张洋洋,李贤煌,毕正琴,张 云,田 信,黄子怡,黄 茜,马久红

钳子管道是软式内镜(以下简称“内镜”)下治疗及清洗器械进出的重要通道,相关研究人员通过可视化的方法对内镜管道进行观察,发现内镜钳子管道表面出现不同程度的划痕与损伤,表面粗糙度的改变引起生物膜黏附[1]。国外相关研究表明,钳子管道受损,粗糙程度增加,粗糙的表面积及容积会显著增加,故能为细菌提供更大的黏附面积[2]。同时,粗糙表面不同程度凹陷的增加也能够为细菌提供庇护作用,抵御外界的杀伤力[3]。有研究显示,内镜生物膜的检出率高达40%～100%,其中内镜钳子管道的生物膜检出率为38%～42%[4]。因此,钳子管道损伤导致内镜微生物黏附聚集而引起的感染值得重点关注。本文通过观察软式内镜钳子管道内部损伤情况,分析影响钳子管道内部损伤的影响因素,提出预防钳子管道损伤的措施,以期为临床上降低内镜钳子损伤问题提供科学参考依据。

1 软式内镜钳子管道内部损伤分类

随着内镜使用时间的推移,研究人员发现90%以上的内镜管腔内部存在着不同类型的损伤与缺陷,包括不同程度的划痕、变色、金属零件磨损、白色颗粒物残留等[5]。

划痕是所调查的内镜钳子管道最常见的损伤形式。Nerandzic等[6]对68根内镜管道的损伤情况进行评估,发现内镜管腔通道存在着不同程度的划痕,其中98.5%的内镜管道内衬表面有划痕。此外,76.5%的内镜管道出现了黏附剥离的划痕,长期使用的内镜钳子管道表面甚至会出现黄色、黑色等变色划痕。周梦娇等[7]进一步对内镜管道损伤情况进行可视化观察,发现在划痕中钳子管道出口顶端0～10 cm处的聚四氟乙烯和活体组织检查(简称活检)通道入口0～5 cm处的金属划痕分别占58.4%(114/195)和96.4%(188/195)。而Baraket等[8]指出内镜钳子管道出口处的划痕可能是正常“磨损”,但明显的变色划痕及伴随片状掀起的划痕则可能会成为微生物发育的良好场所,且该研究团队按照划痕数量建立了损伤评级量表,评估划痕的严重程度,该量表采用3分制,评分0分表示无损伤,无明显可见划痕;1分表示轻度损伤,划痕数量<10条;2分表示中度损伤,划痕数量10～20条;3分表示重度损伤,划痕数量>20条。

在对内镜管腔的观察中发现了变色,并且使用年限越久的内镜,管腔变色越严重[9]。相关研究在对某医院消化内镜中心213条内镜管道进行观察发现,105条内镜管腔(49.3%)出现了变色区域[10]。变色区域主要是黑色或黄色的划痕,表面凸起较少,形状多样,颜色不同[11]。这些发现的主要原因是管腔内杂质难以去除,难以清除的细菌长期浸泡在消毒剂中聚集,形成变色斑块[12]。

内镜管腔内金属零件的磨损也是常见的损伤情况之一。相关研究在对200多条内镜管腔进行可视化观察后发现,88条(41.3%)内镜管腔内部出现了金属磨损,这主要与内镜管腔中的金属材料和内镜使用时间有关[13]。磨损主要发生在活检入口0～5 cm处和活检通道出口顶端的金属中[14]。

白色颗粒物残留也是内镜管腔内部损伤的常见情况。内镜经过严格的再处理后,在通道中发现了微量的白色颗粒物,相关人员通过实践推测白色颗粒物可能是残留的二甲硅油类物质[15]。早在2016年荷兰一家医院的一项研究[16]与Ofstead等[14]最近2项报道研究中均发现硅油类物质的残留。此外,2018年Barakat等[17]在内镜钳子管道中也发现了疑似硅油类白色颗粒物的残留。

