8例幼年型粒单核细胞白血病患儿行脐血干细胞移植的护理

2023-10-04周雪梅朱小平

全科护理 2023年25期

周雪梅,朱小平

幼年型粒单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leukemia,JMML)是起源于造血干细胞的克隆性异常增生,是婴幼儿时期较为少见的恶性血液系统疾病。患儿发病时多小于2岁,该病恶性程度高,预后差[1-2]。JMML患儿对化疗反应差,造血干细胞移植是目前唯一有可能治愈的手段,长期生存率接近50%[3-4]。脐血干细胞移植在血液系统疾病中应用越来越广泛,具有原发疾病复发率低、移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)发生率低等优点,已是治疗高危恶性血液病造血干细胞移植的主要替代供体来源之一。但脐血细胞数量较少,植入率低、免疫重建慢,病毒感染率高、死亡风险大[5],且复发后需要再次移植[2]。2018年7月—2021年5月我院对8例JMML患儿实施非血缘脐血干细胞移植术,效果满意,现对移植过程的护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

8例患儿均符合JMML诊断标准[1,3]。男孩4例,女孩4例;确诊年龄为出生后2个月至4岁5个月,5例小于2岁。移植时年龄为出生后8个月7天至4岁7个月,自确诊至移植等待约4.1个月。人类白细胞抗原(HLA)配型,5例为8/10相合、2例为7/10相合、1例为9/10相合。患儿特异性HLA抗体阴性7例、阳性1例。血型不相合8例。

1.2 治疗与转归

入住百级层流洁净病房,结合Teach-back模式给予健康宣传教育[6]。8例患儿均采用脐血造血干细胞移植。移植前行克拉曲滨+阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白的清髓性预处理方案。给予环孢素+吗替麦考酚酯预防GVHD,环孢素须根据血药浓度调整剂量,维持血药浓度谷值为100～200 mg/L。给予更昔洛韦、阿昔洛韦预防病毒感染;给予肝素+前列地尔注射液(凯时)预防肝静脉闭塞综合征。血红蛋白低于70 g/L、血小板低于20×109/L时输注辐照洗涤红细胞及去白细胞单采血小板。7例患儿移植后2～6 d出现高热,给予有效抗生素抗感染,在移植后10～18 d体温恢复正常。1例患儿移植后7～9 d颜面部及躯干出现散在红色粟粒样皮疹,考虑为植入前综合征,给予甲泼尼龙1 mg/(kg·d)静脉输注;症状加重,甲泼尼龙增加至2 mg/(kg·d),移植后13 d症状消失。1例患儿在移植后19d,24h解黄色墨绿色稀水便9次,考虑为急性GVHD,调整环孢素、吗替麦考酚酯及甲泼尼龙剂量,移植后34 d改善。6例患儿移植后24～35 d移植物粒系植活,移植成功。1例患儿移植后20 d,复查嵌合度为1.9%,移植失败,行其父半相和移植后成功出院。1例患儿移植后13 d经皮血氧饱和度降低、血压升高、肝肾功能恶化,因多器官功能衰竭死亡。

2 护理

2.1 脐血回输的护理

1)回输前:安装中心静脉通路,无针密闭接头连接20 mL生理盐水注射器,为回输做准备。回输前30 min给予异丙嗪口服、甲泼尼龙静脉输注抗过敏。2)回输中:脐血干细胞复温后确保在20 min内输注完毕。输注时每隔5 min观察1次生命体征,实时记录。严密监测患儿血压,记录心动过速或过慢、呼吸困难、恶心呕吐等不良反应。对头痛明显者,暂停输注。为加快二甲基亚砜排出体外,输注过程中嘱病人张口呼气。3)回输后:脐血干细胞回输结束后予呋塞米利尿。观察患儿小便颜色、量,是否出现血红蛋白尿。本组8例患儿输注过程顺利,未出现头痛、呕吐,但均出现血压升高,予口服硝苯地平后血压可降至正常,持续时间12～24 h。3例患儿出现洗肉水样尿液3～5次后,尿色转黄。1例患儿自述口腔有异味,给予生理盐水漱口,深呼吸后缓解。

