唐晓燕 蒋小辉 韦 靖 黄丽娟 韦玉华 闭敏丽 岑家蓓 韦挥德

呼吸系统疾病是我国儿童的常见病、多发病,呼吸道的各个解剖位置均可发病,病变较轻者出现咳嗽、胸部疼痛等症状,重者出现呼吸困难、咯血、缺氧,甚至呼吸衰竭而致死。肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)也称呼吸康复,是儿童呼吸系统疾病管理的核心,其主要目的是改善患儿的预后及提升生活质量[1-7]。目前肺康复在成人中应用日趋成熟,而儿童肺康复还处于初始探索阶段,本文参考了国内外指南及专家共识[2-3,6-9],对儿童呼吸系统疾病肺康复方法进行综述,为临床干预与护理提供参考。

1 呼吸运动训练法

呼吸运动训练法主要包括缩唇呼吸法、腹式呼吸法、呼吸体操训练法、呼气末停顿呼吸法、强化呼吸肌训练和主动循环呼吸技术[1-3,10-11]。

1.1 缩唇呼吸法

缩唇呼吸法是呼气时缩唇以增加阻力缓慢呼气的方法,其原理是用施加气道阻力的方式来预防小气道过早闭合,以改善呼吸气体互换功能,减少肺内残留呼吸潮气量。缩唇呼吸训练中应确保嘴唇呈现鱼嘴样,模拟吹口哨样将气体缓慢呼出体外,保证肺内空气尽量完全呼出。幼儿因年纪小、对医护人员具有抵触心理,治疗过程中依从性较差,所以采用阶段性和反复循环的管理模式十分重要。陈志娟[12]对4～15岁的支气管肺炎患儿采用PDCA循环管理模式进行呼吸功能训练(主要为缩唇呼吸训练),结果显示该法可有效提升患儿治疗依从性,改善肺功能,缩短治疗时间。

1.2 腹式呼吸法

腹式呼吸法也称调息训练,是我国传统养生学中使用频率最高的呼吸功法,其是有意识地通过腹部呼吸进行深而慢且规律的呼吸锻炼,尽量延长吸气和呼气的时间,促进呼吸功能改善。对于部分病情较重需应用呼吸机治疗的患儿,其在应用一段时间的呼吸机治疗后,呼吸肌功能会出现不同程度的退化,在此期间若进行腹式呼吸训练能预防患儿呼吸肌功能减退[13]。腹式呼吸训练适用于年龄>4岁且能配合的患儿,训练过程中将沙袋置于患儿腹部辅助进行腹式呼吸,可有效保证呼吸训练的临床效果[14-15]。

1.3 呼气末停顿呼吸法

呼气末停顿呼吸法是在环境舒适、安静且全身放松状态下,缓慢吸气,吸气末趁声带及会厌处于自然开放时停顿一下,停顿整个呼吸周期1/4时间,然后再缓慢而平顺呼气。调整最佳吸、停、呼比例(约1∶1∶2)。Morris[16]通过此呼吸法改善患儿的呼吸形态,于吸气末停顿时让肺泡内的气体重新分布,从而改善循环气血比,提高肺部气体互换功能,进一步复张部分已经萎缩的肺泡,以达到从浅促呼吸到深慢呼吸模式的转变,最终达到提高患儿肺活量,改善肺功能的效果。

1.4 强化呼吸肌训练法

强化呼吸肌训练法是通过辅助训练器强化训练以改善通气功能,达到增加呼吸肌强度与耐受度的目的。呼吸训练器大致分为腹式型、阈值负荷型、阻力型、多功能型及新式呼吸训练器[4,17]。主要工作原理是通过对呼吸肌进行抗阻训练,即增加呼吸过程中的阻力以及气道压力,增强呼吸肌的耐力与强度,有效缓解呼吸肌疲劳,提高气体交换效能,改善呼吸困难[18]。Zeren等[19]采用吸气肌训练对囊性纤维化患儿进行干预,发现患儿的姿势稳定性、肺功能得到有效改善。

1.5 呼吸体操训练法

呼吸体操训练法是包含身体及换气运动的组合运动,适宜于学龄前与学龄期患儿,在做呼吸体操时,要注意用鼻吸气,经口呼气,尽量不要屏气;吸气时腹部隆起,呼气时腹部内收,并要注意吸气与呼气的比例为1:3,吸气短(一拍),呼气长(三拍),以利于把肺中的残气排净,循序渐进,每天进行1～2次。如在疾病发作期间,可酌情减少练习或只进行腹式呼吸;在发热时应暂停练习。其目的是放松全身,改善和维持胸廓有效运动、耐受力及精神状态。训练最好选在安静清洁的室内进行,有痰时务必先排痰吸痰,保持呼吸道通畅[20-23]。

