张美英 范孝陈 杨亚楠

重症渗出性多形红斑(erythema multiforma exudativum,EME)是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症,以皮肤、黏膜多样化病变为特征[1]。临床特征为皮肤及黏膜受损,眼部、口唇、生殖器和肛周皮肤最易受累,表现为多种形态皮疹,以疱疹为主,其发病率较低,但起病急,病情进展迅速[2],重症渗出性多形红斑可导致中毒性休克及内脏损害[3],病死率可达15%～25%[4]。2020年11月-2022年10月笔者所在科室收治了9例重症渗出性多形红斑患儿,现将护理经验总结如下。

1 病例资料

本组患儿,男性7例,女性2例,年龄11个月～10 岁。其中,8例患儿入院时躯干皮肤疱疹、丘疹,部分水疱融合破溃;7例患儿口唇破溃、伴水疱或皴裂,口腔黏膜充血、肿胀、疱疹破溃,口腔内有白色或黄色膜状浓稠分泌物;5例患儿眼睛肿胀,球结膜充血,满布脓性分泌物;4例男性患儿尿道口周围有疱疹,部分糜烂。入院后均给予保护性隔离、清创,给予持续心电监护,甲强龙冲击治疗、抗感染、输注血浆、营养支持等对症支持处理,其中2例患儿给予血液灌流治疗,8例患儿在PICU治疗好转后转入普通病房,PICU治疗周期为7～18 d,1例患儿因合并多器官功能衰竭,家属放弃治疗。

2 护理措施

2.1 消毒隔离及抗感染

本组8例患儿入院时全身皮肤均有大片剥脱、糜烂及渗出液,尤其是头面部,导致大量蛋白、组织液丢失,机体抵抗力下降。将患儿置于单间病房给予保护性隔离,专人看护。病室采用医用空气消毒机消毒,2次/d,每次消毒2 h;病室地面采用500 mg/L的含氯消毒剂拖地,2次/d,维持室温24～26℃,湿度50%～60%。床边的治疗仪器设备,包括注射泵、监护仪、床栏、床头塔台等,均使用含季铵盐2 200～2 800 mg/L的消毒湿巾擦拭,2次/d。床上用物、衣服均采用高压灭菌,床上放置支被架,患儿全身暴露于支架被里,接触患儿前严格洗手。本组8例患儿在入院时均有C反应蛋白(CRP)升高, CRP值为4.87～255.40 mg/L,其中3例患儿入院诊断合并脓毒症,入科后立即给予心电监护,采集血标本进行培养,遵医嘱应用万古霉素;留置有创动脉监测血压,作为补液和扩容的参考;每日监测电解质和CRP的变化。经保护性隔离、抗感染、对症支持治疗,2周后8例患儿炎性指标均降至正常。

2.2 皮肤护理

重症渗出性多形红斑患儿全身皮肤大片水疱、糜烂、结痂、渗液,接触患儿稍微用力即有可能对患儿皮肤造成二次损伤,因此,做好皮肤护理至关重要[5-6]。该组患儿采取以下皮肤护理措施。患儿床单元上铺两层无菌棉质中单,移动患儿和协助患儿翻身时,二人协作抬起中单,借助中单移动改变躯干受压部位,避免用手直接接触患儿皮肤;患儿床上放支架被,患儿全身暴露于支被架内,减少衣服及棉被对皮肤的直接摩擦,也避免了皮肤受压。较小的水疱让其自行吸收,直径>1 cm的水疱用无菌注射器在水疱最低位穿刺抽出液体[7],再用无菌纱布轻轻按压疱壁排尽液体,水疱开口尽可能大一些,以防水疱重新封闭鼓胀[8]。嘱患儿不要抓挠皮肤破溃处,对于不配合的患儿给予双手保护性约束,防止患儿抓挠对皮肤造成二次损伤[9]。护理人员每班查看患儿全身水疱的情况,班班交接。对于皮肤破损、糜烂和痂皮处,每日采用0.9%的氯化钠溶液清洗后,用无菌镊子或剪刀去除卷边起皱的腐皮,然后用无菌纱布蘸黄柏液敷在破损的皮肤上,以不滴水为宜,每次敷10～15 min,3次/d。经过5～7 d药液湿敷,患儿躯干皮肤渗出好转,破损创面逐步收敛。本组1例患儿合并脑瘫,因躯体异常扭曲,大腿内侧及膝关节处皮肤反复破损、出血。责任护士在患儿两腿间放支撑软枕,撑开两腿,使创面充分暴露,每日用碘伏消毒创面待干,然后外喷医用生物膜,同时保持创面暴露、透气,1周后皮肤破损处愈合。

2.3 口腔护理

重症渗出性多形红斑患儿口腔黏膜破损水肿,导致患儿口腔持续流涎甚至有血性液体流出。本组7例患儿入院时出现该症状,随病程进展,口唇反复破溃、出血、结痂。因此,做好细致的口腔护理极为重要。(1)镇痛除痂。将2%利多卡因溶液浸湿的纱布覆盖在患儿的口唇部位,湿敷10～20 min,在镇痛的同时,起到软化痂皮的作用,待痂皮软化后,用棉签擦拭掉脱落的痂皮,再用蘸有0.9%氯化钠溶液的棉签清洁口腔内分泌物。口唇外涂生长因子凝胶,给予保湿,每2 h涂抹1次。患儿口唇肿胀,口腔黏膜破损,不愿意做吞咽运动,加重口腔内分泌物聚集、伪膜形成,采用蘸有2%利多卡因的棉签在舌面、颊部用力擦拭,以松动聚集的分泌物和伪膜,然后采用低负压[50～100 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)]吸出分泌物,再用棉签蘸取康复新液涂擦口腔。对于口腔不能闭合的患儿,用0.9%氯化钠溶液浸湿的纱布持续覆盖口唇,保持纱布湿润状态,每4～6 h更换1次纱布。脱痂时勿强行剥离,以免造成皮肤二次损伤[10];对于小面积的口腔黏膜破溃,在口腔黏膜上喷复方维生素B12溶液,在表面再敷蒙脱石散粉[11]。定期对口腔分泌物做细菌培养,合并真菌感染者可使用碳酸氢钠溶液涂抹口腔[12]。本组有5例患儿有严重口唇水肿及口腔黏膜破损,经过2周的护理,口唇结痂逐步清除、出血减少,3周后破损修复。