2.2 植入综合征(engraftment syndrome,ES)的护理

儿童造血干细胞移植后ES的发生率约为48%,多发生在造血干细胞移植后中性粒细胞恢复的过程中,增加了移植死亡率[7]。植入前7 d出现以下2种以上症状,需考虑ES:非感染性发热(>38 ℃)、皮疹、体重增加与白蛋白降低、弥漫性肺部浸润与低氧血症。关注患儿每日中性粒细胞的变化,首次升高24 h内是否有发热、皮疹。回输干细胞时每隔2 h监测1次体温,每班观察患儿全身皮肤情况。本组7例患儿在移植后7～9 d出现发热,体温最高40 ℃,颜面部及躯干散在红色粟粒样皮疹,给予物理退热,并以甲泼尼龙1～2 mg/(kg·d)静脉输注,患儿皮疹逐渐消退。Gupta等[2]认为导致JMML移植死亡最重要的原因是肺部浸润病变。注重肺部水肿、低氧血症等呼吸窘迫综合征症状更容易早期识别ES。5例患儿在第10天～第12天出现低蛋白血症,2例患儿在第10天出现毛细血管渗漏综合征,双侧胸腔少量积液,给予白蛋白支持治疗,给予乌司他丁减轻渗漏。1例患儿渗漏严重,气促,呼吸30～36 /min,血压220/160 mmHg,血氧饱和度低于70%。立即转入重症监护病房救治,出现多器官功能衰竭致死。

2.3 输血管理

供、受者ABO血型不合不是造血干细胞移植的禁忌证,但受者血型向供者转变需要1～5个月。在此期间输注血制品时,护理人员须全程参与造血干细胞移植前后安全输血策略的制订及实施过程,保证患儿输血安全[8]。本组8例患儿均接受了不同血型的脐血移植,移植前、后动态检测红细胞抗原、血清凝集素变化(抗-A或抗-B),讨论确定每例病人移植后不同阶段输注血液血型及要求,确保输血安全,未发生严重输血不良事件。

2.4 化疗药物毒性的预防护理

JMML患儿多存在营养不良、体重低,造血干细胞移植过程中所用化疗药物具有较强的毒性,轻者可引起恶心呕吐、口腔黏膜炎,严重者可出现神经系统毒性、出血性膀胱炎,难以治疗,降低患儿对移植的依从性。

2.4.1 神经系统毒性反应的观察

JMML患儿年龄小,即使出现神经病变,难以清楚表达,因此需要观察患儿有无眩晕、肢体麻木、抽动等神经系统毒性症状。主动提前向家长做相关宣教,行走不稳、易摔跤可能是出现神经病变的先兆。有研究表明,出现神经病变者坠落伤发生率明显高于无神经病变者[9]。做好防坠落措施,抬高床栏,限制患儿滚爬活动;也嘱家长视线不离患儿,避免高处坠落。白消安可引起抽搐及癫痫发作,准时每隔6 h静脉输注1次白消安,监测白消安浓度,确保用药疗效。用药期间密切观察病人意识、手足麻木、抽搐情况。本组8例患儿均未发生明显的神经系统毒性反应。

2.4.2 出血性膀胱炎的预防及护理

环磷酰胺是临床常用的移植预处理药物,大剂量应用时其代谢产物丙烯醛对膀胱及尿道黏膜的损伤可导致严重的出血性膀胱炎[10]。本组2例患儿发生出血性膀胱炎,均在预处理后72 h内,主要表现为尿频、尿急、肉眼血尿。使用环磷酰胺前后水化尿液,补液量3 500～4 000 mL/m2,使用输液泵24 h匀速输入环磷酰胺,利于丙烯酸排出体外。给予5%碳酸氢钠5 mL/(kg·d),以保证尿pH值维持在7.5～8.0,预防膀胱损害。给药后0 h、4 h、8 h给予美司钠。同时,给药后6 h、12 h给予呋塞米,保证尿量>200 mL/h。责任护士密切观察患儿尿pH值、尿量、尿液颜色、排尿次数及间隔时间;鼓励患儿多饮水勤排尿,准确记录24 h出入量。