1.6 主动循环呼吸技术

主动循环呼吸技术的核心是有效清除呼吸道分泌物,解除气道阻塞,从而改善肺功能及氧合功能。主动循环呼吸技术由呼吸控制、胸廓扩张练习、强制呼气技术3个步骤联合组成[24-25]。呼吸控制是通过调节呼吸运动神经元和肌肉的反馈控制系统,调节通气和气体互换的效应器激活水平,改善患儿的呼吸形态,有助于调节患儿情绪[26];胸廓扩张练习通过延长吸气最大肺容量位的时长,预防肺泡塌陷,强化吸气和呼气训练,以达到改善患儿的低氧血症;强制呼气技术通过强化患儿低肺容积位下有效呼气,并使用咳嗽、振动等方式把远端的小气道分泌物排到近端主气道,从而将呼吸道分泌物排出。对2～3岁的患儿,可鼓励其参与“吹气”游戏,例如吹风车游戏;对3～4岁的患儿可令其对着镜子呵气;对8岁左右的患儿可独立采用主动呼吸循环技术[27-28]。

2 胸部物理治疗

胸部物理治疗是通过胸肺综合评估制定个性化的物理治疗方案,可有效促使肺泡及细末支气管里的分泌物进入主支气管,以便更好地清除分泌物,并预防肺部进一步感染,从而改善通气及氧合,促进肺复张。

2.1 体位引流

体位引流指依靠重力作用促使各肺叶或肺段气道分泌物的排出,适用于各种支气管-肺疾病伴有大量痰液者。体位引流的原则是将病变部位置于高位,使引流支气管的开口方向向下。根据儿童生理结构并结合病变部位采取侧卧位、俯卧位等利于分泌物排出的体位,以改善肺通气及氧合,减少高黏度痰液在肺底部和背部的停留时间,使肺段分泌物向主支气管引流,从而提升呼吸单元的数量并提高其效率,利于痰液的排出[29]。近年来有关改良体位的研究结果并不统一,有研究表明此方法在改善肺功能及促进分泌物引流方面并无统计学意义[30];也有研究[31]显示俯卧位通气可促进肺底部及背部痰液的引流,有利于肺功能恢复。

2.2 胸背振荡

采用紧贴式充气背心压迫患儿胸壁,仪器间歇提供5～20 Hz的正压气流[4],引起呼吸道内气流的“振荡”,使气道内气流速度瞬间变化,增强气道廓清能力,有效清除气道分泌物。相比传统护士用手叩背法,使用仪器振荡排痰可增加振荡频次,且减轻了护士劳动强度。通过振动排痰机在患儿胸背部产生节律性的能量改变,并将能量传递到肺部,从而使患儿产生咳嗽反射,同时也能使患儿气管中痰液松动,便于患儿将痰液排出[32]。邵珠芹[33]采用氧气驱动雾化联合振动排痰机对婴幼儿重症肺炎患儿进行干预,结果发现氧气驱动雾化联合振动排痰机较单纯采用氧气驱动雾化改善患儿呼吸功能和临床症状的效果更佳,更有利于患儿病情转归和预后。

2.3 呼气正压

呼气正压治疗是通过呼气抵抗呼气阻力,减少肺部过度充气或空气潴留的一种呼吸疗法[34]。在侧支通气已发育成熟的年龄较大的患儿中,当存在小气道阻塞时,呼气正压治疗可促进气流通过侧支通道使更多的空气积聚在分泌物后面,再通过痰塞的压力梯度迫使分泌物流向更大的气道[35]。该类装置主要由面罩(或口嘴)、一个连接呼气阻力器的单向阀和压力计组成,装置可产生一定的压力以维持气道开放,或增加远端胸腔内压以加强侧支通气来促进分泌物排出。大多数呼气正压治疗研究都在囊性纤维化患儿中进行[36]。该疗法也可用于婴儿,使用的方式是在婴儿的鼻和嘴上方戴上一个适当大小的面罩[37]。

3 心理护理及营养支持

喘憋、胸闷、呼吸困难等急性症状是儿童呼吸系统疾病的常见症状,易使患儿产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪。因此,心理疏导是儿童肺康复治疗的重要手段之一,其可缓解儿童的心理压力,缓解呼吸困难,改善通气功能,促使儿童更好地配合呼吸康复训练[8,38]。营养不良、免疫低下和严重感染是儿童肺部疾病患者重要的致病因素。研究[39]显示,60.9%的呼吸系统疾病住院患儿存在营养不良,从而导致临床不良结局(如增加感染的发生率、延长住院时间、增加病死率等)发生风险也随之增加。营养支持能有效减轻患儿的症状、缓解患儿的痛苦、改善患儿的呼吸功能,提高患儿的生存质量[40-41]。我们常说营养支持是疾病治疗的最后一公里,可见适当的营养支持在肺康复治疗过程中可以改善患儿营养状况和临床结局,改善了疾病预后。

4 小结

肺康复对呼吸系统疾病患儿的预后尤为重要,医护人员及监护人应给予重视。肺康复的具体实施需要团队的密切协作,通过住院时的训练指导以及出院后的监督与追踪,从而使患儿的肺部得到快速有效的康复。国内外关于儿童肺康复的研究还处于初始阶段,现有研究主要是关注呼吸运动训练和胸部物理治疗的效果,而关于有氧运动、耐力训练以及抗阻运动在儿童肺康复中的研究较少,以及运动训练联合心理和营养支持治疗也有待研究。