廖 蓉 杨 卉

腹茧症(abdominal cocoon,AC)又称先天性小肠禁锢症、原发性硬化性腹膜炎,是因腹腔内部分或全部小肠被致密、质地坚韧且较厚的纤维组织包裹,形成类似蚕茧的结构特征[1]。该病在临床上十分罕见且无特异性临床表现,故难以诊断。国内该类报道较少见,病因迄今为止尚不清楚,多认为与腹膜先天性发育异常、异物刺激、感染导致的腹膜慢性炎症等有关。育龄期女性多因原发性不孕行腹腔镜检查,在检查过程中发现该疾病。研究[2]表明,腹茧症患者由于输卵管和卵巢被包裹在纤维膜内,易导致输卵管的正常蠕动或拾卵功能受到干扰,进而影响患者正常受孕。目前,体外受精-胚胎移植技术(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)是目前最有效的辅助生殖手段[3]。妊娠期可引起排尿障碍,随着胎儿的生长发育,子宫不断增大,压迫膀胱以及输尿管,可引起排尿障碍,导致尿潴留的发生[4-5]。2021年8月笔者所在医院收治1例腹茧症体外受精-胚胎移植妊娠合并反复尿潴留患者,通过多学科共同协作,给予科学治疗和精心护理,母婴平安,康复出院。现将护理经验报道如下。

1 病例简介

患者,女,31岁,2018年因“双侧输卵管堵塞”行双侧输卵管疏通术,2019年为行IVF-ET做准备,行腹腔镜下双侧输卵管栓堵术,术中发现盆腔及腹腔严重粘连,可见增厚的纤维膜包裹部分肠管,病理检查结果为特发性硬化性腹膜炎,诊断为腹茧症。该例患者既往曾行4次体外受精-胚胎移植术均失败,其中1次受精卵未着床,3次胚胎停育史。产科专家充分评估妊娠风险后,2020年11月26日于笔者所在医院生殖中心移植冷冻的囊胚2枚,移植后胚胎着床,B超示宫内妊娠。2021年3月17日患者因“尿痛,小便解不出10 h”就诊。产科B超提示:膀胱残余尿量800 mL,宫内孕,单活胎,宫腔积血。急诊行导尿术,导出尿液600 mL,色清亮。入院查尿常规:尿蛋白阴性,尿培养阴性,血常规、肝肾功能指标正常。入院诊断为“急性尿潴留,宫内孕16+5周,胚胎移植术后”。

患者入院后,产科立即组织多学科会诊,患者住院期间呕吐,排尿困难,予以硫酸镁解痉,给予低分子肝素抗凝改善循环血供,黄体酮保胎等对症处理。行导尿术后,拔出尿管患者能自解小便,症状好转后出院。2021年4月13日,患者因“尿频尿急,小便解不出9 h”再次入院。产科B超提示:子宫前方囊性暗区180 mm×150 mm×28 mm,膀胱残余尿量720 mL。遂行留置导尿术,导出尿液700 mL,次日拔出尿管后可自解小便,症状好转后出院。2021年8月19日,患者要求住院待产。入院诊断:“孕39+2周,胚胎移植术后,腹茧症,妊娠合并血栓前状态,母儿ABO血型不合”。入院查体:身高160 cm,体重64 kg,体温36.5 ℃,心率100次/min,血压121/91 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),胎心155次/min。辅助检查:凝血功能纤维蛋白原4.65 g/L。经产科专家充分评估,考虑该例腹茧症产妇经腹剖宫产难度大,予以试行阴道水囊引产,但因产妇原发性宫缩乏力阴道水囊引产未成功。之后,产妇因“原发性宫缩乏力+潜伏期延长”改行剖宫产术。术中子宫仅能暴露3 cm×3 cm,在子宫下段高位横向切开子宫,娩出一活女婴,体重3 400 g,身长50 cm,出生后1 min Apgar评分为7分,5 min Apgar评分为9分,手术顺利。术后母婴恢复良好,剖宫产术后4 d出院。产后42 d、3个月、6个月予以随访,患者预后良好,婴儿各项生长指标均在正常范围内。

