刘华清 谢雅革 徐荫荫

药物性肝损伤已成为不容忽视的公共卫生问题,严重时可导致肝功能衰竭甚至死亡[1-3]。传统认知认为中药制剂和膳食补充剂相比常规药物更安全,国内百姓服用中药制剂和膳食补充剂既是为了治疗疾病,也是帮助健康和精力恢复。越来越多的证据表明,食用中药制剂和膳食补充剂可能导致显著的肝毒性,包括肝损伤[4-5]。流行病学研究报道称中药制剂和膳食补充剂是中国和许多其他国家DILI的主要致病原因[6-7]。人们对这些所谓的“促进健康”的中药制剂和膳食补充剂有着固有认知,同时国内购买天然草药(未经加工)和各种营养补充剂时通常无需医师或药师处方,获得渠道便捷,因此由于中药制剂和膳食补充剂造成的药物性肝损伤(DILI)病例数量庞大。然而,我们对中药制剂和膳食补充剂造成DILI的临床病理特征方面的信息知之甚少,通过回顾这些病例的资料并与非中药制剂、膳食补充剂(HDS)DILI进行比较,将有助于DILI的诊治,现阐述如下。

资料与方法

一、纳入对象

2017年7月—2022年8月上海中医药大学附属曙光医院消化内科或肝病科收治入院的DILI病例214例,其中男性115例、女性99例,年龄(58.4±9.2)岁。病例诊断符合中华医学会肝病学分会药物性肝病学组发布的排他性DILI标准[8]。排除标准:①嗜肝性病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎、肝胆道恶性肿瘤、胆道蛔虫症等引起的肝功能异常;②RUCAM因果关系评估量表评分≤5分。研究经本院医院伦理委员会获批,同时获取患者知情同意。

二、研究经过

病例一经诊断,随即停用可疑肝损伤药物,予以甘草酸类、水飞蓟素胶囊或双环醇等护肝药物治疗。使用日立7600全自动生化分析仪检测血生化指标;使用意大利百胜MyLab Twice超声诊断仪引导肝组织穿刺,参考既往文献对DILI病理结果进行评价。

三、统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析,根据资料类型分别进行方差检验、卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、用药情况概述

214例DILI主要用药包括抗结核药61例(28.5%)、中药制剂49例(22.9%)、膳食补充剂36例(16.8%)、非甾体抗炎药物20例(9.3%)、抗菌类药物12例(5.6%)、抗精神药物12例(5.6%)、降糖药10例(4.7%)及其他4例(1.9%)。

二、临床资料比较

比较中药制剂、膳食补充剂以及非HDS DILI患者临床资料,三组药物潜伏时间,用药持续时间,初诊ALT、ALP,峰值ALP、TBil,MELD评分,黄疸及急性肝衰竭等差异具有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 中药制剂、膳食补充剂DILI患者临床资料[%,(±s)]比较

表2 中药制剂、膳食补充剂DILI患者组织病理学特征(%)比较

三、组织病理学特征比较

在这项研究中,11例中药制剂DILI患者和27例膳食补充剂DILI患者接受了超声引导下肝组织活检。结果显示,两组组织病理学特征比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

本次研究发现服用中药制剂和膳食补充剂可能导致严重的健康风险。世界各地区报道的与中药制剂和膳食补充剂相关DILI占比有所不同,西方欧美国家报道的结果约在10%左右,而东方特别是东亚国家多数超过了20%[9-11]。中药制剂和膳食补充剂造成的DILI具体机制是复杂的,包括多种成分掺杂、加工和制备不适当以及真菌、杀虫剂、除草剂、重金属或毒性物质污染等[12-13]。因此,找寻预防和减轻这部分DILI病例病情的有效策略极具挑战。目前最为有效且便捷方式便是避免或减少中药制剂和膳食补充剂的摄入。

慢性HBV感染在亚洲众多国家中流行,HBV感染与DILI的相互作用越来越受到关注。有证据表明,慢性HBV感染可能会增加抗结核药物引起的肝损伤发生以及病情严重程度[14]。更有研究进一步证实,HBV感染是致死性中药制剂和膳食补充剂相关DILI病例的独立危险因素,该研究建议相较于无HBV携带者,HBV感染患者应谨慎服用中药制剂和膳食补充剂。造成HBV携带者中药制剂和膳食补充剂相关DILI患者临床预后不佳的因素可能包括以下几个方面:首先,在服用中药制剂和膳食补充剂期间,HBV可能同时重新激活;其次HBV携带者体内中药制剂和膳食补充剂的代谢过程可能受损,导致有毒代谢产物的积累。需要今后进一步的研究来阐明HBV和DILI的相互作用机制。

肝脏病理检查在帮助诊断和预测DILI的结果方面起着至关重要的作用。Philips等[15]报道,中药制剂和膳食补充剂相关DILI患者常见病理学特征包括小叶炎症、门静脉炎症以及界面性肝炎。本次研究仅有部分病例接受了肝组织活检检查,病理结果分布与Philips等研究是一致的。由于标本数量有限,中药制剂、膳食补充剂相关DILI患者的病理学特征并无明显差异,同时也没有出现特征性肝脏病理学表现,这需要今后扩大病理组织样本量进一步探究。

综上所述,与非HDS DILI相比,HDS DILI肝功能指标、并发症等表现较差,其中中药制剂DILI更为严重。提高公众对中药制剂和膳食补充剂的认识并减少摄取有助于预防DILI发生并减轻病情。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。