2 软式内镜钳子管道损伤的影响因素

2.1 各种诊疗器械对内镜管腔的损伤

活检钳等各种诊疗器械反复穿梭于狭长弯曲的钳子管道,对钳子管道表面造成了一定的损伤。钳子管道表面受损,粗糙度改变,利于微生物和有机物的黏附聚集,促使生物膜的形成,易造成感染的发生[18]。国内调查显示,一次性活检钳作为内镜常见的诊治器械之一,广泛地应用于各种消化道息肉及微小病变的诊疗,能够快、精、准地取出病变,但其作为锋利的金属器械,内镜人员若操作不当很容易损伤钳子管道,若反复活检进出钳子管道,也会对内镜管腔表面造成损伤[19]。而注射针主要用于消化道黏膜下药物注射,注射针的使用不如活检钳“一开一关”简单,若操作人员在使用过程中收放不当易使针尖刮擦管壁形成划痕。金属钛夹主要是应用于内镜下消化道出血,能够快速、精准地封闭伤口,但如果钛夹在使用过程中操作不当,前端的钩子则会容易刮伤钳子管道。

2.2 清洗刷对内镜管腔的损伤

内镜再处理过程中手工刷洗是机械力量中最重要的一环[20]。而清洗刷对钳子管道表面反复刷洗会造成内镜管道的老化,管腔表面发生损伤的概率更高。然而,我们在临床实践中发现,临床中常规使用的一次性清洗刷直径均为4.5～5.0 mm,而内镜管腔直径为2.8～4.2 mm,清洗刷直径较内镜管腔直径大,且主要是靠底部的圆盘以剐蹭的形式对内镜管腔进行刷洗,这种一通到底的刷洗方式很容易打折,损伤内镜管壁。Colman等[21]的研究指出,清洗刷在对内镜管道进行刷洗时也会在管道内产生损伤和撕裂,从而导致消毒过程失败。另外,Garcia等[22]在研究中发现,尼龙毛刷在对内镜管腔进行刷洗时,由于该刷子刷毛较硬,刷洗时极易损伤内镜管道内部。而国内孔艳杰等[23]指出钢制-塑料毛刷容易损伤内镜钳子管道,甚至会造成内镜侧漏失败,可见该清洗刷对内镜管道损伤较严重。

2.3 钳子管道内非水溶性物质的残留

非水溶性物质主要包括润滑剂与消泡剂。非水溶性物质的使用能够有效降低病人的不适感,便于医生操作[24];同时也能够减少胃肠内的气泡,有效提高清晰度,提高病变的检出率[25]。然而相关研究显示,内镜在标准的再处理后,通道内依然有残留的非水溶性物质,这些物质由于具有疏水性及不溶性,会迅速地硬化,黏附在内镜通道内,难以去除,形成坚硬的结晶损坏内镜通道[15]。美国胃肠内窥镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)早在几年前的一份立场声明中就承认[26],使用非水溶性物质很大可能会破坏内镜管道,并表示管道的损坏有时可以修复,但可能需要处理整个内镜。相关调查显示,临床中常用的非水溶性物质具有疏水性、惰性等特点,即使使用较低浓度(0.5%)的西甲硅油,经过再处理后依然会残留在管腔内,难以去除,形成坚硬的结晶,可能会对内镜造成损坏[27]。因此,我们应采取具有针对性的措施,减少非水溶性物质的残留,减少对管道的损害。

2.4 钳子管道内组织胶的残留

胃底食管静脉曲张是门静脉高压和严重肝病较重的并发症,具有危险性高、出血量大的特点[28-30]。英国胃肠病学会(British Society of Gastroenterology,BSG)把组织胶注射作为治疗静脉曲张首要治疗方案[31],内镜下组织胶注射止血效果超过80%～90%[32]。然而,有研究证实组织胶在注射过程中容易发生渗漏,会迅速凝聚变硬黏附在钳子管道表面,在处理中很难去除,会对内镜管腔产生一定的损伤[33]。De Nardi等[34]的研究中发现,内镜下组织胶注射不仅会引起栓塞、静脉曲张、溃疡、食管嵌塞等并发症,而且胶水在内镜工作通道中聚合,也可能会对内镜通道造成损害。此外,国内相关研究表明,内镜下组织胶注射术后钳子管道组织胶残留率高达68.29%,组织胶凝结迅速,容易黏附在内镜钳子管道上,且内镜再处理流程也很难将其有效清除,长时间形成结晶对内镜管腔造成损伤[35]。因此,应制定高效可行的内镜组织胶清除方法或预防措施,减少因组织胶残留而造成的内镜钳子管道损伤问题。