2 护理

2.1 孕期尿潴留的护理

2.1.1 症状管理

本例患者为体外受精-胚胎移植合并腹茧症,且妊娠期间多次出现尿潴留症状。入院后,多次组织产科、泌尿外科、妇科等进行医护专家联合会诊,针对患者孕期症状综合评估病情,加强围生期的管理。(1)该患者处于孕期,随着孕周的增加和胎儿的生长发育,子宫不断增大,压迫膀胱,容易引发急性尿潴留[6],导致膀胱过度充盈甚至造成逼尿肌的永久损伤。尿潴留发病初期,最佳处理方法是导尿,建议患者予以短期留置导尿[7],便于观察尿量及尿液颜色。使用管腔12 mm、可重复使用的、无涂层细腔导尿管为患者导尿,避免因导尿管的刺激,发生尿道黏膜充血、水肿,而导致排尿困难。(2)拔出尿管后,采用听流水声、热敷下腹部等方式诱导患者排尿。抬高床头30～45°,协助患者取半卧位,抬高床头有助于改善排尿困难,使患者精神放松,同时床头抬高后可以减轻长时间平卧造成的躯体不适,使患者交感神经放松,促使尿道括约肌松弛,有利于自行排尿。(3)制定饮水计划,护士指导患者每日饮水1 500～2 000 mL,每次饮水量<400 mL,睡前3 h不饮水,避免夜尿增加。(4)排尿反射受大脑神经调节,患者对住院环境不适应、舒适度降低均易导致患者产生心理应激反应,引起膀胱括约肌痉挛[8],抑制排尿,加重尿潴留。护士对患者进行排尿意识训练,即在每次自主排尿或导尿前5 min,责任护士指导患者放松全身,想象自身在一个安静、宽敞的卫生间,听流水声。有意识地引导训练可以减轻患者的紧张、焦虑情绪,促进自主排尿。

2.1.2 盆底肌功能训练

该患者孕期反复尿潴留多次住院,孕晚期出现不能蹲、坐排尿的情况,只能在床上以平卧位解出小便。责任护士每日对患者病情进行评估,指导、督促患者及时排尿,每4 h评估排尿情况,观察排尿量、间隔时间、排尿次数、排尿时下尿路症状等。指导患者进行盆底肌肉训练,即有意识地收缩以肛提肌为主的盆底肌肉,每次收缩3 s后再放松3 s,然后再收缩-放松,每次锻炼20 min,每天3次,以增强神经系统对排尿的控制[9],促进患者自主排尿。

2.1.3 导尿管的护理

该例患者孕期反复尿潴留,为了避免多次插尿管对尿道黏膜的损伤,对该例患者实施留置导尿,但也增加了尿路感染的风险[10]。因此,加强患者留置尿管期间的护理十分重要。(1)在导尿前后用温水清洁会阴部,擦干保持会阴部干燥;护士每日采用替硝唑洗液对患者进行会阴消毒[11],以减轻患者的尿路刺激症状。(2)留置导尿管期间,医护严格执行无菌操作,落实手卫生。(3)使用专用的导尿管固定贴将导尿管妥善固定于患者右侧大腿处并贴尿管标识,集尿袋固定于床边,低于膀胱水平,保持引流通畅,避免管道扭曲、打折。(4)严密观察引流尿液的颜色、性质、量,做好详细护理记录。嘱患者增加饮水量,以达到泌尿道内冲洗的作用,预防泌尿系统感染。(5)每日更换无菌集尿袋,定时排空尿袋,预防尿液反流。(6)根据相关指南[12]的推荐意见,依据患者留置导尿管的临床指征,尽早拔除导尿管是降低导尿管相关性尿路感染的主要措施。医护每日查房,评估患者留置导尿管的必要性。尽早拔除导尿管,降低尿路感染风险。拔除导尿管后,患者可自解小便,无不适。

