术期护理专家共识中建议,对于伴或不伴减压的短节段选择性腰椎融合术病人,不推荐常规使用导尿管;即使留置导尿管,应在手术后数小时内评估拔除。Nollen等[11]于2022年发表的系统综述显示术后立即拔除尿管不会造成再置管率升高,且能促使病人更早的下床活动和缩短住院时间。2023年Alvarez-Galovich等[12]建议脊柱手术病人尽可能避免导尿以防止术后尿潴留的发生,尤其是短时间手术的病人。如果使用导尿,应在手术后数小时内去除,并密切监测。

1.2 国内现状

邹焱等[13]于2016年通过Meta分析建议术后6 h为妇产科术后病人拔除尿管的最佳时机。2018年发表的中国加速康复外科围术期管理专家共识,建议术后尽早拔除尿管,一般不超过24 h,特别指出尽早拔除尿管也是加速康复外科理念的核心项目及措施[14]。2019年,腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识[15]指出,对于留置尿管的不适感非常强烈的病人应尽早拔除;对于无尿潴留高危因素的病人可在麻醉清醒前拔除尿管;对于具有高危因素的病人可适当延长拔管时间至第2天清晨。2020年,退变性脊柱侧凸手术加速康复外科围术期管理策略专家共识建议术后24 h引流量<50 mL即可拔除引流管,同时导尿管随着引流管拔除而拔除[16]。卫转等[17]研究表明骨科全身麻醉下肢手术病人术后超早期拔除尿管能显著减轻病人留置导尿期间膀胱不适及拔管后首次排尿不良反应,又能降低拔管后复插率;确定尿管拔除的时机为病人术后回病房后完全清醒且能完成指令性动作。邱亚敏等[18]指出术后6～24 h是全子宫切除术后病人拔除尿管的最佳时机。郭晓宇等[19]通过循证表示全身麻醉腰椎术后男性病人应评估病人具体情况选择拔除尿管的时间,非泌尿系统疾病病人建议在23:00前拔除尿管,对于有持续保留尿管需要者,术后应24 h内尽早拔除。杨华文等[20]于2021年采用前瞻性随机对照试验性研究分析得出,对于甲乳外科、肝胆外科、耳鼻咽喉科择期全身麻醉术后病人应在麻醉恢复室超早期即术后立即至术后2 h内拔除尿管,不仅有利于减少病人苏醒期躁动、不良事件及并发症的发生,提高病人住院满意度,又有利于显著降低导管相关性尿路感染的发生率。2023年针对脊柱结核手术病人实施加速康复外科流程的专家共识[21]推荐女性病人麻醉清醒后拔除尿管,男性病人术后48 h内的清晨拔除尿管。对于高龄男性、麻醉时间过长等尿潴留高危病人,可应用药物预防,适当推迟拔管。对于马尾神经损伤导致排尿功能障碍的病人,当血流动力学稳定,尽早进行间歇导尿。膀胱间歇性充盈与排空可锻炼膀胱功能,促使膀胱功能的恢复[22]。

目前,国内外针对全身麻醉腰椎手术后病人,大多聚焦于实施加速康复外科理念和减少尿管相关性感染的方面,对于术后病人尿管拔除时机的相关研究较少,且不同的学者对全身麻醉术后病人尿管拔除时机的认识不同,究其原因是对全身麻醉术后病人尿管拔除的认知不同。