2.4 眼部护理

重症渗出性多形红斑导致的眼部损伤率较高[13],主要表现为角膜炎和角膜溃疡等,眼部产生大量分泌物,角膜上形成伪膜,导致患儿双眼被分泌物遮盖,睁眼困难。本组6例患儿眼部出现脓性分泌物,睁眼困难,2例患儿角膜上形成伪膜。针对患儿眼部情况,给予以下干预措施。2人协同处理,1名护理人员固定患儿头部,1名护理人员用蘸有0.9%氯化钠溶液的棉球缓慢擦拭,清理眼部脓性分泌物,以及眼睑内侧分泌物,最后用0.9%氯化钠溶液清洗眼部,撑开患儿上下眼睑,涂氧氟沙星眼凝胶,之后每2 h清理眼部分泌物,每4 h涂氧氟沙星眼凝胶1次,避免眼部干燥结痂。指导患儿多眨眼,防止上下眼睑粘连加重[14]。本组2例患儿入院时眼睛布满干性黄色分泌物,双眼明显肿胀,无法睁眼,给予0.9%氯化钠溶液湿敷眼部10 min,待干性分泌物浸湿软化后,再用湿棉签擦除分泌物,患儿眼部仍不能睁开,责任护士戴无菌手套协助分开患儿的上下眼睑,可见大量浑浊的液体自眼角涌出,角膜上有伪膜形成,用蘸有0.9%氯化钠溶液棉签缓慢擦除伪膜,请眼科会诊,遵医嘱给予妥布霉素滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶交替涂抹,每4 h涂抹1次,同时间断地、被动撑开患儿双眼,每次1 min。1周后,患儿眼部分泌物明显减少,3周后患儿能自主睁眼。

2.5 尿道口疱疹的护理

本组有4例男性患儿尿道口周围有疱疹,部分糜烂,采用浸有碘伏的纱布湿敷阴茎及尿道口,3次/d,3 min/次,再用0.9%氯化钠溶液冲洗,取无菌棉签或镊子轻轻剔除尿道口周围坏死组织,外喷医用生物膜,最后用伤口接触层敷料环形包裹阴茎,覆盖无菌纱布。对其中2例尿道口合并会阴部大片糜烂的患儿给予留置导尿,留置导尿期间每6 h进行1次尿道口护理。1周后患儿尿道口疱疹愈合。

2.6 营养支持

本组患儿皮肤黏膜损伤严重,创面有大量的渗液,导致水分和蛋白质丢失,加之患儿口腔黏膜破溃,咀嚼和吞咽困难,患儿存在营养失调的风险。对于肠道功能低下的患儿遵医嘱入院后即给予静脉营养,当胃肠功能恢复即胃管引流出透明胃液时,开始对患儿实施鼻饲肠内营养[15],本组患儿均留置胃管,给予高能量配方奶或流质饮食。肠内营养期间注意观察患儿腹部体征以及排便情况。本组2例患儿肠内营养过程中,胃潴留明显,并且有咖啡色的胃内容物反流,暂停肠内营养。做好留置胃管的护理,对于面颊部破损严重的患儿,管道固定是一大难题。因固定胶布无处粘贴,护理人员采用改良结绳法固定胃管,为了防止细绳对患儿面部造成擦伤或加重皮肤损伤,取吸水敷料1片,一分为二,长径的两端各打1个小孔,让棉绳穿过吸水敷料两端的小孔,固定在患儿的面部,吸水敷料可吸收面部渗液,同时避免棉绳对破损皮肤的二次损伤。本组患儿留置胃管期间,管道通畅,固定牢固,未发生胃管滑脱。患儿经过静脉营养及肠内营养支持,均未发生营养失调。

2.7 镇静镇痛

该类患儿颜面部皮肤损伤严重,需要频繁进行皮肤护理,加上患儿疼痛阈值低,疼痛明显,做好患儿镇痛十分重要。采用FLACC评分[16]对患儿进行疼痛评分,评分>4分者,给予镇痛护理干预。破损皮肤局部给予利多卡因湿敷,缓解局部疼痛,对于3例进行机械通气的患儿遵医嘱给予舒芬太尼联合咪达唑仑持续静脉泵入,每4 h进行1次疼痛评分,根据患儿意识状态、FLACC评分,调整镇静镇痛药物剂量,同时严密观察患儿生命体征的变化。

3 小结

重症渗出性多形红斑患儿最为突出的临床表现为皮肤破溃,其预后和护理精细度密切相关。护理人员应了解该疾病的临床特征,密切观察患儿病情,根据患儿皮肤损伤的不同阶段给予针对性护理措施,住院期间严格执行保护性隔离,防止破损的皮肤继发感染,同时保证营养供给,从而促进患儿的康复。