2.2 个性化分娩管理

腹茧症患者手术进腹困难,手术难度较大,术后腹腔粘连风险高。术前组织产科、泌尿外科、输血科、新生儿科等多学科会诊,共同制定分娩方案及产后出血急救预案。产科专家建议该患者首选试行阴道分娩。完善产前各项检查,经骨盆测量以及腹部B超评估胎儿大小,该患者宫颈Bishop评分[13]为5分,予以阴道试产。试产第1日予以水囊引产促进宫颈成熟,第2日予以米索前列醇阴道上药、间苯三酚促宫颈成熟,第3日予以缩宫素静脉滴注催产。助产士每日行胎心监护2次,每2 h监测1次患者的生命体征,15～30 min观察宫缩及胎心情况,潜伏期每2 h行阴道检查,判断胎先露下降及宫口开大情况,积极处理产程。经充分试产后,患者因“原发性宫缩乏力+潜伏期延长”改行剖宫产术。完善手术配合及术中大出血的应急预案,建立两条静脉通道,在蛛网膜下腔麻醉及硬膜外腔麻醉联合下行剖宫产术,膀胱从子宫前壁下段至子宫上端完全粘连于子宫上,无法从上向下钝性分离,子宫底部与腹膜广泛粘连,行子宫下段高位横切口剖宫产,顺利娩出胎儿。

2.3 密观病情变化,预防术后并发症

腹茧症的病理特点是患者的部分或全部肠管被不透明、厚、致密的纤维膜包裹[14],且该患者存在腹腔粘连,导致剖宫产术中进腹困难,再者患者的盆腔粘连严重影响子宫收缩,应预防产后大出血的发生。术后予以持续心电监护仪,密切监测患者的生命体征,床旁备产后出血抢救盒、抢救车,责任护士每班重点交接患者情况。遵医嘱使用缩宫素促进子宫收缩,术后6 h内,每小时经腹部按摩子宫1次,评估患者子宫底高度及子宫收缩情况,将浸血的产褥垫称重,准确估算阴道出血量[15],重视患者的主诉和需求,观察患者面色变化及切口敷料有无渗血情况。该患者未发生产后大出血。

2.4 分阶段实施心理护理

该患者在孕期因反复尿潴留多次住院,导致生活质量下降,这对患者造成巨大的心理负担。此外,患者既往曾有4次不良孕产史,且担心本次妊娠期用药及辅助检查项目会对胎儿及自身造成不良影响,因此产生紧张、焦虑的负性情绪,进而加重了妊娠期尿潴留症状。患者入院时,采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)对患者进行评估[16],焦虑评分为53分,为轻度焦虑状态。针对患者不同时期的心理特征,对其进行分阶段心理干预。(1)产前阶段。充分了解患者内心需求及动态心理变化,与患者及家属建立良好的护患沟通模式。通过全面深入的科普化教育,向患者及家属详细介绍尿潴留的病因、形成机制、疾病表现以及预防措施。将胎儿宫内监测情况及辅助检查指标及时告知患者,及时告知患者每日的诊疗计划及病情进展情况,做好围生期的健康宣教。(2)产时阶段。患者先后给予阴道水囊引产,促宫颈成熟,缩宫素静脉滴注催产等均未达成顺产目标,患者情绪较为焦虑,且担心胎儿的安全。责任护士与患者充分共情,采取倾听、陪伴的方式,减轻患者紧张的情绪,帮助患者树立积极、乐观的心态;指导患者使用拉玛泽呼吸法,借助呼吸方式放松心情,转移注意力。(3)产后阶段。观察患者产后心理变化,及时予以心理疏导,告知家属患者围生期情绪波动的原因,鼓励家属多与产妇沟通,掌握正确应对负性情绪的方式。(4)责任护士示范及指导产褥期注意事项、新生儿护理、产后康复,满足患者的护理需求,缓解产后不良情绪。给予分阶段心理辅导后,该患者情绪逐渐稳定,焦虑情绪明显缓解。

3 小结

腹茧症属于临床罕见疾病,病症隐匿,临床诊断困难。本例体外受精-胚胎移植妊娠合并腹茧症患者,随着妊娠期子宫逐渐增大,膀胱与子宫之间粘连加重,加之受炎性刺激的影响,膀胱肌层肥厚,引起孕期反复尿潴留,增加了护理难度。针对患者病情,围生期间多学科医护联合诊疗,制定精细化症状管理方案,及时予以短期留置导尿管,综合评估后及时拔除,避免了重复多次间歇导尿操作,降低了导管相关性尿路感染的风险,提高了患者的安全性和舒适性;产前严密监测产妇及胎儿宫内情况,为产妇制定个体化分娩方式,警惕术后并发症,同时分阶段做好心理护理,缓解患者负性情绪,给予健康宣教,从而有效保障了母婴安全。