2 影响尿管拔除的障碍因素

学者钟咏梅等[23]经过循证实践指出医院软硬件设施不完备是导致尿管延迟拔除的主要原因之一。电子病历系统没有自动提醒功能,由护士每天提醒医生评估尿管留置的必要性。医生停止“留置导尿”医嘱后系统不能自动弹出提醒护士及时拔除尿管的信息,导致拔除尿管被忽视或滞后执行。研究者Corniola等[24]阐述从理论上讲ERAS的目的是通过减少手术过程的侵入性操作,包括置入导尿管,从而提高病人的舒适度和满意度。但在临床应用中,ERAS理念应用于全身麻醉腰椎手术后病人中仍面临着许多问题,如医护人员的培训,微创手术技术的发展以及定期随访等。贾静等[25]通过历史对照研究指出在ERAS实施过程中,有来自各方面的阻力。护士方面:每日进行评估、实施替代方案、预防并发症等花费了较多时间和精力。医生方面:部分医生不能接受护士不遵照医嘱而自行拔管。病人和家属方面:留置尿管期间家属照护简单方便,使用纸尿裤、接尿器等还会增加经济压力等。因此,ERAS开始实施时就应着眼于建立良好的医护患沟通模式,让病人及家属了解长期留置尿管导致的后果,定期总结并展示实施效果,从而获得更多支持。另外病人的基础疾病、被迫体位、情绪心理、床上排便训练依从性和拔管时机的选择均会影响尿管能否及时拔除,多重因素之间又能相互影响[26]。Manojlovich等[27]研究显示为减少留置尿管而总结的干预措施,没有临床医生的支持和配合,以及医护之间沟通障碍均会导致尿管的过度使用和延迟拔除。Balfour等[28]表示ERAS理念适用于所有类型的手术,但在ERAS实施过程中仍有很多障碍因素,如领导重视度不高、缺乏参与以及沟通不畅等。Quinn等[29]从临床工作中发现了及时拔除尿管的障碍因素,总结为5个方面:尿管记录位置不明显;尿管拔除未被首先考虑;拔除尿管职责不清;在拔除的标准方案和适应证上缺乏共识;医护沟通不畅。

由此可见,医护之间的沟通障碍,相关知识储备不足,信息系统建立不完善,病人自身等多方面的因素均会导致尿管不能及时拔除。

3 尿管拔除时机的评估工具

3.1 日评估监测记录表

2014年,英国国家医疗服务体系医疗相关感染指南[30]推荐针对腰椎术后男性病人每日进行评估、监测、记录留置尿管,当没有临床指征时,应及时拔除尿管。但未提及判断尿管能否拔除的评估工具。

3.2 留置尿管的适应证清单

2017年,一项多中心前瞻性研究显示通过设计留置尿管的适应证清单,拔除非必要的导尿管,能够减少尿管的过度使用[31]。清单内容包括:急性尿潴留或尿路梗阻;对危重病人的尿量进行精确测量;测量尿量的目的是明确诊断(24 h尿液)且不能通过其他收集途径进行评估;协助治疗尿失禁病人的开放性骶骨或会阴伤口;需要持续膀胱冲洗治疗血尿;病人需要长时间固定体位;为绝症病人提供姑息治疗。此评估清单可作为测评所有病人的普适性量表,用来判断所有疾病病人尿管拔除的时机,但该适应证清单缺乏特异性。

3.3 “NO CAUTI”护理包

Giles等[32]于2020年通过在澳大利亚的4家医院实施一项由护士主导的多方面干预措施“NO CAUTI”护理包,显示可以减少不必要的留置导尿的使用。该护理包的集束化护理措施包括N:需要评估导尿管的参考指征,扫描膀胱,考虑替代方案,记录指征;O:获得病人同意,对病人进行健康教育;C:资格证明-置入导管的临床医生必须有资质证明;A:无菌性-在导尿管插入和放置期间保持无菌和手卫生。U:通畅-无打折或扭曲,妥善固定,尿袋低于膀胱水平并离地。T:及时取出导管并记录。I:感染风险-每日进行尿道口周围清洁,只在临床需要时留取尿液标本。Reynolds等[33]于2022年证实通过实施护士主导的干预方案以指导护士拔除非必要的留置尿管,并没有降低导尿管的使用率。由此可见,医护患协作模式下的干预措施在降低导尿管的使用率上存在争议,未来可在国内实施个体化的具体干预措施,并进行多学科团队合作模式下的调查和干预研究来进一步验证。以便明确能否作为尿管拔除的评估工具。

3.4 ICU留置尿管拔管评估监测表

国内学者张悦等[34]2017年通过文献检索、专家咨询自制ICU留置尿管拔管评估监测表,对留置尿管>48 h的病人,在留置尿管当日起,护士据此表每日进行评估病人留置尿管的必要性,若非必须提醒医护人员及时拔除尿管。该监测表包括病人的基本信息;留置尿管的原因;拔管监测,监测的内容为病人有无尿意,是否可以自主排尿。病人留置尿管期间,无法客观判断病人能否自主排尿,所以该监测表具有一定的主观性,其客观性、可靠性、科学性有待进一步加强。