3 预防软式内镜钳子管道损伤的措施

3.1 加强内镜人员培训

人为因素可直接影响内镜钳子管道的清洗消毒质量[36]。因此,医院应加强内镜洗消人员、内镜护士与医生的专业理论与操作技能的考核,使其掌握正确刷洗内镜管道的方法及各种附件的正确操作方法,掌握医院感染与预防的相关知识[37]。若内镜人员不熟悉内镜钳子管道的正确刷洗及消毒灭菌流程,以及内镜医生与护士不能熟练掌握各种附件的使用方法,其对内镜钳子管道的关注度就会降低。相关研究发现,对54所医院255名内镜人员的调查发现,约30%的内镜人员不知晓或未关注如何清洗内镜管道,减少损伤的发生[38]。提示消化内镜人员应熟练掌握内镜管道的处理流程,提高内镜管道处理意识。已有研究显示,对内镜人员进行教育培训与技能培训后能够显著提高内镜管道的处理质量,减少损伤[39]。因此,消化内镜管理人员与感染防控科应加强内镜人员的相关知识培训,告知其内镜管道在处理过程中的相关事项,提高其对内镜管道处理流程的关注度。

3.2 加强对诊疗器械的规范化使用

各种诊疗器械反复穿梭内镜管腔是造成损伤的重要原因之一[40]。器械使用前应仔细地检查,尤其是一次性器械的检查,避免有金属的钩刺等损伤内镜管腔。由于内镜管道材质为聚四氟乙烯(也称Teflon管),摩擦系数低、耐磨性较差[41],以及人体胃肠道迂回弯曲,各种诊疗附件如注射针、止血夹等经过时易对钳子管道造成损伤。因此,内镜在使用中弯曲时要曲直内镜,让器械通过后再弯曲内镜。有研究表明,注射针技术的提高不仅能够提高内镜下注射成功率,而且能够减轻对钳子管道表面的破坏[42]。此外,有研究指出,在进行内镜下活检时,由经验丰富的内镜医生与护士进行配合规范化操作,能够显著提高活检成功率,降低病理检查不合格率[43]。因此,内镜医生与内镜护士应加强诊疗操作的技能培训,规范内镜诊疗操作流程。

3.3 选择合适的清洗刷

清洗刷对内镜钳子管道反复刷洗的损伤率要高于注射针、止血夹等诊治器械[44]。为避免损伤内镜钳子管道,应选择合适的清洗刷、使用均匀的速度清洗,避免使用刷毛过硬的清洗刷。而相关研究发现,国外某医院用的内镜管腔专用清洗刷刷洗内镜时,由于刷毛较硬,且刷洗不规范容易造成内镜管腔的损伤,造成再处理的失败[45]。此外,临床实践中采用的是一次性圆盘刷对内镜管腔进行刷洗,这种一通到底的刷洗方式容易损坏清洗刷,破坏内镜管腔。应该对刷洗次数、刷洗方式、刷洗时间、清洗刷材质等做统一的规定[46]。同时,有必要设计一款契合性好、刷洗效果良好、不容易损坏的清洗刷,规范刷洗流程,提高洗消人员的意识。

4 小结

内镜钳子管道损伤问题的有效解决需要一定的时间。现阶段完全解决钳子管道损伤问题存在一定的难度,提倡开展多协作多团队的全方位研究,针对钳子管道的损伤、损伤的因素、预防措施等进行进一步的深入研究。希望各国相关专业组织能够提出更加完善的措施改善钳子管道损伤问题,制定严格的管道处理流程,通过管道镜对内镜钳子管道内部状况进行定期的观察,以及时识别损伤并修复。若损伤严重应及时更换内镜钳子管道,减少医院感染的发生,保障医疗安全。