2.5 急性移植物抗宿主病的护理

GVHD是造血干细胞移植治疗JMML的严重并发症,严重者导致移植失败。文献报道对于JMML,移植时年龄越小,GVHD发生率越低[1]。但本组有6例患儿出现不同程度的GVHD。1例Ⅲ度肠道GVHD患儿在脐血回输后28 d开始出现严重腹泻,为黄绿色水样便,每日9次,持续时间11 d。给予禁食、肠外营养支持治疗,给予环孢素口服液3 mg/(kg·d)与甲泼尼龙1 mg/(kg·d)静脉输注。5例患儿移植后出现肝功能损害,其中1例为Ⅲ级肝脏GVHD,输注脐带血间充质干细胞2 U,CD25单抗联合糖皮质激素治疗,取得较好的效果。注意观察皮肤、巩膜有无黄染,定期监测胆红素,及早发现肝功能损害。本组患儿未发生严重的皮肤病变。近年来有文献报道1例3岁JMML患儿经脐血移植后出现严重的皮肤巨噬细胞浸润而导致死亡的病例[11]。故尽早发现皮肤异常,必要时做病理检查明确病变性质。

2.6 全方位感染管理

2.6.1 全方位感染防护

JMML患儿脐血移植期间,中性粒细胞缺乏期(粒缺期)长,粒系植活时间久,故需实施全方位的感染防护,除了常规的全环境保护外,主动监测患儿的血培养、使用高通量测序技术定期监测病原微生物,早期识别感染征象。8例患儿未发生严重感染。

2.6.2 个性化导管护理

JMML多发于婴幼儿,治疗时间长,中心静脉通路是常用的输液装置。本组5例患儿采用植入式输液港,3例患儿采用贵要静脉经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管。我院规定中心静脉通路维护必须由取得导管维护资格的人员实施,严格执行无菌操作,正确冲管、封管。采用个案交班单,交接班时详细记录敷料是否完好,有无破损、卷边、潮湿,管道边缘有无红肿、渗血,每次血培养时间、报告时间、菌群等。研究表明出现导管相关血流感染时,在全身使用抗生素的同时,结合“抗菌锁”技术,是控制感染的有效方法[12-13]。1例患儿移植后第16天出现发热,输液港培养结果为表皮葡萄球菌,使用抗生素锁封技术,按替考拉宁1 mg/mL、注射用亚胺培南西司他丁钠(泰能)1.5 mg/mL配制“抗菌锁”,缓慢正压注入输液港内,每隔8 h注入1次,连续使用5～7 d。治疗期间停止经输液港输注任何药物及液体,改由外周静脉完成,同时配合全身抗生素治疗,感染得到控制。

2.7 Teach-back模式健康教育

JMML患儿行脐血移植治疗是一个长期的过程,部分家长受预后的影响,导致治疗信心不足而产生焦虑。Teach-back宣教模式[6]包括5个步骤:1)健康宣教;2)评估;3)澄清和再教育;4)评价;5)理解。必要时对病人重复进行2)、3)、4)步骤。在住院期间与家长共同制订健康指导方案,采用Teach-back宣教模式并结合视频,用通俗易懂的语言对患儿家长进行分段讲解,让家长用自己的语言或演示来反馈;通过评估家长对知识的掌握程度,再通过个体化的宣教后,再次进行信息反馈,如此循环,直至能够正确理解宣教内容。本组7例患儿家长出院时已掌握宣教内容,居家生活习惯良好,能按时复查及治疗。

2.8 个性化随访管理

JMML患儿行脐血造血干细胞移植成功后,由主管医生、主管护士共同制订个性化出院指导及随访方案,告知患儿家长随访流程及随访内容,同时由专职随访医生建立随访档案,指导家长通过“苏儿血液”随访应用程序(APP)及时上传随访资料。该APP是我院基于知识图谱、深度学习、智能交互等自然语言处理技术构建的人工智能随访助手[14]。通过病人手机端可以进行复诊预约、风险预警、疾病科普、用药指导、线上咨询等功能,同时医生手机端能智能匹配管理方案并进行线上指导,提高随访病人覆盖率、降低随访成本、提升病人诊疗体验。