3.5 其他自制的尿管拔除评估方法

罗小平等[35]通过构建术后病人麻醉清醒前导尿管拔除方案减少病人的躁动。此方案基于循证及专家论证,经过持续改进,建议护士尿管拔除前评估病人病情、术中情况、有无泌尿系统疾病、脊髓神经损伤,围术期补液和用药等情况,并采取多种策略提醒医生及时停止留置尿管的医嘱。拔除导尿管后若病人清醒后述尿急,应与病人充分沟通确定膀胱充盈情况,确定有尿潴留者,通过诱导排尿方式引导病人自行床上排尿,仍无法排尿者,首先考虑采用间歇导尿来替代留置导尿。此方案中拔除尿管前评估内容详尽、周全,但较复杂繁琐,未来可调整为结构化量表做进一步研究。李飞等[36-37]建议采用护士主导的尿管拔除提示信息系统及医嘱终止系统提高尿管拔除率。郭晓宇等[19]总结了针对全身麻醉腰椎术后男性病人应每天评估留置尿管的临床指征并分析记录置管原因,不再需要时及时拔除尿管;在留置导尿管期间,采用日清单、口头、纸质标识、电子信息系统等提醒医护人员非必要时及时拔除导尿管。

通过查阅国内外文献发现,目前使用的尿管拔除评估工具是通过查阅文献、专家讨论、根据专科疾病需要等自行设计的,并由不同形式的尿管拔除提醒系统、评估表单、护理流程图等组成。未来有待于研究更高的科学标准和量化指标的尿管拔除评估工具。

4 尿管拔除的促进措施

2019—2021年,多项系统综述表明ERAS运用于临床可减少脊柱手术病人的留置尿管时长[38-39]。2022年,Salamanna等[40]通过对最终纳入的174篇文献分析得出骨科手术病人ERAS项目的关键组成部分,有32%的研究内容与术后24 h内拔除导尿管有关。Alex等[41]通过系统综述提出提高护士尿管护理相关的教育干预内容,规划和实施有针对性的教育干预措施,提高护士技能和增强护士信心是改善长期留置导尿病人预后的重要干预措施。2023年,Huang等[42]在医护人员对导管相关尿路感染的知信行研究中显示医护人员应对CAUTI有共同的认知,就各自的角色和职责达成共识,建立相互信任和高效的合作关系。对于护患紧张关系,护士应掌握扎实的理论知识和专业的实践能力,取得病人的信任。同时,医生需要与病人沟通配合护士工作的重要性。钟咏梅等[23]建议电子病历系统增加提醒功能,系统自动弹出提醒医生需每日评估留置尿管的适应证,护理系统中增加提醒护士及时处理医嘱的功能,避免遗漏和延缓执行。于书慧等[43]提出尿管尽早拔除的计划:每天医护共同评估留置导尿管的必要性,确定拔除导尿管后由护士提醒医生及时停止留置尿管的医嘱,并尽快拔除尿管。

我国可借鉴国外及时拔除尿管的培训模式、相关理论和措施,结合我国的尿管拔除的影响因素,探索更为完善的符合我国病人特点的促进措施,给予个体化具体干预措施,并在随机对照试验中进一步验证其效果。

综上所述,全身麻醉腰椎手术过程中医生操作应动作轻柔,仔细辨认神经结构,避免机械拉伸或损伤神经根[44]。若马尾神经损伤,表现为不同严重程度的双下肢及会阴部麻木、感觉减弱或消失,还有大小便失禁或尿潴留,出现排尿功能障碍现象[45]。在排除患有前列腺疾病、盆腔损伤、马尾神经损伤等影响排尿功能的情况下,全身麻醉腰椎术后病人在麻醉完全清醒后,经评估未见马尾神经损伤的症状,即可拔除尿管,尿管拔除后可通过听流水声、热敷等无创护理方式促使病人自行床上排尿。

5 小结

本文系统介绍了尿管拔除时机的概述、障碍因素、评估工具和促进措施,未来可在国内做高质量大样本的循证实践,从而设计更有针对性的科学量化的尿管拔除评估工具、降低障碍因素的影响和促进干预措施的落实。希望为护理人员选择合适的时机及时拔除全身麻醉腰椎术后病人的尿管提供参考,提升病人的住院满意度,改善护理质量和病人结局。